上尿路結(jié)石的診斷和治療

白培德++姜昊文　丁強(qiáng)

摘 要 近年來，我國上尿路結(jié)石的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，隨著檢查方法以及各種腔鏡碎石器械的改進(jìn)，上尿路結(jié)石的診斷與治療方法發(fā)生了巨大的改變，大部分上尿路結(jié)石患者已由傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術(shù)治療。本文對上尿路結(jié)石的診斷與治療進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 上尿路結(jié)石 診斷 治療

中圖分類號(hào)：R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）06-0003-04

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的三大疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位。近年來，隨著生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及勞動(dòng)強(qiáng)度的降低，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有逐年上升趨勢，目前發(fā)病率為1.0%～5.0%，其中南方地區(qū)發(fā)病率高達(dá)5.0%～10.0%，年新發(fā)病率為150～200/10萬人，其中25%的患者需住院治療[1]。泌尿系結(jié)石根據(jù)發(fā)生部位可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石為膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。我國上尿路結(jié)石的發(fā)病約占泌尿系結(jié)石的95.0%，多見于青壯年，會(huì)造成局部損傷、尿路梗阻、繼發(fā)感染、腎臟積水、腎功能損害甚至喪失生命等危害。因此，對于上尿路結(jié)石的及時(shí)診斷和正確治療，不僅可以解除患者的疾苦，而且可以預(yù)防各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 上尿路結(jié)石的診斷

1.1 臨床表現(xiàn)

上尿路結(jié)石患者多因腰痛前往醫(yī)院就診，可伴有血尿、排石、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，少數(shù)患者無明顯的臨床癥狀。上尿路結(jié)石部位的疼痛位置不一，表現(xiàn)為腰脅部或腹部絞痛者，疼痛可沿同側(cè)輸尿管向下放射到腹股溝、陰囊或大陰唇；如果結(jié)石到達(dá)輸尿管膀胱連接處可表現(xiàn)為恥骨上區(qū)絞痛伴膀胱刺激癥狀。因此在外科急診中，上尿路結(jié)石需與急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等急腹癥相鑒別，在女性患者中還需與宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別，血尿、排石等癥狀的出現(xiàn)是鑒別尿石癥和急腹癥的重要依據(jù)之一。上尿路結(jié)石患者在體格檢查中可有輕度患側(cè)腎臟叩擊痛，當(dāng)結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎臟重度積水時(shí)還可觸及腫大的腎臟，輸尿管結(jié)石可有沿輸尿管走行區(qū)的深部壓痛，當(dāng)腎絞痛發(fā)作時(shí)患者會(huì)因劇痛而拒按，輾轉(zhuǎn)體位。在急診體格檢查時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腹部，腹膜刺激征、Murphy征等體征是鑒別尿石癥和急腹癥的重要依據(jù)之一。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

上尿路結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析等，不僅可輔助診斷結(jié)石，還可了解腎功能，而且也是分析結(jié)石病因和評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的主要手段。血白細(xì)胞>13×109/L時(shí)提示可能存在尿路感染，尿素氮和肌酐水平是評估腎功能的指標(biāo)之一。尿常規(guī)見大量紅細(xì)胞是診斷結(jié)石的重要證據(jù)之一，大量白細(xì)胞則提示存在尿路感染，需進(jìn)一步做尿液細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)。根據(jù)尿pH值可推斷結(jié)石成分，持續(xù)酸性尿（pH<6.0）常提示尿酸結(jié)石，持續(xù)堿性尿（pH>7.2）提示磷酸銨鎂結(jié)石。尿石癥患者都需進(jìn)行結(jié)石分析，不但能確定結(jié)石的性質(zhì)，而且是選擇溶石和防石的重要依據(jù)[2]。

1.3 影像學(xué)檢查

對于上尿路結(jié)石患者首選的影像學(xué)檢查是B超和尿路X線平片檢查。B超檢查可發(fā)現(xiàn)大部分2 mm以上的X線平片陽性和陰性結(jié)石，同時(shí)還可了解結(jié)石梗阻部位以及上尿路的擴(kuò)張程度，也是鑒別上尿路結(jié)石和急腹癥的重要依據(jù)之一。B超檢查對于5 mm以上結(jié)石的敏感性為96.0%，特異性幾乎達(dá)100.0%，對于判斷結(jié)石位置的敏感性和特異性分別為78.0%和31.0%[3]。尿路X線平片檢查能發(fā)現(xiàn)大部分陽性結(jié)石，并能大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，其對2 mm以上結(jié)石的敏感性為44.0%～77.0%，特異性為80.0%～87.0%[4]。兩種檢查方法各有優(yōu)勢和不足之處，兩者聯(lián)合有助于上尿路結(jié)石的診斷。

