窺陰癥的動(dòng)力性心理治療個(gè)案報(bào)告

李煦，唐妘

1 背景

根據(jù)ICD-10，窺陰癥被定義為“一種反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在的窺視他人性活動(dòng)或親昵行為，如脫衣的傾向，通常引起性興奮和手淫，這些活動(dòng)是在被窺視者察覺(jué)不到時(shí)進(jìn)行的”。由于窺陰被認(rèn)為是“變態(tài)”、“流氓”的表現(xiàn)，窺陰癥患者很可能有強(qiáng)烈的病恥感，且不愿對(duì)人訴說(shuō)，因此窺陰癥患者可能很少出現(xiàn)在心理治療室。精神分析理論對(duì)于窺陰癥的形成有過(guò)探討。動(dòng)力性心理治療基于精神分析的理論，通過(guò)言語(yǔ)交談，探索患者的內(nèi)心情感，也探索患者內(nèi)心世界和人際交流中的行為，將患者過(guò)去的體驗(yàn)與現(xiàn)在的癥狀聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行理解，從而改變患者現(xiàn)在的行為模式，以此達(dá)到治療目的。它運(yùn)用的理論基礎(chǔ)包括：潛意識(shí)理論，沖突與客體關(guān)系心理學(xué)，移情與反移情及其在治療中的運(yùn)用，心理防御機(jī)制理論及其運(yùn)用（阻抗），退行，治療聯(lián)盟等。隨著培訓(xùn)的日趨完善和對(duì)動(dòng)力性心理治療的推廣，越來(lái)越多的人開(kāi)始從事動(dòng)力性心理治療工作。但關(guān)于窺陰癥的動(dòng)力性心理治療案例報(bào)告很少。因此，本文嘗試通過(guò)介紹對(duì)于某窺陰癥患者的動(dòng)力性心理治療過(guò)程，結(jié)合治療實(shí)踐中的反思，分析窺陰癥的心理動(dòng)力特征，權(quán)作拋磚引玉，為今后開(kāi)展窺陰癥的動(dòng)力性心理治療提供參考。

2 案例呈現(xiàn)

2.1 轉(zhuǎn)介與主訴

本文呈現(xiàn)的是一名35歲男性患者，已婚，與妻子、兒子住在一起?；颊哂删窨漆t(yī)生診斷為窺陰癥，希望做心理治療，因此轉(zhuǎn)介至心理治療門(mén)診。在治療前評(píng)估時(shí)，治療師請(qǐng)患者描述他遇到的困難?；颊叻Q(chēng)自己已經(jīng)能夠控制窺陰行為，但窺陰的想法總是在腦子里揮之不去，因此希望了解自己為什么會(huì)有窺陰行為，以及如何消除頭腦中關(guān)于窺陰的想法。

2.2 疾病史

患者青春期曾有過(guò)窺陰經(jīng)歷，但畢業(yè)后行為已停止。九年前，患者出差看到老式公共廁所，聯(lián)想到過(guò)往經(jīng)歷，再次發(fā)生窺陰行為，被人發(fā)現(xiàn)并報(bào)警拘留?；颊叩哪赣H和妻子知道后對(duì)其非常失望。從此之后，患者的窺陰想法和行為不斷，并且會(huì)用相機(jī)拍照。接觸網(wǎng)絡(luò)后，患者開(kāi)始在某非法網(wǎng)站論壇上傳、交換照片，直到網(wǎng)站被取締才停止。至尋求治療前一個(gè)月，患者在外地出差，在廁所偷窺時(shí)被人發(fā)現(xiàn)并報(bào)警拘留。據(jù)患者稱(chēng)，這次他故意想被人發(fā)現(xiàn)。此時(shí)患者的領(lǐng)導(dǎo)也知道了情況?；颊哒J(rèn)識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，因此不再付諸行動(dòng)，但腦海中窺陰的想法不斷，故前來(lái)醫(yī)院就診。

身體健康方面，患者十幾年前動(dòng)過(guò)大手術(shù)，目前還患有其他軀體疾病，需要定期復(fù)診。因身體原因，患者目前無(wú)法劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.3 個(gè)人史

