辯證行為治療簡介

陳玨

1 前言

辯證行為療法（dialectical behavior therapy，DBT）是一項(xiàng)綜合性的治療，在20世紀(jì)70年代由美國心理學(xué)家Marsha M Linehan教授創(chuàng)立（劉將,舒姝, 2010）。DBT的許多基本思想來自于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為理論，它強(qiáng)調(diào)必須在患者與治療師之間建立一種開放而明確的合作關(guān)系，同時在治療中應(yīng)用了大量自我監(jiān)測的技巧（陳玨, 2013）。

2 DBT的概念

DBT中的D代表著辯證（dialectical），是指一種哲學(xué)性的思維方式，包括各種可能性的兩面性分析以及用發(fā)展的眼光看待事物的對立面。它來源于對各種人群特別是邊緣性人格障礙患者的情感和體驗(yàn)變化的臨床觀察及其他非線性特征的臨床觀察。我們通常會想象，辯證是一個很大的天平秤，來回地傾斜，在DBT中的辯證法，就是去嘗試平衡“接受”與“改變”。這樣的思維方式廣泛存在于DBT治療相互作用的整體格調(diào)當(dāng)中。有時可以比喻為治療師和來訪者在一個快速變化的音樂節(jié)律中舞蹈時的相互影響，什么才是“正確的”舞步，只有把舞蹈作為一個整體才能夠加以評判，重要的是需要不停地移動。

B代表著行為（behavior），行為是指任何可以被強(qiáng)化，或者獎勵的行為。強(qiáng)化物是任何能夠增加一個行為、再次可能出現(xiàn)的東西。比如，如果一個人努力學(xué)習(xí)，并且在考試中拿到了A+的成績，那么這個A+的成績就是一個強(qiáng)化物，這會增加其繼續(xù)努力學(xué)習(xí)的可能性。和強(qiáng)化物有關(guān)的行為法則影響著人們的行為，DBT承認(rèn)它的有效性。在DBT治療中，治療師與患者一起建立目標(biāo)行為，并試圖利用行為改變的力量，使來訪者努力增加或減少行為，讓其更接近目標(biāo)，使其生活更有意義（Choate-Summers, 2009）。

T代表著療法（therapy），DBT不同于其他心理療法，DBT治療師有很多專門的訓(xùn)練，在他們的工作中遵循許多DBT的假設(shè)和指導(dǎo)原則。DBT的第一個目標(biāo)是確保來訪者活下來，第二個目標(biāo)是確保來訪者一直堅(jiān)持治療，去實(shí)現(xiàn)他們的長期目標(biāo)，去創(chuàng)造一個有意義的生活。有時，這些目標(biāo)似乎看起來遙不可及，DBT治療師要做的工作就是，去理解來訪者的改變是多么的困難，同時推動其繼續(xù)前進(jìn)。在DBT治療過程中，治療師和來訪者是平等關(guān)系，他們就像在同一艘小船上，兩者都要劃船才能到達(dá)目的地。治療師不應(yīng)該在來訪者非常努力的時候，躲在旁邊沉默。而來訪者也不應(yīng)該當(dāng)治療師在前面劃槳的時候，卻在船的后面鉆了個小洞。這是一件需要兩者共同努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的工作（袁弘,王蕾, 2007）。

3 DBT的原理

辯證思維強(qiáng)調(diào)治療的整體性和相互關(guān)聯(lián)，以及對立面之間和諧的可能性。禪宗思想和技術(shù)為DBT增加了一些新的元素，其核心概念與正念相同。培養(yǎng)正念和活在當(dāng)下的能力能夠提升患者對于自我管理中的感受合理化的能力。

DBT以“生物社會理論”為其理論基礎(chǔ)，該理論認(rèn)為邊緣性人格障礙的產(chǎn)生源于一種生物學(xué)傾向的情緒化，是由于不認(rèn)可的環(huán)境影響所致。不認(rèn)可的家庭環(huán)境主要包括：第一，個人的體驗(yàn)（行為、認(rèn)知和情緒）遭到不穩(wěn)定、古怪的、不恰當(dāng)?shù)幕蛘咂珗?zhí)的回應(yīng)；第二，個體的痛苦情感體驗(yàn)不被重視；第三，個體對其自己行為的解釋同樣不被重視。

