輸尿管軟鏡術治療上尿路結石術前留置輸尿管支架的必要性探討

楊運北　　廖國棟　　毛祖杰　　俞蔚文　　章躍龍　　張大宏　　何翔

[摘要] 目的 對輸尿管軟鏡術（flexible ureteroscope）治療上尿路結石術前留置輸尿管支架的必要性進行探討。 方法 隨機選擇2016年7月～2017年12月至我院使用輸尿管軟鏡術治療的上尿路結石80例患者作為研究對象。根據就診順序單雙號將患者分為觀察組和對照組，各40例，對照組患者術前不留置輸尿管支架，一期直接行輸尿管軟鏡術。觀察組患者一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率、手術時間和手術成功率。 結果 兩組患者手術時間、手術成功率比較，無明顯差異（P>0.05），觀察組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率為100.00%，對照組為85.00%，觀察組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者總計發(fā)生4例術后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%。對照組發(fā)生3例，發(fā)生率為7.50%。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結論 輸尿管軟鏡術治療上尿路結石術前留置輸尿管支架能夠明顯提高尿管軟鏡鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，因此術前留置輸尿管支架是必要的。

[關鍵詞] 輸尿管軟鏡術；上尿路結石；術前；輸尿管支架

[中圖分類號] R699.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0076-04

The necessity of flexible ureteroscopy for ureteral stent placement before upper urinary calculi surgery

YANG Yunbei LIAO Guodong MAO Zujie YU Weiwen ZHANG Yuelong ZHANG Dahong HE Xiang

Zhejiang Provincial People's Hospital， the People's Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the necessity of flexible ureteroscopy for ureteral stent placement before upper urinary calculi surgery. Methods A total of 80 patients with upper urinary calculi treated with flexible ureteroscopy in our hospital from July 2016 to December 2017 were randomly selected as subjects. According to the order of the consultation， the patients were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group did not have a ureteral stent before operation， and underwent flexible ureteroscopy surgery in the first stage directly. Patients in the observation group were placed with the ureteral stent tube under cystoscopy in the first stage， and underwent flexible ureteroscopy surgery after 2 weeks. The complications， the success rate of flexible ureteroscope sheath placement， operation time and surgical success rate between the two groups were observed. Results There was no significant difference in operation time and surgery success rate between the two groups（P>0.05）. The flexible ureteroscope sheath one-time placement success rate was 100.00% in the observation group and 85.00% in the control group. The flexible ureteroscope sheath one-time placement success rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 4 postoperative complications in the observation group， and the incidence rate was 10.00%. There were 3 cases in the control group， and the incidence rate was 7.50%. The incidence of postoperative complications was slightly higher in the observation group than that in the control group， but there was no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Indwelling ureteral stent before the flexible ureteroscopy surgery in the treatment of upper urinary calculi can significantly improve the success rate of flexible ureteroscope sheath placement， and the safety is good， which does not increase the incidence of postoperative complications， so preoperative indwelling ureteral stent is necessary.

[Key words] Flexible ureteroscopy surgery； Upper urinary calculi； Preoperative； Ureteral stent