患者有一個(gè)妹妹，比患者小三歲?；颊咚臍q時(shí)父母離異，隨后與父親一起生活。童年記憶里，患者對(duì)母親的印象不深刻，因?yàn)楦改鸽x異后就沒(méi)怎么見(jiàn)過(guò)母親，因此也沒(méi)有很深的情感連接。對(duì)于父親，患者認(rèn)為父親比自己性格更內(nèi)向，父親即使關(guān)心自己，也不會(huì)通過(guò)語(yǔ)言來(lái)表達(dá)，但他認(rèn)為自己可以察覺(jué)到父親的關(guān)心。由于父母在離婚前經(jīng)常吵架，所以患者非常痛恨爭(zhēng)吵，也不喜歡嘈雜的環(huán)境。

小學(xué)時(shí)患者在班里比較邊緣，他認(rèn)為自己在班里是容易被忽視的。他沒(méi)有擔(dān)任任何班干部，但看到班干部處理事情的方式，總是會(huì)想“如果是我一定比他們做得好”?；颊咴诔踔袝r(shí)偶然通過(guò)溝式廁所的水面倒影看到了女性外陰，被人發(fā)現(xiàn)送回家后，父親教育了患者，但并沒(méi)有嚴(yán)厲地懲罰。 患者的文化課成績(jī)一般，但體育成績(jī)非常好，擅長(zhǎng)田徑、羽毛球，后進(jìn)入體校。此時(shí)患者窺陰行為仍在持續(xù)，直到有一次在學(xué)校被發(fā)現(xiàn)，在父親嚴(yán)厲地批評(píng)教育下，患者停止了窺陰行為。

畢業(yè)后患者參加工作，目前是所在部門(mén)二把手?；颊邊⒓庸ぷ骱笤跇I(yè)余時(shí)間和朋友合伙開(kāi)過(guò)公司，有些特別的興趣愛(ài)好。工作方面，患者對(duì)一把手的一些做法不滿(mǎn)，認(rèn)為其墨守陳規(guī)，不懂得變通，降低了部門(mén)的工作效率?；颊叻Q(chēng)自己工作認(rèn)真，同事們都對(duì)他比較認(rèn)可，認(rèn)為其比較可靠。因此現(xiàn)在非常擔(dān)心同事們?nèi)绻懒俗约旱那闆r，會(huì)改變對(duì)自己的看法。患者稱(chēng)以前有一些朋友，但知道他目前的問(wèn)題并且還能夠交流的朋友只有一個(gè)。但即便如此，對(duì)于朋友他也有所保留，很多內(nèi)心真實(shí)的想法仍然不敢透露。

2009年他與妻子結(jié)婚，婚后住在丈母娘家。三年后妻子懷孕，生下一子，目前兒子上小學(xué)一年級(jí)?，F(xiàn)在為了孩子上學(xué)，患者與妻子、兒子一起住在出租的房子里?；颊叩钠拮幼陨聝鹤雍?，便不再工作，成為全職媽媽?；颊叻Q(chēng)，妻子可能有產(chǎn)后抑郁，因?yàn)樗_(kāi)過(guò)安定一類(lèi)的藥物。孩子出生后，患者與妻子的關(guān)系不和諧。當(dāng)患者與妻子發(fā)生矛盾時(shí)妻子會(huì)大吵大鬧，令患者非常不舒服。最近患者與妻子因感情不和，已分居，正在辦理離婚手續(xù)?；颊叻Q(chēng)與兒子的關(guān)系不錯(cuò)，他希望可以撫養(yǎng)兒子。但妻子堅(jiān)決要求撫養(yǎng)，所以患者同意了，前提是妻子不剝奪他探望孩子的權(quán)利。