辨證行為治療的原理是在“接受”與“改變”之間找到平衡，平衡接受與改變的關(guān)鍵是治療師既要有能力在治療過程中表現(xiàn)出對病患的理解和認(rèn)可，又能控制病患的癥狀（Linehan, 1993）?！敖邮堋钡闹饕M成部分就是認(rèn)可。認(rèn)可策略的基本點(diǎn)就是讓患者明白，在特定情況下，人們出現(xiàn)的一些行為反應(yīng)是自然的，可以被理解的。治療師的任務(wù)是尋找出行為反應(yīng)的某種合理性，幫助患者承認(rèn)或接受當(dāng)時的行為反應(yīng)。最后，治療師應(yīng)用問題行為解決策略再幫助患者糾正或解決這些行為。

認(rèn)可策略可以隨時應(yīng)用在DBT之中。認(rèn)可策略的基本任務(wù)包括：第一，幫助患者觀察和準(zhǔn)確地描述自己的情緒、思想和行為；第二，治療師與患者交談，要有共情能力，與患者的情緒保持一致，理解患者的信念和期望，能清楚地觀察到患者的行為活動；第三，也是最重要的一點(diǎn)，是治療師讓患者明白其情緒、信念、期望以及外顯行為都是可以理解的，在當(dāng)時或現(xiàn)在的情緒下都是合情合理的（Lynch, Chapman, Rosenthal,Kuo, & Linehan, 2006）。

4 DBT的目標(biāo)與適用人群

DBT的治療目標(biāo)包括：通過增強(qiáng)有技巧的行為來強(qiáng)化來訪者的能力，提高并維持來訪者想改變的動機(jī)，確保治療過程中發(fā)生的改變被應(yīng)用到日常生活中，強(qiáng)化治療師的動機(jī)以提供有效的治療，幫助來訪者重建或改變生活環(huán)境，以此支持并保持進(jìn)步，繼續(xù)朝目標(biāo)前進(jìn)。

DBT已經(jīng)被廣泛研究并且證實(shí)，它適用于許多不同的人群，包括存在反復(fù)自殺行為、自傷、限制飲食、暴食和清除行為、沉溺藥物或酒精、進(jìn)行危險性的性行為、攻擊他人等行為的人群，他們大多數(shù)的共同點(diǎn)是難于調(diào)節(jié)情緒（Linehan, 1993）。迄今，DBT除了在邊緣型人格障礙，還在物質(zhì)依賴、進(jìn)食障礙、重性抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等患者中有循證療效（Linehan, 2015）。

5 DBT的治療模式

5.1 個體治療

每位接受DBT的患者一定要接受個體治療。在所有基本治療方式中，個體治療是核心。治療師負(fù)責(zé)幫助患者抑制適應(yīng)不良的邊緣性行為或思維方式，并使患者以適應(yīng)良好的、技巧性的反應(yīng)來替代。

一般來說，治療師與患者每周見面一次，每次大約1小時，不過在治療初期或患者出現(xiàn)危機(jī)時可增加到每周2次?；颊咴谥委煹那耙恢芴顚懸粡埲沼浛ㄆ?，而這張卡片可以當(dāng)作討論之初的著手點(diǎn)。對于話題的關(guān)注應(yīng)當(dāng)依照一定的次序進(jìn)行，建議先從威脅生命的行為入手，然后再關(guān)注干擾治療的行為。只有上述兩個問題得以解決，治療才可以轉(zhuǎn)向損害生活的行為以及其他問題。實(shí)際上，每次訪談的形式因?yàn)橹委煄煹牟煌Р钊f別。但是，治療的總體目的在于明確患者的體驗(yàn)并且鼓勵他們更好地處理自己的感受、行為以及與他人的關(guān)系。詳細(xì)的鏈分析可以用以探索比較棘手的感受或行為的前因后果。