輸尿管軟鏡術是臨床上常用的治療上尿路結石的方法，但是術前留置輸尿管支架是否有意義一直是臨床研究的焦點之一，部分醫(yī)生認為輸尿管軟鏡術術前留置輸尿管支架有助于提高輸尿管軟鏡術進入輸尿管的成功率，但是也有部分醫(yī)生持有不同觀點[1]。為了觀察RIRS治療上尿路結石術前留置輸尿管支架的必要性，本院對2016年7月～2017年12月至我院使用輸尿管軟鏡術治療的上尿路結石80例患者進行臨床分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從2016年7月～2017年12月我院使用輸尿管軟鏡術治療的上尿路結石患者中采用隨機抽取的方法選取80例作為研究對象。所有患者均通過CT檢查確定診斷。依據患者就診時間，將掛號序列號為單號的患者作為觀察組，共40例，其中女12例，男28例，年齡38～67歲，平均（47.62±10.33）歲，身高155～192 cm，平均（172.30±8.63）cm，結石大小6～18 mm，平均（12.42±3.03）mm，病程3個月～8年，平均（2.42±0.63）年。將掛號序列號為雙號患者作為對照組，共40例，其中女16例，男24例，年齡35～68歲，平均（48.29±10.50）歲，身高156～191 cm，平均（173.29±8.44）cm，結石大小5～19 mm，平均（12.61±3.20）mm，病程2個月～7年，平均（2.25±0.52）年。兩組患者性別、年齡、身高、結石大小、病程等一般資料比較，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[2]：（1）經靜脈腎盂造影和泌尿系統(tǒng)CT平掃確定為非復雜性輸尿管上段結石或腎結石的患者。（2）結石直徑<20 mm。（3）術前尿常規(guī)無異常。（4）對本次研究知情同意。

排除標準[3]：（1）復雜性輸尿管上段結石或腎結石的患者。（2）結石直徑>20 mm。（3）術前尿常規(guī)見白細胞增多，或者出現管型等異常指標者。（4）輸尿管有畸形的患者。（5）輸尿管既往有手術史或者外傷史患者。（6）合并嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)功能不全，不能耐受手術的患者。（7）血糖不能控制的糖尿病患者。（8）長期激素類藥物或者免疫制劑藥物使用史患者。（9）不同意參與本次研究的患者。

1.3方法

手術器械使用美國Karl Stortz（F8/9.5）輸尿管硬鏡，Olympus（F6.5/7.5）電子輸尿管軟鏡術，科醫(yī)人100 W鈥激光及200 μm鈥激光光導纖維、COOK N Gage套石籃、BARD 150 cm超滑導絲、COOK F12/14輸尿管軟鏡術鞘、COOK F4.7輸尿管支架管。

對照組：患者術前不留置輸尿管支架，一期直接行輸尿管軟鏡術。術中首先使用輸尿管硬鏡多輸尿管進行探查，并對患側輸尿管進行擴張，確定輸尿管硬鏡進入輸尿管的深度，在工作通道置入BARD超滑導絲，UAS順超滑導絲置入，直至輸尿管硬鏡所探查的深度，然后保留好超滑導絲作為安全導絲，在UAS直視下置入輸尿管軟鏡術，直至發(fā)現結石，插入200 μm鈥激光光纖，鈥激光機能量設置為0.6～1.0 J，頻率為10～20 Hz進行碎石，結石碎片如果較大，則可以使用套石籃去除。充分碎石后緩慢退出輸尿管軟鏡術和輸送鞘，更換輸尿管硬鏡，沿安全導絲留置F4.7輸尿管支架。

觀察組：患者一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術。輸尿管軟鏡術同對照組。

兩組患者均留置輸尿管支架管4周，無異常后取出。

1.4觀察指標

觀察兩組患者感染、輸尿管損傷、嚴重出血、輸尿管支架管相關下尿路癥狀等并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察兩組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率，觀察兩組患者手術時間和手術成功率。

手術成功標準：兩組患者術后30 d復查腹部泌尿系統(tǒng)X線片，觀察是否有結石殘留，如果無結石殘留或者結石碎片，則認為手術成功[4]。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理相關數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率、手術時間、手術成功率比較

兩組患者手術時間、手術成功率比較，無明顯差異（P>0.05），觀察組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率為100.00%，對照組為85.00%，有6例患者一次性置入未成功，轉為一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術。觀察組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.2兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組患者總計發(fā)生4例術后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%。對照組發(fā)生3例，發(fā)生率為7.50%。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）