談到與窺陰行為可能有關(guān)的事件及性生活情況，患者稱(chēng)從幼兒園開(kāi)始，他就喜歡看幼兒園女老師的腳，覺(jué)得非常好看。上小學(xué)的時(shí)候，喜歡去一家商店聽(tīng)穿著絲襪的服務(wù)員踩著高跟鞋走路的聲音。患者婚前沒(méi)有發(fā)生過(guò)性行為?；楹箝_(kāi)始有性生活，但后來(lái)覺(jué)得妻子的外陰不好看，因此不愿和妻子發(fā)生性行為?；颊邲](méi)有過(guò)婚外性行為，性需求均靠窺陰行為和手淫滿(mǎn)足。

2.3 治療設(shè)置

治療設(shè)置為每周1次，每次45分鐘，非結(jié)構(gòu)化的動(dòng)力性心理治療。治療以面對(duì)面的方式在門(mén)診進(jìn)行。心理治療按照《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格匯編（2017版）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。采用預(yù)付費(fèi)制，每個(gè)月預(yù)付下個(gè)月的費(fèi)用。治療師的目標(biāo)是通過(guò)傾聽(tīng)患者自發(fā)表述的主題，確定患者在移情方面的表現(xiàn)，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

3 治療階段

對(duì)該患者的治療進(jìn)行了4個(gè)月，共15次。第15次，患者告知希望自行調(diào)整，中止治療。治療過(guò)程可以大致分為兩個(gè)階段：初始評(píng)估階段和中間治療階段。評(píng)估階段為前三次，主要是信息收集和評(píng)估。中間階段為第4～15次，探索患者的防御機(jī)制和移情，試圖理解患者的行為模式。

3.1 評(píng)估階段（第1～3次）

3.1.1 過(guò)程

在這一階段，主要是評(píng)估治療師與患者是否適合開(kāi)展心理治療工作，并選擇合適的治療模式?；颊呔裎?，話(huà)很少，主要是通過(guò)治療師的提問(wèn)來(lái)獲取患者的病史和個(gè)人史信息?；颊叻Q(chēng)很難組織自己的語(yǔ)言，不知道如何表達(dá)?；颊咴诒硎雠c性有關(guān)的話(huà)題和“窺陰”相關(guān)的內(nèi)容時(shí)，會(huì)用很多代詞，如“這個(gè)行為”或者直接省略?；颊甙炎约焊Q陰的表現(xiàn)比喻為“成癮”，詢(xún)問(wèn)治療師關(guān)于成癮的心理治療方案及治療成功率。在回顧過(guò)去的經(jīng)歷時(shí)，患者經(jīng)常說(shuō)“沒(méi)什么”，似乎任何過(guò)去的經(jīng)歷都是無(wú)所謂的。只有在討論治療目標(biāo)時(shí)，患者會(huì)有比較強(qiáng)烈的表達(dá)。

治療師：聽(tīng)起來(lái)你已經(jīng)能夠控制自己的行為了，為什么還會(huì)有擔(dān)心？

患者：我現(xiàn)在是能夠控制的。但是如果想法不消除，以后萬(wàn)一我控制不住了，怎么辦。

治療師：你是否需要學(xué)習(xí)一些方法來(lái)更好地控制自己的行為？

患者：比如呢？什么方法？

治療師：關(guān)于行為管理的一些方法。舉個(gè)例子，有的人會(huì)在手上套一個(gè)橡皮筋，在自己產(chǎn)生想法的時(shí)候彈一下。

患者：不是的。我要的是知道我為什么會(huì)有這些想法，如何把這些想法清除。我不需要學(xué)習(xí)控制行為，我能控制。我要的是消除這些想法，明白嗎？

治療師：了解了。在此之前，你是否愿意嘗試了解一下為什么會(huì)有窺陰的想法？

患者：試試吧。

3.1.2 討論

當(dāng)患者走入治療室，治療師的第一印象是不太喜歡這個(gè)人。當(dāng)患者告知治療師他的問(wèn)題時(shí)，治療師有些反感和慌張。作為女性心理治療師，很難去說(shuō)服自己接受這樣的一名患者。治療師甚至想讓治療快點(diǎn)結(jié)束。患者似乎察覺(jué)到了這一點(diǎn)，因此在兩次治療中都強(qiáng)調(diào)，自己的目標(biāo)不是控制行為，而是控制想法，他希望找到原因，而不是使用簡(jiǎn)單的方法或技巧控制行為。但既便如此，患者似乎又不愿意去主動(dòng)思考，每次都以治療以外的時(shí)間太忙，想不到思考這些問(wèn)題來(lái)搪塞。治療師察覺(jué)到想要繼續(xù)治療下去非常困難，于是尋求同輩督導(dǎo)的幫助。