5.2 技能訓(xùn)練

技能訓(xùn)練包括個人技能訓(xùn)練和團(tuán)體技能訓(xùn)練。一般建議先對患者進(jìn)行個人技能訓(xùn)練，待患者獲得一定的基本技能以后，再進(jìn)行團(tuán)體技能訓(xùn)練，使患者學(xué)到更多的社會技能。在治療的開始階段，所有患者必須參加結(jié)構(gòu)嚴(yán)密的技能訓(xùn)練。治療師需要隨時關(guān)注和預(yù)防患者的危機(jī)突發(fā)，否則往往會妨礙技能訓(xùn)練的正常進(jìn)行。

技能訓(xùn)練采用一種心理教育和指導(dǎo)的形式。培訓(xùn)人員在每周一次的團(tuán)體治療中對患者進(jìn)行技能訓(xùn)練，一般每次持續(xù)大約1.5～2小時，也有些培訓(xùn)師把2小時分成2個訓(xùn)練單元，每個單元1小時。團(tuán)體訓(xùn)練參加人數(shù)一般為2～8人，通常安排兩名培訓(xùn)人員。訓(xùn)練的地方可以像一間教室，要足夠?qū)挸?，光線充足，條件允許的話，還可以布置得漂亮一點(diǎn)。對每位參加者的要求（包括穿著方面）是起碼不能對他人造成生命威脅或情緒威脅，不能干擾課程順利進(jìn)行。只有當(dāng)時的話題或明顯的情緒影響到了團(tuán)體治療的進(jìn)行時，培訓(xùn)人員才對其進(jìn)行相應(yīng)的處理。有時，技能培訓(xùn)人員可以是團(tuán)體中一名或多名患者的治療師，團(tuán)體對于這種雙重關(guān)系一般不予處理。

DBT的技能訓(xùn)練內(nèi)容包括正念技能、情緒調(diào)節(jié)技能、人際效能技能以及痛苦忍受技能。每個技能又進(jìn)一步細(xì)分為一系列的單元，平時可以按順序教學(xué)，也可以個別地抽取不同部分進(jìn)行教學(xué)與復(fù)習(xí)，或是根據(jù)技能的難易對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行靈活地整合和分解。

其中，正念技能是DBT的核心，一般來說，每次團(tuán)體治療開始和結(jié)束時患者都要進(jìn)行正念練習(xí)，它運(yùn)用觀察環(huán)境，不帶評價地描述所觀察的事物以及全然接受等方法，幫助患者集中注意力于當(dāng)下，減少對自我和他人的評判，增加對自身體驗(yàn)的認(rèn)識和接受度（熊韋銳, 于璐, 2011）。情緒調(diào)節(jié)技能運(yùn)用識別情緒、克服阻礙健康情緒的障礙、增強(qiáng)正性情緒、冥想等方法，幫助患者減少情感脆弱性，提高改善情緒的能力。人際效能技能運(yùn)用傾聽、表達(dá)、協(xié)商談判等溝通技能，幫助患者在不破壞人際關(guān)系和不傷及自尊的前提下獲得個人目標(biāo)最大化，同時適當(dāng)提高自信。痛苦忍受技能運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力、自我安慰、放松、制定新的應(yīng)對策略等方法，幫助患者冷靜面對困難處境，采取智慧的行動，減少負(fù)性的情緒反應(yīng)（Mckay, Wood, &Brantley, 2007）。

5.3 電話咨詢

接受全程DBT治療的患者在每次治療間期都可以與其個體治療師進(jìn)行電話溝通。這類溝通可以是有計(jì)劃的，但是往往在面臨危機(jī)時使用。電話溝通用來指導(dǎo)患者運(yùn)用技能解決問題、平復(fù)自己波動的情緒。每次時間不宜太長，通常在5～10分鐘左右，電話咨詢不能作為額外的治療課程。但如果患者過分利用電話咨詢，如每天多次電話聯(lián)絡(luò)治療師，就屬于干擾治療行為，應(yīng)加以修正。治療師和患者應(yīng)就電話溝通的時間達(dá)成一致。治療師可以做的就是明確指出處理問題的方法，其目的常常在于針對自傷提出其它選擇。作為一個限制性因素，在一次通話后24小時內(nèi)患者不允許再打電話給治療師。

