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    獨辟蹊徑,歷久彌新
    ——精神衛(wèi)生的“法國模式”簡介

    2018-11-09 09:37:44許翼翔
    心理學(xué)通訊 2018年2期
    關(guān)鍵詞:精神科法國衛(wèi)生

    許翼翔

    1 引言

    從比奈爾、埃斯基羅爾到拉康;從被稱為精神病人“第一次解放”的精神醫(yī)院人道主義改革,到被稱為“第二次解放”的世界首個抗精神病藥的發(fā)現(xiàn)(王祖承, 2013),精神醫(yī)學(xué)史上有諸多里程碑式的人物和事件可追溯到法國。歷經(jīng)風(fēng)雨,今天的法國精神衛(wèi)生仍是世界領(lǐng)先,且其發(fā)展道路與眾不同。筆者于2016—2017年以外籍住院醫(yī)師身份,赴法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院(H?pitaux Universitaires de Strasbourg,HUS)精神病、精神衛(wèi)生與戒毒系(P?le de Psychiatrie, Santé Mentale et Addictologie,PPSMA)實習(xí)一年,得以近觀其現(xiàn)狀。茲根據(jù)公開資料,結(jié)合個人經(jīng)歷,對精神衛(wèi)生的“法國模式”略作介紹,供國內(nèi)同道參考,以期拋磚引玉。

    2 “多源”、“多元”的精神醫(yī)學(xué)理論

    斯特拉斯堡(Strasbourg)位于法國東部,毗鄰德國西境。其所在的阿爾薩斯地區(qū)曾于1871—1945年間在法德之間五度易手?!耙怀莾蓢钡臍v史,加上“歐洲十字路口”的地理位置(半徑400公里內(nèi)有10個國家),令市區(qū)人口僅20余萬的斯特拉斯堡獲得了“歐洲首都”之稱,成為了歐洲議會等大量歐盟機構(gòu)和國際組織的所在地。斯特拉斯堡大學(xué)則匯集了世界各國學(xué)者,百家爭鳴。

    縱橫交錯的歷史、地理和文化,使這座城市成為一扇絕佳的窗口,讓人得以一窺法國精神醫(yī)學(xué)的“多源”與“多元”——“多源”,因其既跟隨當今以英美精神醫(yī)學(xué)為代表的世界潮流,又大量保留了歐洲大陸經(jīng)典精神醫(yī)學(xué)理論的影響;“多元”,則因其多種流派并存,無論是描述性精神醫(yī)學(xué)、動力性精神醫(yī)學(xué)還是行為醫(yī)學(xué),在這此均有一席之地。

    以成人精神障礙的診斷分類為例:筆者前半年所在的成人精神科封閉病房雖以藥物循證治療見長,醫(yī)生進行診斷時卻不拘泥于ICD或DSM分類,亦不避諱使用動力學(xué)診斷。除每周一次的精神動力學(xué)專家查房外,亦有精神動力學(xué)和生物精神醫(yī)學(xué)專家的雙人聯(lián)合查房。兩種思路同時呈現(xiàn),相互交流,甚為有趣。

    更為特別的是德國Wernicke-Kleist-Leonhard(WKL)分類的臨床應(yīng)用。相比國際上大多數(shù)分類系統(tǒng),該分類強調(diào)癥狀特征而非條目數(shù),強調(diào)病程規(guī)律而非時長,且不作精神病性障礙與情感障礙的二元區(qū)分,而是將他們共同構(gòu)成的內(nèi)生性精神病(endogenous psychoses)作為整體劃分為單相情感性精神病、躁狂抑郁癥、類環(huán)性精神?。╟ycloid psychoses)、非系統(tǒng)性精神分裂癥(unsystematic schizophrenias)、系統(tǒng)性精神分裂癥(systematic schizophrenias)五大類,再進一步劃分出多達71型(包括35種主要型和36種罕見型)(Leonhard,Beckmann, & Leonhard, 1999),不但臨床描述之精準令人驚嘆,且因細分后同類同質(zhì),更有利于預(yù)后和病因?qū)W研究。

