老年臥床感染患者非甲狀腺病態(tài)綜合征的臨床分析

王露　　白樺　　韓梅

[摘要] 目的 探討老年臥床感染患者甲狀腺激素（TH）、降鈣素原（PCT）與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。 方法 回顧性分析于2017年1～10月我院收治的57例老年臥床感染患者，收集所有患者的臨床資料。將入選病例分為臥床組和對(duì)照組。臥床組按照患者的住院病死率分為生存組和死亡組。生存組按照疾病狀態(tài)分為患病時(shí)和病愈后。測定各組患者的TH及PCT，并行各組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 （1）與對(duì)照組比較，臥床組患者TT3、TT4、FT3均明顯降低，PCT明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）死亡組患者TT3、TT4、FT3水平降低，PCT明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）生存組患者患病時(shí)與病愈后TT3、TT4、FT3、FT4、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）TT3、PCT是老年臥床感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.065、1.948）。 結(jié)論 老年臥床感染患者中存在非甲狀腺功能病態(tài)綜合征，患病時(shí)甲狀腺激素明顯低于病愈后的甲狀腺激素。TT3與PCT可作為疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后不良的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 老年臥床患者；感染；甲狀腺激素；降鈣素原；非甲狀腺功能病態(tài)綜合征

[中圖分類號(hào)] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0111-04

Clinical analysis of non-thyroidal illness syndrome in elderly bedridden patients with infection

WANG Lu BAI Hua HAN Mei

Department of Endocrinology and Metabolism， Jin Qiu Hospital of Liaoning Province， Shenyang 110016， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between thyroid hormone（TH）， procalcitonin （PCT） in elderly patients and severity of disease and prognosis. Methods A retrospective study was performed on 57 elderly patients with bedridden infection admitted in our hospital from January to October 2017. The clinical data of all patients were collected. The selected cases were divided into bedridden group and control group. The bedridden patients were divided into the survival group and the death group according to the hospital mortality rate. The survival group was divided into diseased and post-healed group according to the disease state. The TH and PCT of each group of patients were measured， and statistical analysis was performed between the groups. Results （1）Compared with those of the control group， TT3， TT4 and FT3 in the bedridden group were significantly lower， and PCT was significantly increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2）The levels of TT3， TT4 and FT3 in the death group were significantly decreased， and the PCT was significantly increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （3）There were significant differences in the levels of TT3， TT4， FT3， FT4 and PCT in the survival group when sick and after the illness（P<0.05）. （4）TT3 and PCT are independent risk factors for death in elderly bedridden patients with infection （OR=1.065， 1.948）. Conclusion There is a non-thyroidal illness syndrome in elderly patients with bed-infested infection. The thyroid hormone when sick is significantly lower than the thyroid hormone after recovery. TT3 and PCT can be used as indicators of disease severity and poor prognosis.

[Key words] Elderly bedridden patients； Infection； Thyroid hormone； Procalcitonin； Non-thyroidal illness syndrome

非甲狀腺功能病態(tài)綜合征（nonthyroidal illness syndrome，NTIS）是指由于非甲狀腺的全身性疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、急性應(yīng)激引起的甲狀腺功能異常，而甲狀腺無器質(zhì)性疾病，以血清三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，TT3）降低，而四碘甲狀腺原氨酸（thyroxine，TT4）和促甲狀腺激素（thyrotropin，TSH）正?；蚪档蜑槎嘁姟钤伱返萚1-2]的研究指出老年人甲狀腺功能狀態(tài)與老年人疾病的發(fā)病率及病死率有關(guān)，并可作為預(yù)后不良的指標(biāo)。降鈣素原（PCT）是近年發(fā)現(xiàn)用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷的一種新的血清標(biāo)志物，不僅對(duì)療效觀察及預(yù)后判斷具有很高的臨床價(jià)值，而且可以反映疾病的嚴(yán)重程度及炎癥活動(dòng)情況，具有良好的特異度和靈敏度[3]。因此，本研究通過對(duì)老年臥床感染患者甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）的檢測與分析，探討感染狀態(tài)下甲狀腺功能及降鈣素原與疾病預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～10月我院收治的既往無甲狀腺疾病、年齡>70歲的老年臥床感染患者57例，收集所有患者的臨床資料。將入選病例分為臥床組和對(duì)照組。其中臥床組男31例，女26例；平均年齡（84.78±5.45）歲；好轉(zhuǎn)41例，死亡16例。對(duì)照組48例，均為同期非臥床感染老年患者，男25例，女23例，平均年齡（83.04±5.37）歲；好轉(zhuǎn)43例，死亡5例。將臥床組按照患者的住院病死率分為生存組和死亡組。生存組按照疾病狀態(tài)分為患病時(shí)和病愈后。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者既往均無甲狀腺疾病，近期無頸部感染（手術(shù)及外傷），近2個(gè)月內(nèi)未服用影響甲狀腺功能的藥物及食物。兩組年齡、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)室檢查：禁食12 h后采取空腹靜脈血5 mL，采用化學(xué)發(fā)光法測定三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（Free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（TSH）。儀器為美國SIEMENS ADVIA Centaur XP 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。采用酶聯(lián)免疫熒光法測定降鈣素原（PCT），儀器為法國生物梅里埃公司VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理及統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。老年臥床感染患者死亡的危險(xiǎn)因素用二分變量Logistic回歸進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臥床組與對(duì)照組甲狀腺激素及降鈣素原的比較