5.4 治療師集體咨詢會議

這種治療方式?jīng)]有患者參與，只是治療師和技能培訓(xùn)師的參與。會議每周一次，每周大約需要1到2個小時,主要內(nèi)容包括：檢查患者的計(jì)劃是否順利進(jìn)行；針對病案，大家共同討論、發(fā)表意見、互相指導(dǎo)；互相幫助解決治療師在治療過程中出現(xiàn)的任何煩惱和不利情緒。對每位治療師來講，治療精神異?；颊叩拇_是一種壓力非常大的工作。許多治療師在很短時間里就會感到疲憊不堪，甚至?xí)霈F(xiàn)一些問題行為，例如，對患者講話不客氣，對患者不認(rèn)可等等。雖然治療師也不是故意要這樣做，但是對于那些敏感的患者或者有自殺傾向的患者來講，這些問題行為的確可能導(dǎo)致他們癥狀加重。因此，通過每周一次的集體咨詢會議，治療師的壓力和情緒可以通過其他治療師的幫忙來得以化解，同時也可得到大家的認(rèn)可。有人認(rèn)為這種集體咨詢會議就等于解決治療師所遇到的問題。通過大家互相支持、互相鼓勵、互相解決問題，治療患者的計(jì)劃才能保證順利進(jìn)行（Sarah, Madeleine, Hope, &David, 2012）。

6 DBT培訓(xùn)、臨床治療、研究現(xiàn)狀及展望

目前，國內(nèi)DBT的培訓(xùn)、臨床治療尚處在起步階段。上海市精神衛(wèi)生中心于2017年10月邀請了美國加州大學(xué)圣地亞哥分校（UCSD）進(jìn)食障礙中心心理治療培訓(xùn)部主任Leslie Anderson博士和治療師Julie Trim博士為我國精神衛(wèi)生與心理咨詢界的130余名醫(yī)生、護(hù)士、咨詢師、治療師們開展了為期五天的DBT培訓(xùn)，其中包括上海高校心理咨詢師30余名。培訓(xùn)后，學(xué)員們在各地紛紛開始對適應(yīng)癥患者實(shí)踐DBT治療。例如，上海市精神衛(wèi)生中心心身病房對情緒不穩(wěn)定患者開展每周2次的DBT團(tuán)體技能訓(xùn)練，并穩(wěn)定地開展治療師集體咨詢會議；上海市精神衛(wèi)生中心和北京大學(xué)第六醫(yī)院進(jìn)食障礙診治中心都對門診貪食癥患者開展DBT團(tuán)體技能訓(xùn)練。目前DBT團(tuán)體技能訓(xùn)練得到了工作人員和患者的普遍認(rèn)可，患者們普遍反映對DBT技能印象深刻，感覺技能實(shí)用有效，相信DBT這項(xiàng)綜合性治療未來可以在精神科臨床和心理治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，DBT技能訓(xùn)練也可以像國外一樣廣泛地應(yīng)用于希望提升情緒管理、改善人際關(guān)系的非臨床人群當(dāng)中。

國內(nèi)目前尚缺乏有經(jīng)驗(yàn)有資質(zhì)的DBT治療師、DBT督導(dǎo)師，DBT的研究也僅處在萌芽階段。因此，未來仍需繼續(xù)開展DBT的連續(xù)性培訓(xùn)，并定期開展DBT治療人員的督導(dǎo)，并在DBT治療師有一定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開展DBT本土化研究，獲得DBT在中國人群治療的有效證據(jù)。

上海市精神衛(wèi)生中心將發(fā)揮其培訓(xùn)、臨床和科研優(yōu)勢，繼續(xù)為中國同道搭建DBT相關(guān)工作平臺，為全國培養(yǎng)更多合格的、有能力的DBT治療師。