    在兒童青少年精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,法國則獨樹一幟地推出了自己的《法國兒童青少年精神障礙分類》(Classification fran?aise des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent,CFTMEA)。該分類帶有較強的精神動力學(xué)色彩,其制訂者R.Misès等人對兒少精神科的“行為主義潮流”頗不以為然,更一貫反對將美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》奉為圭臬(Misès, 2011)。筆者后來在兒少精神科實習(xí)時,確也感受到類似意見在當?shù)氐钠毡榇嬖凇?/p>

    在精神康復(fù)領(lǐng)域,法國還擁有“精神運動學(xué)”(psychomotricité)這一特色學(xué)科。該學(xué)科“心”、“身”并重,整合大量治療技術(shù),致力于改善患者軀體運動、感知覺、情感表達等功能的靈活性與協(xié)調(diào)性,在癡呆、精神分裂癥、孤獨癥等患者的康復(fù)治療中有廣泛的應(yīng)用。與國際上常見的作業(yè)治療、運動治療等療法既有交叉,又有區(qū)別。

    在日常工作中,筆者的法國同事們還慣用一些當代英美精神醫(yī)學(xué)理論中較少強調(diào)的概念,如精神分裂癥的“分離綜合癥”(syndrome dissociatif)。此“分離”與國際上通行的“分離性障礙”中的“分離”雖都寫作dissociation,但意義完全不同。后者為精神分析意義上的“分離”,多見于神經(jīng)癥中;前者則來源于瑞士精神病學(xué)家E.Bleuler的“分裂”(Spaltung)概念(Bottéro,2001),法國精神病學(xué)家用其描述精神病性障礙的核心特征,對其強調(diào)更甚于Schneider一級癥狀(Pichot,1984)。諸如此類的還有“精神自動癥”(automatisme mental)、“妄想陣發(fā) ”(bouffée délirante)等等,這些概念在國際上漸趨銷聲,卻仍在法國繼續(xù)展現(xiàn)生命力。既是歷史的傳承,也提供了別樣的視角。

    3 獨具一格的精神衛(wèi)生系統(tǒng)

    法國精神衛(wèi)生體系的萌芽始于18世紀末。在此之前,歐洲的精神病收容所一直處于“病囚不分”的黑暗年代。啟蒙運動和法國大革命的時代背景下,精神病學(xué)家比奈爾(P.Pinel)于1793年和1795年先后就任巴黎Bicêtre 和Salpêtrière精神病院院長。在此期間,他與J.B.Pussin等人推行了一系列人道主義改革措施,包括解除鐐銬、禁止體罰、允許病人在院內(nèi)自由活動、改善病房環(huán)境等,并開創(chuàng)了強調(diào)人性關(guān)懷的“道德療法”(traitement moral)。法國精神病院人道主義改革的先聲,對世界精神病學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了極大的影響。

    當代的法國精神衛(wèi)生系統(tǒng),又以“分區(qū)化”(sectorisation)的獨特模式大放異彩。

    20世紀50年代,世界首個抗精神病藥物氯丙嗪在法國問世。此后,無數(shù)精神病人得以回歸社會,精神衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)院向社區(qū)的轉(zhuǎn)移成為大勢所趨。1960年,法國開始了精神衛(wèi)生“分區(qū)化”的進程。該模式以區(qū)塊(secteur)的形式對全國的精神衛(wèi)生服務(wù)進行重整和分配,每個區(qū)塊以醫(yī)院為核心,以社區(qū)為主體,覆蓋約7萬名居民。區(qū)塊內(nèi)住院患者約20%,其余的80%以非住院方式接受服務(wù)。人員、機構(gòu)和資金分配強調(diào)區(qū)域平衡,使患者不論身在何處,均能就近獲得優(yōu)質(zhì)、全面、全程的精神衛(wèi)生服務(wù)。

    筆者雖身在服務(wù)20%患者的住院場所,卻時刻能感知到那80%“院墻外”世界的存在:患者多由獨立診所、社區(qū)康復(fù)中心等院外機構(gòu)轉(zhuǎn)介而來,患者出院時醫(yī)生也必須提前“安排去路”,比如社區(qū)隨訪醫(yī)生、戒毒中心等等。精神衛(wèi)生機構(gòu)的“去中心化”和地域平衡也造成了一些有趣的現(xiàn)象:一些科室為覆蓋不同社區(qū)“一科多址”,筆者在兒童青少年精神科工作時就常需在一天內(nèi)多次往返市區(qū)和郊區(qū)之間;當?shù)刈≡横t(yī)師在選擇實習(xí)崗位時不允許只選市中心的大學(xué)醫(yī)院,必須在全省輪轉(zhuǎn),等等。