在同輩督導(dǎo)中，治療師對(duì)患者的行為，以及治療中的阻抗、防御等問(wèn)題有了新的認(rèn)識(shí)和設(shè)想?；颊咴谠u(píng)估階段呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的羞恥感。關(guān)于窺陰相關(guān)的討論，對(duì)他來(lái)說(shuō)是難以啟齒的。同時(shí)，患者也初步呈現(xiàn)出一些追求完美的特質(zhì)—— 他希望窺陰的想法消除，就像這些想法從來(lái)都沒(méi)有發(fā)生過(guò)那樣?；颊邔?duì)于心理治療充滿(mǎn)理想化的期待。盡管如此，患者有想要進(jìn)行心理治療的動(dòng)機(jī)，因此可以與之進(jìn)行工作。根據(jù)評(píng)估，患者的問(wèn)題可能來(lái)源于早期與母親的客體關(guān)系。按照精神分析的理論，四歲的兒童正處于俄狄浦斯期，在這個(gè)時(shí)候，母親離開(kāi)了他，有可能使其產(chǎn)生分離焦慮?；颊咂诖业礁Q陰想法不斷出現(xiàn)的原因，因此可以通過(guò)以精神分析理論為基礎(chǔ)的動(dòng)力性心理治療進(jìn)行工作。

3.2 中間階段（第4～13次）

3.2.1 過(guò)程

第四次治療，治療師以更包容的心態(tài)與患者工作，發(fā)現(xiàn)患者開(kāi)始能夠談得更多了?；颊哒劦阶约鹤鍪虑榈奶攸c(diǎn)，是一定會(huì)用自己的方式把事情做好。除了工作上他會(huì)想自己的辦法提高效率，在網(wǎng)站上傳照片的時(shí)候，他也認(rèn)為自己是小有成就，被人景仰的。但話(huà)題一轉(zhuǎn)，患者表達(dá)出對(duì)于自己所作所為的羞愧，認(rèn)為很多話(huà)是講不出口的，希望能到類(lèi)似懺悔室一樣的小黑屋去講述這些。詢(xún)問(wèn)患者懺悔室和其他地方有什么不同，患者回答，在懺悔室里，沒(méi)有人看清自己的臉，但小屋墻的另一側(cè)，會(huì)有一個(gè)人在傾聽(tīng)——他需要的是有一個(gè)他不知道的人傾聽(tīng)，同時(shí)傾聽(tīng)的人不知道他是誰(shuí)。所以他無(wú)法面對(duì)墻去傾訴，也無(wú)法在治療室里講出來(lái)——他擔(dān)心治療師對(duì)他有不好的看法。當(dāng)治療師詢(xún)問(wèn)這與治療師的性別是否有關(guān)時(shí)，患者很堅(jiān)定地否認(rèn)，稱(chēng)即使是可以去討論這一話(huà)題的朋友，患者也無(wú)法跟他們開(kāi)口?；颊哒f(shuō)：“你們都是正常人，而我是有污點(diǎn)的?！贝藭r(shí)治療師對(duì)于患者的厭惡和反感消失了，感覺(jué)到患者是有點(diǎn)可憐的。

