維持性血液透析患者發(fā)生急性心肌梗死進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療18例

何雯雯，賈婉寧，張念榮，姜世敏

（中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029）

目的 方法：總結(jié)維持性血液透析（MHD）患者發(fā)生急性心肌梗死進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的體會(huì)。方法： 回顧分析2017年5月1日～2018年5月31日我院18 例MHD 患者發(fā)生急性心肌梗死進(jìn)行CRRT 的透析方法和治療護(hù)理措施。結(jié)果：18 例患者，給予了CVVH 模式或CVVHD 模式的CRRT 共101 例次，治療中均遵醫(yī)囑減少抗凝劑應(yīng)用或無(wú)肝素透析。其中1 例由于多器官功能障礙綜合征（MODS）搶救無(wú)效；1 例由于急性心梗搶救無(wú)效死亡；1 例由于心源性休克搶救無(wú)效死亡；1 例由于慢性心力衰竭急性加重死亡，其家屬拒絕有創(chuàng)搶救。結(jié)論：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是血液透析患者最常見(jiàn)的致死原因之一，其中急性心肌梗死影響尤為重要。積極治療及護(hù)理可減少心肌缺血，調(diào)整透析模式對(duì)于患者癥狀改善和預(yù)后有一定意義。

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的致死原因之一。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的10～20 倍，而死亡原因中的40%-50%是心血管疾病所致[1]。急性心肌梗死屬于冠心病中的嚴(yán)重類型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死[2]。因此，對(duì)于發(fā)生急性心肌梗死的MHD 患者給予針對(duì)的、有效地護(hù)理；血液透析過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理心律失常的發(fā)生，有助于延長(zhǎng)患者的壽命，改善其生活質(zhì)量[3]。本次研究回顧了本中心MHD患者并發(fā)急性心肌梗死的診斷、治療和護(hù)理，并對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

回顧2017年5月1日～2018年5月31日于中日友好醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的330 例患者的門診及住院病歷，對(duì)發(fā)生急性心肌梗死的患者進(jìn)行分析和總結(jié)。18 例MHD患者并發(fā)急性心肌梗死，共透析101 例次；平均年齡（68.72±9.60）歲；透析齡（8.86±7.27）年。原發(fā)腎臟疾病類型詳見(jiàn)表1。平均透析除水為（2.12±0.68）L/次。

表1 18 例患者尿毒癥病因和年齡透析齡

2 透析方法

入院后根據(jù)患者具體病情遵醫(yī)囑予以吸氧、強(qiáng)心、減輕心臟負(fù)荷、擴(kuò)張冠脈血管、降壓、改善心肌缺血及糾正貧血等處理，同時(shí)針對(duì)患者具體病情調(diào)整透析模式并改為行床旁連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）；肝功能正常的患者選用乳酸鹽置換液，肝功能不良的患者選用碳酸氫鹽置換液； 根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液及透析液成分配比； 根據(jù)患者心功能針對(duì)性的選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾 過(guò)（continuous veno -venous hemofiltration，CVVH）或連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）模式；血流量160～180ml/min，置換液/透析液流量3～4L/h。對(duì)進(jìn)行枸櫞酸抗凝的患者每?jī)尚r(shí)檢測(cè)血?dú)饨Y(jié)果并遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整配方。

3 治療結(jié)果

18 例急性心肌梗死的患者中，8 例（44.44%）心肌梗死發(fā)作時(shí)行急診冠脈造影及支架置入術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)并服用雙抗血小板藥物，如阿司匹林100mg Qd、氯吡格雷100mg Qd，住院期間予以CRRT 間斷CVVH 模式透析緩慢超濾共38 例次，總計(jì)治療時(shí)間170h，出院后逐漸轉(zhuǎn)為規(guī)律透析，非透析時(shí)常規(guī)遵醫(yī)囑服用雙抗藥物。5 例（22.22%）心肌梗死發(fā)作時(shí)行冠脈造影，雖顯示多處狹窄，但未達(dá)到75%，未行支架置入術(shù)，給予雙抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治療，后常規(guī)口服血管擴(kuò)張藥物，更改普通透析模式為CVVH 共13 例次，總計(jì)治療時(shí)間85h，并遵醫(yī)囑給予抗凝劑那屈肝素鈣注射液0.3ml 或0.4ml，出院后逐漸轉(zhuǎn)為規(guī)律透析。2 例（11.11%）患者冠脈造影及介入治療，3 例（16.66%）患者由于患者及家屬考慮其年齡、經(jīng)濟(jì)等因素選擇給予藥物治療； 均間斷CVVH 或CVVHD 治療共50 例次，總計(jì)治療時(shí)間240h。在18 例急性心肌梗死患者中，1 例（5.56%）多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）搶救無(wú)效死亡；1 例由于急性心梗搶救無(wú)效死亡；1 例由于心源性休克搶救無(wú)效死亡；1 例由于慢性心力衰竭急性加重死亡，其家屬拒絕有創(chuàng)搶救；其余14 例患者未再出現(xiàn)胸悶、胸痛、低血壓等，出院后逐漸恢復(fù)規(guī)律透析。