臥床組TT3、TT4、FT3水平明顯低于對(duì)照組，PCT明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。臥床組中低TT3綜合征33例，低TT4綜合征12例，低TT3合并低TT4的10例。對(duì)照組中低TT3綜合征9例，低TT4綜合征4例，低TT3合并低TT4的3例。兩組一般資料具有可比性。

2.2 死亡組與生存組甲狀腺激素及降鈣素原的比較

與生存組患者比較，死亡組TT3、TT4、FT3水平明顯降低，PCT明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。低TT3合并低TT4患者共10例，死亡7例。TT4<5.05 μg/mL（65 nmol/L）者13例，死亡8例；TT3<0.32 ng/mL（0.5 nmol/L）死亡1例，其中TT4<5.05 μg/mL及TT3<0.32 ng/mL 死亡1例。

2.3 臥床生存組患者患病時(shí)與病愈后甲狀腺激素及降鈣素原的比較

老年患者發(fā)病時(shí)NTIS發(fā)生率高，尤其低TT3綜合征發(fā)生率高。41例生存組患者患病時(shí)與病愈后TT3、TT4、FT3、FT4、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。甲狀腺功能正?；颊?9/26例（46.34%/63.41%）；亞甲減患者1/2例（2.44%/4.88%）；NTIS患者21/13例（51.22%/31.71%）。

2.4 回歸分析

以老年臥床感染患者是否死亡為因變量，以年齡、TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、PCT為自變量，先進(jìn)行單因素相關(guān)分析（表4），對(duì)有明顯差異的變量（P<0.05）再進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，并對(duì)變量進(jìn)行賦值，結(jié)果顯示TT3、PCT是老年臥床感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

3 討論

老年臥床患者基礎(chǔ)疾病多，常伴營養(yǎng)不良、腫瘤、糖尿病、慢性心衰及慢性腎衰等疾病，免疫力差，易發(fā)生急慢性感染，以呼吸道及泌尿道感染為主，同時(shí)應(yīng)用藥物相對(duì)較多，影響甲狀腺功能，故老年臥床患者普遍存在NTIS，以合并低TT3綜合征為主[4]，應(yīng)予重視。有文獻(xiàn)報(bào)道FT3的下降與住院老年患者的死亡率存在顯著的相關(guān)性[2，5]；本研究中臥床組57例患者血TT3、TT4及FT3水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臥床組FT4水平較對(duì)照組略高，TSH水平較對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除甲狀腺疾病所導(dǎo)致的TT3、TT4及FT3水平下降，TSH低考慮NTIS時(shí)，雖然血TT3降低，但因下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）神經(jīng)元表達(dá)的TRH因磷酸化的cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）的競爭和其他調(diào)節(jié)因子的作用而下調(diào)，故引起TSH降低[6]。其中低TT3綜合征33例，低TT3合并低TT4的10例，低TT4綜合征12例，與文獻(xiàn)相符[7]。