3 討論

泌尿系統(tǒng)結石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，有數據統(tǒng)計發(fā)現男性泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)病率為13%，高于女性發(fā)病率7%[5]。其中腎、膀胱、輸尿管結石被稱為上尿路結石，嚴重患者出現絞痛、血尿等臨床癥狀[6]。對于較小的結石，無明顯臨床癥狀，可采用保守治療，對于體積較大的結石，無法采用體內碎石，且患者臨床癥狀嚴重，則可采用手術治療[7]。近年來輸尿管軟鏡術技術的出現為體內碎石取石提供了新的方法[8]。

輸尿管軟鏡術碎石術是將細鏡經過尿道、膀胱插入輸尿管，直接將上尿道結石擊碎取出的術式[9]。該術式不需要在身體上進行切口，是一種利用腔鏡的微創(chuàng)手術，與開放手術相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復快的優(yōu)勢，與體外碎石相比，該術式避免了反復多次治療，且在較短的時間內能夠將碎石排出，療效確切，而適用于長期服用抗凝藥物的患者，為這部分不能進行開放手術或者體外碎石的患者提供了可靠的治療方案[10-11]。

輸尿管軟鏡術通常用于治療直徑<20 mm的上尿路結石，國內進鏡方法通常有直接進鏡法和經輸尿管支架進鏡兩種方式[12-18]。術前留置輸尿管支架并非輸尿管軟鏡術實施的必須條件，但是輸尿管支架能夠保證術中沖洗的速度，維持視野清晰，病情減少鏡體軸線選擇的動作阻力，減少術中因為軟鏡反復進入輸尿管從而造成的黏膜損傷[19-20]。此外，對于沖洗液從擴張的鞘和鏡體之間的間隙引流具有良好的作用，并且能夠從二者間隙放出沖洗液，從而降低腎內壓[21]。因此，國內有學者建議在輸尿管軟鏡術前2周留置輸尿管支架，以起到擴張輸尿管，提高輸尿管軟鏡術留置工作鞘成功率的作用，并認為能夠減少術中的并發(fā)癥，但是2014年EAU指南中認為輸尿管軟鏡術前留置輸尿管支架并非常規(guī)必要處置[22-23]。

從本次研究可見，兩組患者手術時間、手術成功率無明顯差異（P>0.05），觀察組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率為100.00%，對照組為85.00%，有6例患者一次性置入未成功，轉為一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術。觀察組患者輸尿管軟鏡術鞘一次性置入成功率明顯高于對照組，且具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），說明留置輸尿管支架能夠明顯提高輸尿管軟鏡術鞘的一次性置入的成功率，這與其他臨床研究相符[24-25]。從術后并發(fā)癥上看，觀察組患者總計發(fā)生4例術后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%。對照組發(fā)生3例，發(fā)生率為7.50%。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05），顯示術前留置輸尿管支架即沒有增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也沒有降低并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與本次研究納入的病例較少相關[26]。

綜上所述，輸尿管軟鏡術治療上尿路結石術前留置輸尿管支架能夠明顯提高尿管軟鏡鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，因此術前留置輸尿管支架是必要的。

[參考文獻]

[1] 王亮，劉吉文，刁思軍. 輸尿管軟鏡術下鈥激光碎石術治療直徑2 cm以上腎結石療效觀察[J]. 華西醫(yī)學，2016，31（11）：1814-1817.

[2] 楊春，高小峰，周鐵，等. 輸尿管軟鏡術鈥激光碎石術治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結石[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：16-18.

[3] 駱華，王小波，廖高源. 輸尿管軟鏡術聯合鈥激光在直徑>2 cm腎結石的臨床應用[J]. 華西醫(yī)學，2016，31（3）：495-498.

[4] 何云鋒，吳小候，唐偉，等. 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄73例分析[J]. 重慶醫(yī)學，2012，41（2）：133-134.

[5] Mogilevkin Y，Sofer M，Margel D，et al. Predicting an effective ureteral access sheath insertion：a bicenter prospective study[J]. J Endourol，2014，28（12）：1414-1417.