    “分區(qū)化”模式帶來了“小醫(yī)院、大社區(qū)”的格局,也推動了精神衛(wèi)生機構(gòu)與服務(wù)方式的現(xiàn)代化和多樣化。醫(yī)院不再只有傳統(tǒng)的全日制病房,而是更多地以醫(yī)學(xué)心理中心(centre médico-psychologique,CMP)、非全日制治療接待中心(centre d’accueil thérapeutique à temps partiel,CATTP)、日間病房等形式運作。此外,還有治療公寓(appartement thérapeutique)、治療家庭(accueil familial thérapeutique,AFT)、在家住院(hospitalisation à domicile) 、專業(yè)人員上門訪問(visite à domicile,VAD)等院外治療方式,既讓患者在接受治療時不脫離社區(qū),又減輕了醫(yī)院的負擔。

    機構(gòu)和服務(wù)方式的發(fā)展,又促進了精神衛(wèi)生相關(guān)職業(yè)的多樣化,形成了多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療方式。以筆者實習(xí)過的成人精神科為例,住院醫(yī)師需頻繁與獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生、會診醫(yī)生、SOS醫(yī)生(法國的上門急診醫(yī)生,可迅速提供非自愿住院所需的院外醫(yī)生評估)、實習(xí)醫(yī)學(xué)生、精神科護士、護理助理、作業(yè)治療師、運動治療師、社會助理、醫(yī)療秘書、醫(yī)療翻譯等人協(xié)作。處理民事行為能力不全的患者事宜,常需與職業(yè)監(jiān)護人(tuteur)、保佐人(curateur)溝通。上級醫(yī)生在處理非自愿住院事宜時,還需和自由與羈押法官(juge des libertés et de la détention,JLD)、省長等打交道。在兒少精神科,則需頻繁與兒童神經(jīng)科醫(yī)師、矯音師、精神運動師(psychomotricien)、學(xué)校教師、學(xué)業(yè)助理/ 殘疾學(xué)生陪助(AVS / AESH)等人協(xié)作。

    4 健全平衡的精神衛(wèi)生法制

    百余年前的人道主義改革改善了住院病人的待遇,卻未從制度上回答精神病人自由與權(quán)利相關(guān)的問題。尤其是圍繞非自愿治療而產(chǎn)生的一系列法律和倫理疑問,一直是社會爭論的焦點,懸而未決。

    比奈爾的學(xué)生、另一位精神病學(xué)巨匠埃斯基羅爾(J.E.D.Esquirol)致力解決這一困難。在他的影響下,法國通過了被稱為“埃斯基羅爾法”的《1838年6月30日法》。這部法律極為長壽,歷經(jīng)了150余年社會的巨變和精神病學(xué)的滄海桑田,直至1990年才被取代,可見其前瞻性。經(jīng)過1990、2011、2013年三度修法,現(xiàn)行法律確立了以下幾種精神科治療方式:

    (1)自愿治療/ 自由治療(soins avec consentement/soins libres,SL)

    (2)非自愿治療(soins sans consentement,SSC)

    a.第三方1根據(jù)法國《精神衛(wèi)生法》L3212-1條,這一“第三方”既可以是患者家屬,也可以是其他能夠證明自身與患者存在先前關(guān)系、且能根據(jù)患者利益做出行動的個人,但不可以是接待患者機構(gòu)的工作人員。要求下治療(soins à la demande d’untiers,SDT),或第三方要求下緊急治療(soins à la demande d’un tiers en urgence,SDT-U)

    b.即刻危險情況下治療(soins en cas de péril imminent,SPI)

    c.政府代表2在首都巴黎,這一政府代表為巴黎警署總長(préfet de police),在首都之外為省長 (préfet de département)。決定下治療(soins sur décision du représentant de l’état,SDRE)

    該法律體系在兩個看似矛盾的目標間取得了平衡:

    (1)保障患者人身自由

    非自愿治療受到法律的嚴格控制。其啟動需滿足特定條件,且受多方互相制約與監(jiān)督,不論是醫(yī)方、患者家屬或是政府,任何一方均無權(quán)單方面啟動非自愿治療。一旦啟動,還需在多個時間節(jié)點(24小時、72小時、12天、每個月)受多方(同行、法官等)重新檢驗。一旦條件不再滿足,則非自愿框架自動解除,防范了無限期剝奪患者自由的情況(詳見表1)。

