腹膜透析患者發(fā)生難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的相關(guān)因素分析

徐志宏，董 敏，李艷博，邢淑寧，張 凌，金承剛，李文歌?

（1.中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029；2.山東省平原縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東平原 253100；3.北京中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院，北京 100029；4.北京師范大學(xué) 社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京 100875）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥之一，也是慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的主要表現(xiàn)之一。通過對飲食的控制、磷結(jié)合劑的使用以及充分透析，可以使部分患者的鈣磷及甲狀旁腺激素水平控制在可接受范圍，但仍有部分患者會發(fā)展至難治性SHPT。已有的研究多以血液透析患者為研究對象，腹膜透析患者的相關(guān)研究甚少。本研究試圖通過對我院患者的臨床資料分析，對腹膜透析患者發(fā)生難治性SHPT 的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

1 對象及方法

1.1 研究對象

2015年11月～2018年5月在中日友好醫(yī)院因難治性SHPT 行甲狀旁腺手術(shù)的51 例腹膜透析患者為研究對象，同期在腹膜透析中心iPTH控制＜300pg/ml 的規(guī)律腹膜透析3 個月以上的50例患者為對照組。

1.2 研究方法

表1 2 組患者基本情況比較

將2 組患者的性別、年齡、透析齡、血鈣、血磷、iPTH、使用腹透液的種類、原發(fā)病、合并高血壓、糖尿病的情況以及開始檢測iPTH 的時間做對比分析。難治性SHPT 組的生化數(shù)據(jù)取自患者手術(shù)前，對照組的生化數(shù)據(jù)取自患者納入本觀察時的1～3 個月內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量采用t 檢驗，非連續(xù)變量用方差分析。將性別、年齡、透析齡、血磷、血白蛋白、開始測iPTH 的時間、是否有糖尿病，是否有冠心病納入變量，用Logistic 回歸方法分析腹膜透析患者發(fā)生難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險因素。

2 結(jié)果

2 組患者的基本情況、原發(fā)病構(gòu)成、是否有糖尿病、腹透液的使用種類、開始檢測iPTH 的時機(jī)以及血鈣、磷、白蛋白的結(jié)果見表1。2 組血鈣、血磷、透析齡、血白蛋白、開始檢測iPTH 的時間均存在顯著性差異（P＜0.01，P＜0.05）。

表2 Logistic 回歸分析結(jié)果

圖1 透析齡與難治性SHPT 的擬合曲線

表2顯示回歸分析結(jié)果，透析齡長、高血磷、白蛋白、開始檢測iPTH 時間等均是腹膜透析患者難治性SHPT 的風(fēng)險因素（P＜0.01，P＜0.05）。圖1示透析齡與難治性SHPT 發(fā)生概率的曲線。

3 討論

3.1 血鈣血磷

難治性SHPT 是指甲狀旁腺腺體明顯增大、功能亢進(jìn)，且對活性維生素D 藥物治療抵抗，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，多數(shù)需要甲狀旁腺手術(shù)切除治療[1]。故對臨床上難治性SHPT 患者的臨床資料的收集、分析，并試圖尋找難治性SHPT 的相關(guān)因素、尤其是可控因素，對透析患者有重要意義。本研究觀察到，難治性SHPT 研究組患者血鈣、血磷明顯高于對照組，符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的疾病進(jìn)展，隨著甲狀旁腺彌漫增大，使用活性維生素D及其衍生物難于抑制甲狀旁腺激素分泌，增生的甲狀旁腺逐漸形成自主腺瘤，不受活性維生素D和血鈣的調(diào)控，形成高iPTH、高鈣、高磷，發(fā)展成難治性SHPT，多需要手術(shù)治療。

因血鈣直接受腹透液鈣濃度的影響，口服活性維生素D 及鈣劑對血鈣產(chǎn)生較大影響，故回歸分析中未納入血鈣指標(biāo)。回歸分析中顯示，高血磷是難治性SHPT 的風(fēng)險因素，這與國內(nèi)一項對134 例甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后患者的研究結(jié)果一致[2]。