[6] 鄧青富，朱永生，裴利軍，等. 術前預置D-J管對輸尿管軟鏡術碎石術效果的影響[J]. 重慶醫(yī)學，2015，44（32）：4502-4503，4506.

[7] 朱世斌，李恭會，張志根. 預留置輸尿管支架管對首次輸尿管軟鏡術碎石術中放置工作鞘的影響[J]. 世界臨床醫(yī)學，2015，9（4）：59-60.

[8] Sanguedolce F，Liatsikos E，Verze P，et al. Use of flexible ureteroscopy in the clinical practice for the treatment of renal stones： results from a large European survey conducted by the EAU Young Academic Urologists-Working Party on Endourology and Urolithiasis[J]. Urolithiasis，2014，42（4）：329-334.

[9] 方烈奎，袁謙，黃向江，等. 物理抗菌材料防治輸尿管支架管留置相關感染的臨床研究[J]. 中華實驗外科雜志，2015，32（3）： 641-643.

[10] 林英立，戚景光，梁杰，等. 雙J管在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用[J]. 臨床合理用藥，2015，12（8）：21.

[11] Chew BH，Seitz C. Impact of ureteral stenting in ureteroscopy[J]. Curr Opin Unol，2016，26（1）：76.

[12] 周微，李文威. 新型組合式輸尿管軟鏡術聯合鈥激光碎石術治療腎結石的初步療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志，2013，28（3）：170-171.

[13] 徐開鑫. 輸尿管軟鏡下碎石術不同時期治療雙側上尿路結石的臨床效果[J]. 當代醫(yī)學，2017，23（25）：77-78.

[14] 葛衛(wèi)軍，楊華偉，謝曉，等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石109例臨床分析[J]. 當代醫(yī)學，2016， 22（5）：72-73.

[15] 何燊，廖土明，高見枝. 輸尿管軟鏡碎石術輔以體外沖擊波碎石術治療復雜性上尿路結石的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（21）：218-220.

[16] 孫博泉，侯青波. 組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床分析[J]. 中外醫(yī)學研究， 2017， 15（13）：13-15.

[17] 朱斌，潘衛(wèi)兵，謝禮仁，等. 輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥科學，2016，6（22）：172-174.

[18] 郭舉紅. 輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療上尿路結石的效果觀察[J]. 現代診斷與治療， 2016，27（10）：1780-1781.

[19] 田雨，盧劍. 輸尿管軟鏡術在泌尿外科疾病診斷及治療中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（4）：322-326.

[20] 駱華，廖高源，劉琛，等. 輸尿管軟鏡術前常規(guī)留置輸尿管支架管的必要性研究[J]. 華西醫(yī)學，2016，31（12）：1986-1988.

[21] 申吉泓，張白羽. 泌尿外科醫(yī)生必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J]. 現代泌尿外科雜志，2014，19（4）：219-221.

[22] 謝旭敏，潘鐵軍. 經皮腎鏡取石術后尿源性膿毒血癥的危險因素分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2015，36（1）：50-53.

[23] 黃向江，楊江根，肖克峰，等. 腔內尿路結石術后尿源性膿毒血癥6例報告[J]. 臨床泌尿外科雜志，2012，27（2）：144-145.

[24] 鄭府，楊嗣星，宋超，等. 輸尿管軟鏡術碎石術中腎盂內壓力監(jiān)測[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（3）：339-343.

[25] 中華醫(yī)學會泌尿外科分會. 中國尿路結石聯盟.軟性輸尿管鏡術中國專家共識[J].中華泌尿外科雜志，2016， 37（8）：561-565.

[26] 劉海超，許長寶，趙興華，等. 注射器注水法輸尿管軟鏡術術中腎盂壓力測定的安全性評價[J]. 中華泌尿外科雜志，2016，37（2）：135-138.

（收稿日期：2018-06-27）