    在該體制下,法國保持了較低的精神科非自愿治療率。根據(jù)法國精神科醫(yī)學(xué)信息庫(Recueil d’information médicalisé en psychiatrie,RIM-P)提取的數(shù)據(jù),2015年度法國接受精神科全日制住院治療的患者中,約7.6萬名為非自愿,占比18%(Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, 2016)。若包含非全日制住院和非住院患者,則共約9.2萬人接受非自愿治療,占比5.4%(Coldefy, Fernandes, & Lapalus, 2017)。

    (2)維護患者健康和公眾利益

    法國現(xiàn)行法律提供了靈活多樣的非自愿治療形式,以應(yīng)對復(fù)雜的臨床實際情況。合理的非自愿治療不會因上述嚴苛的法律限制而受到阻礙,患者健康和公眾利益得到維護。

    例如,對拒絕治療、存在即刻風(fēng)險但又無第三方提出非自愿治療申請的患者,可以“即刻危險情況下治療”(SPI)的方式啟動非自愿治療;若第一時間無法及時獲得“第三方要求下治療”(SDT)標準程序所需的院外醫(yī)師證明,可用“第三方要求下緊急治療”(SDT-U)的方式先行啟動非自愿機制,并在24小時內(nèi)補充證明,以確保治療不被延誤。

    非自愿治療除適用于住院患者,還可用于門診患者。這樣既保障了患者的人身自由,又確保了治療的約束力。筆者曾在病房管理過一位長期存在鐘情妄想的患者,因病情惡化、糾纏異性被警方以SDRE方式送院,治療后行為癥狀緩解。但患者在外獨居無人監(jiān)管,且既往有多次自行中斷隨訪后復(fù)發(fā)的記錄??紤]到自愿治療約束力太弱、長期住院又過于嚴厲,院方與政府代表商議采取維持強制治療、出院門診隨訪的方式,限定患者必須每2周前來復(fù)診一次。若有需要,警方仍可依法上門找人,在SDRE框架下恢復(fù)強制住院。這樣一來,患者免去了長期滯留醫(yī)院之苦,醫(yī)生可確保充分治療,警方亦能有效控制其疾病所帶來的治安問題,三方利益均不受損害。

    表1 法國《公共衛(wèi)生法》所規(guī)定的精神科治療方式及其相應(yīng)條件3根據(jù)法國《公共衛(wèi)生法》(Code de la santé publique) 2018年1月5日修訂版內(nèi)容整理,4表中除“政府代表要求下治療”的“啟動條件”中兩條為“或”之關(guān)系外,其余并列條件均為“且”之關(guān)系

    5 扶貧濟弱的社會保障制度

    法國在1928年建立了全國醫(yī)保制度,是世界最早的國家醫(yī)保體系之一。目前,個人所有醫(yī)療支出的70%由覆蓋全民的社會保障(Sécurité sociale)給付。其余30%個人也可通過參加非盈利的互助保險(mutuelle)獲得覆蓋。而對于重大慢性疾?。ˋffectation de longue durée,ALD)所產(chǎn)生的一切醫(yī)療費用,社會保障支付100%。目前法國社保的ALD 清單除包含高血壓、糖尿病等軀體疾病外,還包含重大精神疾病如精神分裂癥、雙相情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁癥、兒童孤獨癥等等,大幅減輕了精神疾病對個人的經(jīng)濟負擔。

    此外政府還提供各式各樣的經(jīng)濟補助。比如,因病致殘者可申請成年殘疾人補助(Allocation aux adultes handicapé,AAH),每月最高819歐元(2018年 4月 1日新標準)(Caisse d’allocations familiales,2018)。失業(yè)者在覓得新職前可領(lǐng)取就業(yè)團結(jié)收入(Revenu de solidarité active,RSA),每月 545~1167歐元(2018年4月1日新標準)(Caisse d’allocations familiales,2018)。既往工作一年以上、因精神殘疾無法繼續(xù)工作者,可申請殘退金,給付標準為之前薪水的30%~50%。再加上其他的補助(住房補貼、家庭補貼、社會民間機構(gòu)提供的救助等等),基本生活可以保障。作為比較,筆者作為住院醫(yī)師月薪不過1400歐元左右,可見補助力度之大。