NTIS發(fā)病可能與以下機(jī)制有關(guān)[6，8-9]：① 5′-單脫碘酶活性降低：在各種危重疾病中，處于應(yīng)激狀態(tài)的機(jī)體組織分泌大量的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等，使5′-脫碘酶活性受抑，在外周組織中TT4轉(zhuǎn)化為TT3減少，rT3升高。②細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激被認(rèn)為是炎癥引起NTIS的起始因素，主要炎癥因子包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），且IL-6和TT3水平在許多急性和慢性疾病患者中呈負(fù)相關(guān)；③下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）調(diào)定點(diǎn)下調(diào)在NTIS機(jī)制中起重要作用。④甲狀腺結(jié)合球蛋白的下降是炎癥急性期甲狀腺激素下降的原因，進(jìn)食差、營養(yǎng)缺乏、肝功能減退使蛋白質(zhì)合成減少，甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）和白蛋白水平降低，影響甲狀腺素與TBG結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺素代謝障礙甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）降低。

血清TT4的降低幅度與患者預(yù)后有關(guān)，若患者存在嚴(yán)重的消耗性疾病（如重癥感染、肝硬化、惡性腫瘤等），血TT3、TT4、FT3均降低，PCT升高，而FT4及TSH則正?；蚪档?，TT4低下伴顯著降低的血TT3及顯著升高的PCT預(yù)后最差，死亡率高[10]。研究中臥床死亡組患者TT3、TT4、FT3均明顯降低，其中低TT3合并低TT4患者10例，死亡7例，TT4<5.05 μg/mL者13例，死亡8例；TT3<0.32 ng/mL 1例死亡，這與諸多文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示TT3、TT4下降水平及PCT升高水平可作為老年臥床感染患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)之一[11-12]。

NTIS的突出病理生理特點(diǎn)是甲狀腺功能被抑制，這是機(jī)體的一種自我保護(hù)性反應(yīng)，有利于降低機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率和氧消耗，當(dāng)NTIS恢復(fù)時(shí)，甲狀腺功能可恢復(fù)正常[2，4，6]。本研究中患者患病時(shí)的TH水平（包括TT3、TT4、FT3、FT4四種激素）均低于病愈后的TH水平，TSH變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者體內(nèi)甲狀腺水平降低并非是甲狀腺功能低下的結(jié)果，說明NTIS時(shí)甲狀腺激素的減低程度確實(shí)是與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，是一種可逆的代謝性防御機(jī)制，以保護(hù)組織免受過度的代謝消耗[10]。

老年臥床感染患者中發(fā)生NTIS的比率較高，且與年齡相關(guān)，80歲以上住院老人是NTIS的危險(xiǎn)因素[13]。老年臥床患者發(fā)生NTIS可能與長期臥床致腦供血不足，衰老引起的垂體促甲狀腺激素分泌減少及脫碘酶活性下降有關(guān)[14]。營養(yǎng)不良也是影響老年住院患者NTIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15，13]。但有關(guān)NTIS的治療問題仍存在較多爭議[9]，鑒于其身體與疾病的特點(diǎn)，采取綜合治療，不僅積極治療當(dāng)前感染疾病，而且積極治療其他基礎(chǔ)疾病，并增加營養(yǎng)及補(bǔ)充機(jī)體所需能量，增強(qiáng)免疫力，以增加TH的分泌，糾正NTIS狀況，并定期進(jìn)行TH水平檢測，可適當(dāng)增加康復(fù)鍛煉，保證老年人的生活質(zhì)量。當(dāng)證明或懷疑有明顯甲狀腺功能減退，特別是出現(xiàn)甲減相應(yīng)臨床表現(xiàn)，或是血清TT3、TT4明顯下降，TSH升高時(shí)，可予L-三碘甲狀腺原氨酸鹽（L-T3），監(jiān)測甲狀腺激素，使TT3達(dá)到正常低值[9]，待原發(fā)疾病穩(wěn)定或急性應(yīng)激解除后，重新評(píng)估甲狀腺功能以便指導(dǎo)治療。

綜上所述，老年臥床感染患者中存在非甲狀腺功能病態(tài)綜合征，患病時(shí)甲狀腺激素明顯低于病愈后的甲狀腺激素。結(jié)合PCT和TH水平可以客觀的早期判斷細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度，兩者聯(lián)合應(yīng)用為臨床醫(yī)師評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸提供客觀依據(jù)。

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（收稿日期：2018-08-01）