隨后的幾次治療，患者總是在擔(dān)心自己的事情被其他同事知道，所以每次臉色都很凝重。但第7次治療，患者明顯氣色不錯(cuò)，而且由以前深色的衣服換成了淺色。問(wèn)其原因，稱(chēng)夫妻雙方就離婚已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，現(xiàn)在只需要按照協(xié)議辦理完手續(xù)即可?；颊呒抑械氖虑橛泻芏啵约阂步?jīng)常需要看病，但他認(rèn)為這些都是可以按計(jì)劃做完的，因此并沒(méi)有什么負(fù)擔(dān)。同時(shí)，患者開(kāi)始表達(dá)對(duì)妻子的不滿(mǎn)，認(rèn)為自己為家里付出了很多，上班工作，晚上回來(lái)做家務(wù)，每天連睡覺(jué)的時(shí)間都不夠，沒(méi)有任何抽煙喝酒賭博的不良嗜好，但妻子不但不做家務(wù)，還埋怨自己做得不好?；颊哒f(shuō)：“我感覺(jué)輕松多了，離婚后好像終于解脫了?！?/p>

后來(lái)的治療中討論過(guò)關(guān)于患者性生活的一些情況，此時(shí)患者將自己的問(wèn)題歸結(jié)于對(duì)于性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)以及性生活的不和諧，認(rèn)為小時(shí)候是缺乏性教育，才導(dǎo)致自己用錯(cuò)誤的方式來(lái)獲得性滿(mǎn)足。離婚后，他找到了新的伴侶，兩人的性生活是和諧的，現(xiàn)在感覺(jué)很好。同時(shí)，患者開(kāi)始不斷詢(xún)問(wèn)心理治療是否還有其他手段。治療師詢(xún)問(wèn)患者是否認(rèn)為當(dāng)前的治療沒(méi)有效果，患者認(rèn)為治療是無(wú)效的。但通過(guò)回顧，患者也發(fā)現(xiàn)，隨著治療的進(jìn)行，他對(duì)于窺陰的想法的確有所減少?；颊咛岬酱蛩戕o掉現(xiàn)在的工作?！奥?tīng)起來(lái)你想把這份工作和你的污點(diǎn)一起扔掉?！被颊弑硎菊J(rèn)同。

3.2.2 對(duì)中間階段的討論

患者在治療過(guò)程中表現(xiàn)出分裂、理想化和貶低的防御機(jī)制。分裂的防御機(jī)制表現(xiàn)在患者總是希望把自己和令自己不快的東西完全分割開(kāi)，如希望完全隔離掉自己的“污點(diǎn)”；因?yàn)閷?duì)妻子不滿(mǎn)而選擇離婚；希望通過(guò)辭職忘卻擔(dān)心被人知道自己窺陰行為的煩惱。理想化和貶低總是共存的，具體表現(xiàn)在希望有“心理暗示”幫助自己突然恢復(fù)；認(rèn)為一定會(huì)用自己的方式把事情做好且做得比別人要好；認(rèn)為小學(xué)班干部和自己的領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)法勝任；認(rèn)為妻子一無(wú)是處。除了對(duì)周?chē)说馁H低，患者對(duì)自己也是極度貶低的，比如，認(rèn)為自己是可恥的、有污點(diǎn)的、和正常人不同的。

上述防御機(jī)制提示患者可能具有自戀型的人格特征。根據(jù)客體關(guān)系理論家（Balint, 1960; Fairbairn, 1954;Horney, 1939）的觀(guān)點(diǎn)，自戀是兒童早期對(duì)關(guān)系失望的一種補(bǔ)償。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為（Bak, 1953），母親-兒童關(guān)系的紊亂，隨著分離焦慮的增加，導(dǎo)致對(duì)母親的依戀轉(zhuǎn)化為對(duì)某一部位的依戀。在一些戀腳癖的人身上，還可能表現(xiàn)出窺淫的本能，雖然腳不是性器官，但“按照兒童的理論，腳就是女性的生殖器官”（Freud,1905）。藉由對(duì)母親的替代物——女性性器官的迷戀，患者將對(duì)母親的依戀轉(zhuǎn)移到女性的腳，后來(lái)又轉(zhuǎn)移到了外陰部分。