3.2 腹透液的種類

在難治性SHPT 的這組患者中，低鈣腹透液使用的比例明顯高于對照組。應(yīng)用低鈣腹透液的患者中50%是初始透析處方為低鈣腹透液，這部分患者絕大多數(shù)為京外患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多以低鈣腹透液為初始透析處方。另外50%的患者為初始透析使用標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液，隨著甲狀旁腺功能亢進(jìn)的進(jìn)展和治療出現(xiàn)高血鈣后，處方調(diào)整為低鈣腹透液，這部分患者絕大多數(shù)為北京市患者。考慮到北京市和京外各地腹透中心初始透析液處方低鈣和標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液有很大差異，故腹透液的種類僅做了組間比較，未納入到回歸變量中。日本學(xué)者一項多中心腹膜透析患者調(diào)查顯示，使用低鈣腹透液的患者發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險降低，但甲狀旁腺激素水平高于使用普通鈣透析液的患者，甲狀旁腺激素不易控制在理想范圍[3]。另一項北歐腹膜透析患者低鈣腹透液對骨密度的風(fēng)險研究認(rèn)為低鈣腹透液的使用降低了骨密度，同時也對甲狀旁腺激素有升高的作用[4]。

3.3 性別、年齡、透析齡

研究中難治性SHPT 的這一組腹膜透析患者女性居多，年齡偏輕，但去除混雜因素后性別及年齡對難治性SHPT 的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異。透析齡對難治性SHPT 的影響最為顯著，用透析齡的平方擬合的曲線（圖1）顯示，透析齡在5年以內(nèi)，難治性SHPT 的發(fā)生隨年齡遞增。而透析齡在10年以上時發(fā)生難治性SHPT 的風(fēng)險不隨透析齡的增加而增加，基本保持在同一水平。在Suwan 等[5]關(guān)于腹透患者SHPT 的風(fēng)險因素研究中，也同樣認(rèn)為透析齡是與甲狀旁腺功能亢進(jìn)呈正相關(guān)。

3.4 開始檢測甲狀旁腺激素的時間

本研究中難治性SHPT 一組的患者開始檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH）的時間明顯晚于對照組。慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常的指南建議患者在CKD3 期即應(yīng)開始檢測iPTH，但在臨床實際工作中很多醫(yī)院并沒有做到這一點，甚至在常規(guī)透析患者也沒有定期監(jiān)測iPTH 水平。

在一項基層醫(yī)院血透室工作的調(diào)查中顯示iPTH 的檢查率僅為8%[6]。在本研究中，對照組58%的患者在進(jìn)入透析前已經(jīng)開始檢測甲狀旁腺激素水平。而難治性SHPT 的這組患者中只有不足6%的患者在透析前開始檢測甲狀旁腺激素水平，94%以上的患者都是進(jìn)入透析后才開始監(jiān)測甲狀旁腺激素水平，其中14 例患者直到出現(xiàn)骨痛后才開始檢測甲狀旁腺激素水平，且初次檢測的iPTH 值均＞1000pg/ml，有些＞3000pg/ml。早監(jiān)測、早干預(yù)有可能將iPTH 控制在理想范圍，減少難治性SHPT 的發(fā)生。建議基層醫(yī)院開展甲狀旁腺激素的檢測工作。

3.5 血白蛋白

血白蛋白水平是反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)難治性SHPT 組的患者血白蛋白高于對照組，回歸分析中白蛋白升高也是難治性SHPT 的風(fēng)險因素之一。可能與營養(yǎng)狀態(tài)相對較好的患者飲食蛋白攝入相對較多，磷的攝入也會隨之增加有關(guān)。食物中1g 蛋白的攝入伴隨15mg 磷的攝入。飲食蛋白攝入多伴隨磷的攝入多，可能造成血磷的升高，進(jìn)而促進(jìn)甲狀旁腺增生。但透析患者總體的營養(yǎng)狀態(tài)是低于正常人群的營養(yǎng)狀態(tài)的。

3.6 合并糖尿病、高血壓

本研究中有糖尿病和高血壓的患者在對照組中更為多見。朝陽醫(yī)院血透室在糖尿病腎病和非糖尿病腎病透析患者中調(diào)查甲狀旁腺激素水平，發(fā)現(xiàn)患者的甲狀旁腺激素水平偏低[7]，這與本研究中對照組的患者糖尿病患者比例相對多一致。但在回歸分析中合并糖尿病和高血壓對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能沒有顯著影響。因此，對長透析齡患者應(yīng)加強鈣磷代謝管理，對CKD5 期患者定期檢測iPTH 并及時干預(yù)均有助于減少難治性SHPT 的發(fā)生。