    6 全面關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)理念

    法國的精神衛(wèi)生服務(wù)強調(diào)全面關(guān)懷,重視改善患者生活環(huán)境、解決患者生活中的困難。

    與中國“醫(yī)生看病,家屬包辦其他”的情況不同,法國社會的老齡化、低婚姻率和個人主義生活方式造就了大量無親可依、有親不依的患者。對他們來說,料理個人生活、管理自身疾病常是巨大的挑戰(zhàn)。面對這種情形,醫(yī)生不能坐視不管。根據(jù)患者的個人需要和疾病嚴重程度,可以安排照料者、醫(yī)護人員上門等。此外還有各式各樣的特殊安置機構(gòu),如醫(yī)療化接待寓所(foyer d’accueil médicalisé,F(xiàn)AM)、專業(yè)化接待所(maison d’accueil spécialisée,MAS)等,為自顧無力的患者提供去路。

    事實上,除了基本的照料和安置,患者教育、就業(yè)、家庭等各方面的困難,在法國都有大量政府部門或社會機構(gòu)負責解決。國家與社會好比一部龐大的機器,照顧到患者生活的方方面面。精神科專業(yè)人員作為機器中的一環(huán),對患者生活中的問題有積極介入的義務(wù),而不僅僅是頭痛醫(yī)頭地處理疾病本身。哪怕這部機器臃腫緩慢、遠非完美,但當精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)失學(xué)、失業(yè)、貧困、家暴,就有責任聯(lián)動機器中的其他環(huán)節(jié),嘗試解決問題。這是在法國從事精神衛(wèi)生行業(yè)必須擁有的基本邏輯。

    法國精神科對患者生活照顧之無微不至,在習(xí)慣中國醫(yī)院工作方式的筆者眼中甚至已到了“多管閑事”的程度。比如,護理團隊幫助處理住院患者的個人事務(wù),在精神科屬家常便飯。筆者所在科系曾有一住院患者孤苦伶仃,唯有鸚鵡作伴,住院期間護理團隊竟安排人員輪流上門喂鳥。又比如,筆者曾為某患者物色一隨訪醫(yī)生,當即被上級否決,原因是該患者年邁行動不便,而此醫(yī)生診所沒有電梯,怎能指望患者堅持隨訪?筆者只得打遍電話,尋找離其住家不遠、又配備電梯的私人診所。此類事情令人哭笑不得,卻恰恰反映了法國精神衛(wèi)生全面關(guān)懷的理念之深。

    7 總結(jié)

    法國之于精神醫(yī)學(xué)的河流,既是濫觴,亦是潮頭。不論是精神衛(wèi)生理論實踐、機構(gòu)設(shè)置、制度設(shè)計還是學(xué)科建設(shè),均為世界領(lǐng)先,可謂是“歷久彌新”。

    被稱為“現(xiàn)代精神病學(xué)之父”的比奈爾(1745-1826) 在Salpêtrière醫(yī)院下令解除精神病人身上的鎖鏈與鐐銬(油畫,Tony Robert-Fleury 繪 )

    對于在河流中力爭上游的中國,法國經(jīng)驗的借鑒意義不言而喻。但外國的月亮也有陰晴圓缺,再先進的模式也有局限與不足。法國歷來的“大政府、大社會”模式,是建立在高昂的成本和巨大的代價之上的。對公平的強調(diào),不可避免地伴隨效率的犧牲。在人口老齡化、醫(yī)療價格上升、歐洲經(jīng)歷移民浪潮的當下,該模式的可持續(xù)性亦面臨著愈來愈大的挑戰(zhàn)。他國在效仿時,應(yīng)分明利害,不可生搬硬套。

    在當前國際學(xué)界英語國家相對強勢的氣候下,法國不是隨波逐流,而是在本土經(jīng)驗與歷史財富的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新,走出一條適應(yīng)國情的道路。私以為國內(nèi)同道在向外看時,不應(yīng)唯英美馬首是瞻,而忽略同樣底蘊深厚的法國模式。更不應(yīng)妄自菲薄,棄自身傳統(tǒng)如敝屣。從這個意義上說,“獨辟蹊徑”或許就是法國模式給世界最大的鼓舞與啟發(fā)。

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