若要理解患者為何會(huì)出現(xiàn)窺陰行為，探索的起點(diǎn)可以追溯到青春期前。通過(guò)探索患者的童年經(jīng)歷，尋找與母親的依戀關(guān)系。關(guān)于窺陰癥的心理治療案例報(bào)告較少，也很少探討依戀關(guān)系。但是從已經(jīng)發(fā)表的案例報(bào)告（鐘友斌, 1981）來(lái)看，我們依然能夠看到窺陰癥患者在與伴侶的親密關(guān)系中存在問(wèn)題。這些問(wèn)題表面上看似乎與性有關(guān)，但實(shí)際上反映出的都是與異性的親密關(guān)系的問(wèn)題，而親密關(guān)系的發(fā)展，源自于早年經(jīng)驗(yàn)中與母親的關(guān)系。患者在四歲時(shí)在極度不情愿的狀況下與母親分離，而此時(shí)母親帶走了妹妹。因此，患者可能會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的分離焦慮。而彼時(shí)患者的發(fā)展水平可能尚處于妄想分裂階段（Paranoid-schizoid Position），也就是說(shuō)，他無(wú)法將母親好的部分和壞的部分整合為一體。拋棄自己的母親是壞的部分，這讓他充滿(mǎn)焦慮和痛苦；所以他保留了和母親部分客體的連接。那個(gè)象征著母親的部分客體曾經(jīng)是女性的腳，后來(lái)變成了女性的陰蒂。他無(wú)法整合地來(lái)看待客體，對(duì)于他來(lái)說(shuō)窺陰是和部分客體的連接，是他應(yīng)對(duì)分離焦慮，應(yīng)對(duì)依戀、親密關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題的一種方式。雖然患者青少年時(shí)期曾經(jīng)偶然習(xí)得了窺陰行為，但回顧病史可以看到，患者是在妻子懷孕、患者性生活未滿(mǎn)足時(shí)，才再次出現(xiàn)窺陰行為。所以可能的假設(shè)是妻子的懷孕，對(duì)他而言意味著他可能再次面臨著失去妻子的危險(xiǎn)，就像母親離開(kāi)他時(shí)那樣。因此，潛意識(shí)中，患者可能想象自己又面臨拋棄，所以他需要去和部分客體取得連接，來(lái)對(duì)抗他對(duì)于被拋棄和失去關(guān)系的焦慮。因此，窺陰行為再度出現(xiàn)。

值得注意的是，患者的離婚、有了新的滿(mǎn)意的性伴侶以及窺陰想法減少之間存在聯(lián)系。離婚更像是一種“見(jiàn)諸行動(dòng)”，當(dāng)妻子被認(rèn)定為是“壞”客體時(shí)，他選擇了用離婚與“壞”客體分離。這時(shí)候，他將理想化的“好”客體投射到了新的性伴侶身上。似乎這個(gè)人是那么地完美，以至于他不再需要窺陰來(lái)獲得與客體的聯(lián)系。這可能也是窺陰想法減少的原因。當(dāng)然，這一切可能存在于患者的潛意識(shí)中，并沒(méi)有上升到意識(shí)層面。若想去探討這一部分，勢(shì)必需要比較長(zhǎng)的時(shí)間，然而患者似乎沒(méi)有耐心，他覺(jué)得自己已經(jīng)差不多可以自己解決這個(gè)問(wèn)題了，而且治療師并沒(méi)有起到任何作用——畢竟在他看來(lái)，離婚和尋找新的性伴侶可以幫助他解決問(wèn)題，而這不是治療師給他的建議。

3.3 第14次和第15次治療

3.3.1 過(guò)程

由于患者在前兩次治療中都在詢(xún)問(wèn)心理治療是否還有其他的方法，因此第14次治療開(kāi)始，治療師和患者首先討論了為什么需要尋找心理治療的其他方法。患者認(rèn)為自己沒(méi)有很大的改變，但是心理暗示是有用的。對(duì)心理暗示、心理治療及其意義的討論，產(chǎn)生了以下對(duì)話(huà)。