靜脈尿路造影（intravenous urography， IVU）可了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)尿路X線平片上不能顯示的陰性結(jié)石，確定結(jié)石在尿路的位置，鑒別X線平片上可疑的鈣化灶，同時(shí)可了解腎臟功能，確定腎積水程度。泌尿系統(tǒng)CT檢查不但可發(fā)現(xiàn)其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石，而且可通過二維和三維重建，更加準(zhǔn)確地確定結(jié)石位置，通過不同的CT值改變初步評估結(jié)石的成分及脆性，以及通過增強(qiáng)CT檢查顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)厚度，從而反映腎功能的改變。Niemann等[5]發(fā)現(xiàn)CT掃描對于診斷泌尿系結(jié)石的敏感性為96.6%（95% CI：95.0%～97.8%），特異性為94.9%（95% CI：92.0%～97.0%）。IVU曾是尿路結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前仍有重要意義，但是最新歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology， EAU）指南推薦，對于上尿路結(jié)石患者可采取CT平掃和增強(qiáng)CT檢查替代IVU檢查，但CT檢查對患者有高輻射損害，因此，推薦使用一種低劑量的增強(qiáng)CT檢查方法[6]。我們認(rèn)為對上尿路結(jié)石患者可單獨(dú)使用增強(qiáng)CT檢查，也可聯(lián)合使用靜脈腎盂造影和增強(qiáng)CT檢查。此外，根據(jù)患者的具體情況，還可選擇逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影、尿路磁共振成像和放射性核素等影像學(xué)檢查。

2 上尿路結(jié)石的治療

2.1 觀察等待處理及藥物治療

上尿路結(jié)石有自行排出的可能，Preminger等[7]對328例尿石癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，小于10 mm的泌尿系結(jié)石自行排出的可能性較高，其中大于5 mm結(jié)石自行排出的可能性為47.0%，小于5 mm結(jié)石的可能性為68.0%。目前，臨床上對于腎盂、腎盞非鹿角形結(jié)石或上尿路直徑小于6 mm、表面光滑的結(jié)石，并且結(jié)石以下尿路無梗阻，在未引起尿路完全梗阻，局部停留少于2周時(shí)可采取觀察等待處理，同時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、飲水、藥物排石以及化學(xué)溶石等療法。在觀察等待期間應(yīng)密切隨訪血尿常規(guī)、B超、尿路X線平片等檢查，當(dāng)結(jié)石造成尿路完全性梗阻、反復(fù)性感染、輸尿管擴(kuò)張以及腎臟積水時(shí)，應(yīng)采取積極治療。藥物排石治療不但可用于未經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)石，而且適用于經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）術(shù)后的輔助治療。目前臨床上的首選藥物是α-受體阻滯劑，常用的有坦索羅辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，三者的臨床作用差異較小[8]。對于特殊成分結(jié)石，如尿酸結(jié)石，應(yīng)首選化學(xué)溶石療法，用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉堿化尿液pH值為6.5～7.2，同時(shí)合用坦索羅辛可提高結(jié)石清除率[9]。腎絞痛急性發(fā)作時(shí)應(yīng)急診處理，鎮(zhèn)痛首選藥物為非甾體類抗炎藥物，如雙氯芬酸、吲哚美辛等，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，可使用嗎啡、曲馬多等阿片類藥物，其中哌替啶會(huì)加重嘔吐，應(yīng)盡量避免使用[10]。當(dāng)疑有尿路感染時(shí)可預(yù)防性使用抗生素，目前最新EAU指南沒有推薦需使用654-2、間苯三酚等解痙藥以及大量補(bǔ)液緩解患者的疼痛。