4 體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)

4.1 嚴(yán)密觀察生命體征及病情的變化

對(duì)于并發(fā)急性心肌梗死的患者需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。透析前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，由于透析時(shí)血容量減少，部分患者會(huì)出現(xiàn)低血壓的情況。此時(shí)患者需要保持足高頭低臥位，可根據(jù)患者具體情況靜脈注射白蛋白、葡萄糖或生理鹽水[4]，必要時(shí)停止透析予以回血。為患者進(jìn)行CRRT 時(shí)應(yīng)連接心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸情況，并與病房護(hù)士做好交接工作。2 例患者因血壓低，在上機(jī)治療前給予靜脈輸注白蛋白以提高膠體滲透壓。對(duì)于血氧飽和度低、易發(fā)生缺氧的患者應(yīng)予以低流量吸氧緩解胸悶等缺氧癥狀。準(zhǔn)確記錄患者24h 出入量。

4.2 加強(qiáng)血管通路的護(hù)理

血管通路是MHD 患者的“生命線”，常用的血管通路包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈導(dǎo)管。告知病房護(hù)士在治療急性心肌梗死的同時(shí)要注意MHD 患者的瘺側(cè)手臂切勿測(cè)血壓、輸液、輸血或注射等；使用導(dǎo)管的患者，切勿用透析導(dǎo)管進(jìn)行輸液輸血等操作； 在透析過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保證通路的通暢并做好固定。

4.3 透析模式的選擇

床旁CRRT 是指通過(guò)體外循環(huán)方式替代腎臟功能緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水的一種血液凈化方式，是腎功能衰竭患者重要的搶救方法[5]。由于血液透析治療過(guò)程中的超濾脫水容易致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并且普通透析是在短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)多余水分和大量毒素物質(zhì)，對(duì)于原本心臟功能較差的患者極易引起低血壓等癥狀。因此，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生急性心肌梗死的MHD 患者，調(diào)整透析模式為床旁CRRT，選擇CVVH 或CVVHD 模式。

4.4 針對(duì)患者病情遵醫(yī)囑用藥

患者體重增加幅度過(guò)快易造成水鈉潴留，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性左心衰竭[6]。MHD 患者要嚴(yán)格限制每日入水量，因此在住院期間除了日常飲食的入水量要控制以外，還要嚴(yán)格注意靜脈補(bǔ)液的量。對(duì)發(fā)生急性心肌梗死的患者遵醫(yī)囑使用促紅素、鐵劑等改善貧血以減少心臟疾病的發(fā)生，在透析過(guò)程中盡量減少患者血液丟失，充分給予回血。另外血透護(hù)士應(yīng)與病房護(hù)士合作指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持正確用藥，定期隨診。

4.5 做好安全護(hù)理

確?；颊甙踩耐瑫r(shí)，也要保證透析機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定時(shí)維護(hù)。透析時(shí)，電源應(yīng)連接緊密，將機(jī)器放置在患者瘺側(cè)或?qū)Ч軅?cè)，并且不妨礙患者其他治療的近距離位置。護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種機(jī)器和透析管路的安裝和報(bào)警處理，第一時(shí)間解決問(wèn)題。同時(shí)，置換液要現(xiàn)用現(xiàn)配，根據(jù)患者化驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整配方。

4.6 心理護(hù)理

對(duì)老人態(tài)度和藹、誠(chéng)懇，語(yǔ)言親切，視其為自己的長(zhǎng)輩，認(rèn)真傾聽(tīng)其訴說(shuō)，并給予恰當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)[7]。血液透析持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多且會(huì)對(duì)患者造成較沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此患者負(fù)面情緒較重，在治療過(guò)程中可能由于身體上的不適感降低對(duì)治療的依從性，嚴(yán)重者出現(xiàn)抵觸治療情緒[8]；部分患者由于突然并發(fā)心肌梗死、心力衰竭等情況會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮等情緒，醫(yī)務(wù)人員要多與患者進(jìn)行交流和溝通，消除患者的心理顧慮，緩解其出現(xiàn)的不良消極情緒，讓患者更加積極的配合治療，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。對(duì)于造影后的患者，均安排造影后即刻進(jìn)行CRRT 治療，便于使造影劑盡快排出體外，減少腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)安撫患者及家屬緊張情緒，做好心理護(hù)理。

4.7 提供針對(duì)性的健康教育

治療過(guò)程中的超濾脫水更易致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而發(fā)生心絞痛、心律失常、心衰、低血壓等心血管并發(fā)癥[10]。Bleyer 等人[11]研究表明，患者原本存在心肌病、冠狀動(dòng)脈疾病以及心衰的患者更易發(fā)生心律失常。指導(dǎo)患者在疾病急性期3-5d 內(nèi)絕對(duì)臥床休息； 無(wú)并發(fā)癥及癥狀消失后第2 周在護(hù)士或家屬陪同下做床邊和室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞為度；若病情穩(wěn)定，待第3～5 周可離室進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2]；指導(dǎo)患者及家屬出院后若患者發(fā)生胸痛等癥狀時(shí)，應(yīng)高度重視，盡快就診。