團(tuán)體督導(dǎo)環(huán)境

患者：我來(lái)做心理治療，證明我至少已經(jīng)試過(guò)了（即前來(lái)做心理治療是自己的意志努力）。人的意志對(duì)于控制行為是有用的。比如，如果我認(rèn)為吸煙是有益的，我就會(huì)保持吸煙，沒(méi)有負(fù)罪感；如果認(rèn)為吃肉有益身體健康，就會(huì)吃。因此，如果你相信自己的生活會(huì)變好，也會(huì)好起來(lái)。我來(lái)做心理治療，肯定會(huì)想到以前的事情，包括一些特定的環(huán)境，我也會(huì)想到。但我只是想到自己曾經(jīng)做過(guò)，不會(huì)有進(jìn)一步的行動(dòng)。人的記憶肯定是消除不掉的。

治療師：如果是這樣，對(duì)于你來(lái)說(shuō)怎樣才能好起來(lái)？

患者：我希望有兩種辦法幫我解決這件事，一是像找到感染的病毒一樣，把它找出來(lái)消除；二是把它掩蓋掉，永遠(yuǎn)隔離。

治療師：聽(tīng)起來(lái)都是比較完美的做法，但似乎不可能做到。有沒(méi)有想過(guò)還有一種可能，就是帶著它們?nèi)ド睿?/p>

患者短暫地沉默后，突然想到了一部令他印象深刻的電影。電影中的主人公小時(shí)候總是尿床，而母親的責(zé)罵和懲罰性地要求把尿濕的床單拿出去曬，不僅沒(méi)有讓狀況好轉(zhuǎn)，反而變本加厲。為了保護(hù)自己的自尊心，他只能每天一下課就拼命飛奔回家，以便趕在同學(xué)看到之前把床單收起來(lái)。后來(lái)主人公不再尿床了，患者稱(chēng)，主人公之所以不再尿床，是因?yàn)樗髞?lái)偶然在百貨商店一張厚床墊上睡著了，并且沒(méi)有尿床。患者認(rèn)為自己的問(wèn)題就像“尿床”，他希望自己也能通過(guò)類(lèi)似床墊的某種“心理暗示”解決問(wèn)題?；颊哌€提到了另一部年輕時(shí)候看的電影，認(rèn)為該電影的故事情節(jié)和自己的婚姻情況很像，這可能也會(huì)影響自己對(duì)婚姻的看法。治療師感覺(jué)到患者可能存在阻抗。因本次治療時(shí)間到了，治療師打算在下一次與他討論。然而，第15次治療患者沒(méi)有出現(xiàn)。患者短信告知治療師，他希望先通過(guò)自己進(jìn)行調(diào)整，因此治療中止。

3.3.2 對(duì)中止治療的討論

從治療過(guò)程來(lái)看，治療師沒(méi)有滿(mǎn)足患者的要求，即找到根本的原因并徹底消除窺陰想法或把想法掩蓋掉，完全隔離。這體現(xiàn)了患者理想化的防御機(jī)制?；颊呦蛑委煄熣故镜摹靶睦戆凳尽苯鉀Q問(wèn)題的方法，實(shí)際上是表達(dá)了希望得到一種不需要自身努力就能解決問(wèn)題的方案——所謂人的意志努力的作用，只是停留在現(xiàn)實(shí)表面，患者可能并沒(méi)有做好深入探討自身的準(zhǔn)備。當(dāng)治療師嘗試引導(dǎo)患者看到除了他的兩種解決方案，還有其他的可能時(shí)，患者拒絕回應(yīng)，并再次強(qiáng)調(diào)“心理暗示”的神奇作用。加上之前反復(fù)追問(wèn)是否有其他的心理治療方法，可以感受到患者對(duì)治療師的貶低。這個(gè)過(guò)程也印證了中間過(guò)程討論中對(duì)于患者人格特征和防御機(jī)制的理解。

關(guān)于患者為何中止治療，從移情和反移情的角度來(lái)看，患者很可能對(duì)治療師產(chǎn)生了對(duì)于母親的移情。在治療結(jié)束后的自我分析中，治療師發(fā)現(xiàn)自己總是無(wú)法滿(mǎn)足患者的要求，感受到了患者對(duì)自己的貶低，從而認(rèn)同了自己在治療過(guò)程中作為患者母親的這一身份?；颊哂幸粋€(gè)非常理想化的目標(biāo)，就是徹底消除窺陰的想法。由于“母親”無(wú)法滿(mǎn)足患者的需求，患者可能感到挫敗，將早期經(jīng)歷中對(duì)于母親的憤怒投射在治療師身上。患者分裂的防御機(jī)制，讓他無(wú)法將好的客體和壞的客體整合在同一個(gè)人身上。不能滿(mǎn)足需求的“母親”——治療師——成為了壞客體，因此患者付諸行動(dòng)，中止了治療。同時(shí)，分離對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是無(wú)法承受的，他甚至無(wú)法當(dāng)面去討論分離的話(huà)題，而只能在短信里告知。雖然對(duì)于此類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，中止治療也許是一個(gè)不可避免的結(jié)果，但對(duì)于治療師來(lái)說(shuō)，如果能夠及時(shí)覺(jué)察到患者的阻抗，更早地察覺(jué)移情和反移情，也許可以及早開(kāi)始工作，和患者就此問(wèn)題進(jìn)行更具有針對(duì)性的探討。

那么，患者離開(kāi)治療后會(huì)停止窺陰的想法和行為嗎？也許可以維持一段時(shí)間，但只要患者分裂的防御機(jī)制還在，只要他無(wú)法整合“好”客體與“壞”客體，當(dāng)他對(duì)“好”客體投射的理想化破滅之后，就很有可能再次出現(xiàn)強(qiáng)烈的窺陰想法和行為。除非他真正了解了自己的行為模式和背后的心理意義，才有可能去整合客體，獲得進(jìn)一步的心理發(fā)展，才有可能避免類(lèi)似情況的再度發(fā)生。

綜上所述，面對(duì)窺陰癥患者，在動(dòng)力性心理治療的過(guò)程中可能需要重點(diǎn)考慮患者與人的關(guān)系，尤其是他的親密關(guān)系和依戀關(guān)系。此外，在該個(gè)案工作的過(guò)程中，還呈現(xiàn)出一個(gè)非常重要的話(huà)題，即作為一名女性心理治療師是否可以與男性窺陰癥患者工作。根據(jù)治療中的體驗(yàn)，女性治療師是有可能與患者一起工作的，但可能是一把雙刃劍。身為女性，在治療中聽(tīng)到的許多關(guān)于窺陰的描述可能都會(huì)給人帶來(lái)不適感，產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，女性治療師可能會(huì)承受更多的貶低，這無(wú)疑給治療進(jìn)行下去帶來(lái)了挑戰(zhàn)。但另一方面，正是因?yàn)榛颊叽嬖趯?duì)母親的失望與憤怒，在治療過(guò)程中面對(duì)女性心理治療師，更容易出現(xiàn)移情——這種移情的表現(xiàn)方式可能就是貶低，而這種貶低和治療師本身無(wú)關(guān)。通過(guò)對(duì)移情與反移情的工作，更有可能深入探究患者的客體關(guān)系，找到其中的模式和原因，并利用雙方的關(guān)系來(lái)進(jìn)行工作。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)窺陰癥患者的動(dòng)力性心理治療過(guò)程進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，有窺陰障礙的成年男性通常在青春期就初次意識(shí)到他們對(duì)秘密窺探不知情者的性興趣。若了解到患者早期依戀關(guān)系中的問(wèn)題以及目前的親密關(guān)系、人際關(guān)系，可能會(huì)有助于我們更好地理解窺陰行為是如何固著的。在這個(gè)過(guò)程中，女性心理治療師可能會(huì)更容易受到挑戰(zhàn)，但也容易令患者產(chǎn)生移情。對(duì)于心理治療師來(lái)說(shuō)，通過(guò)尋求督導(dǎo)幫助和個(gè)人體驗(yàn)，提高對(duì)治療過(guò)程的覺(jué)察和認(rèn)識(shí)，對(duì)于開(kāi)展動(dòng)力性心理治療是至關(guān)重要的。

（照片由作者提供）