2.2 體外沖擊波碎石

ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)結(jié)石、使之隨尿液排出體外的一種方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，但需反復(fù)多次治療，并且治療后容易發(fā)生結(jié)石碎片殘留，目前臨床上超過90.0%的泌尿系結(jié)石可選用ESWL治療[11]。對于直徑≤20 mm或表面積≤300 mm2的腎結(jié)石、直徑≤10 mm的輸尿管結(jié)石可首選ESWL治療；對于直徑>20 mm 的腎結(jié)石、直徑>10 mm的輸尿管結(jié)石應(yīng)選用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)，亦可同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，應(yīng)于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管；對于存在尿路感染的尿石癥患者優(yōu)先考慮采用ESWL治療。ESWL的手術(shù)禁忌證有懷孕、出血傾向、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、結(jié)石附近動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重骨骼畸形和肥胖等。Preminger等[7]發(fā)現(xiàn)對于直徑≤10 mm的下段輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡取石術(shù)比ESWL的結(jié)石清除率高。ESWL對于腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效比腎下盞結(jié)石好，對于腎下盞漏斗部與腎盂之間成銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄的患者，以及馬蹄腎、異位腎和移植腎患者的術(shù)后結(jié)石的清除率較低，術(shù)后可采取輔助排石治療措施。目前臨床上ESWL術(shù)后不需常規(guī)留置雙J管，次數(shù)一般不超過3～5次，否則應(yīng)選其他手術(shù)方法，對于ESWL間隔時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前EAU指南認(rèn)為對于輸尿管結(jié)石患者ESWL可在1 d內(nèi)多次使用。

2.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy， PNL）是一種現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，對于需要開放手術(shù)治療和不能耐受手術(shù)治療的尿石癥患者具有重要意義，是直徑>20 mm腎結(jié)石、完全性或不完全性鹿角形腎結(jié)石、合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄腎結(jié)石、輸尿管上段相當(dāng)于L4以上梗阻較重或直徑≥15 mm的輸尿管結(jié)石以及ESWL或輸尿管鏡碎石失敗的尿石癥患者的首選方法。雖然PNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍有一定的侵入性和風(fēng)險(xiǎn)，對于出血傾向、懷孕、盆腔游走腎或重度腎下垂者、腎臟惡性腫瘤、進(jìn)入通道過程中存在腫塊等患者不宜選用[12]。術(shù)前可行泌尿系CT三維重建、B超等評估腎臟及其周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)[13]。PNL術(shù)中腎結(jié)石以及結(jié)石碎片可通過異物鉗或套石藍(lán)取出，目前EAU推薦使用鎳鈦合金套石藍(lán)。術(shù)后主要有感染、出血、尿漏、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，殘留結(jié)石可在術(shù)后結(jié)合ESWL或藥物治療，對于無意義的殘石可定期復(fù)查[14]。

2.4 輸尿管鏡碎石術(shù)

輸尿管鏡碎石術(shù)（trans-urethral ureteroscope， URS）通過輸尿管鏡與新型碎石設(shè)備如氣壓彈道碎石、激光碎石、套石籃取石的廣泛結(jié)合，極大提高了輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。硬性和半硬性輸尿管鏡可觀察輸尿管全長，是大部分輸尿管結(jié)石治療的首選方法[15]，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石、直徑>10 mm的質(zhì)硬結(jié)石、ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石、停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石等。軟性輸尿管鏡多適用于輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，是嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)、直徑≥10 mm等復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的首選方法，也是直徑<20 mm、嵌頓性、ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石、極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形、建立PNL通道困難、伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石患者的首選方法。但當(dāng)腎盂腎下盞夾角小于90?時(shí)將會(huì)影響輸尿管末端的自由轉(zhuǎn)向[16]，結(jié)石周圍息肉包裹或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，結(jié)石上、下段輸尿管扭曲、成角，會(huì)導(dǎo)致輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石部位，限制了URS的應(yīng)用。術(shù)后主要有輸尿管黏膜疼痛、假道形成或穿孔、出血等不良預(yù)后，但發(fā)生率很低，僅為9.0%～25.0%。URS后可放置雙J管1～2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4～6周，術(shù)后需隨訪尿路X線平片，同時(shí)服用坦索羅辛可以提高其耐受性[17]。

2.5 腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、開放手術(shù)

隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，開放或腹腔鏡手術(shù)在上尿路結(jié)石治療中處于有限的從屬地位，目前臨床上僅占1.0%～5.4%[18]。但是，在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，適用于ESWL、URS、PNL禁忌證、手術(shù)治療失敗等患者，上述治療出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需行開放手術(shù)處理，存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病有腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良、無功能腎需要腎臟切除、病態(tài)肥胖癥以及合并其他疾病者[19]。由于腹腔鏡手術(shù)主要適應(yīng)證與開放手術(shù)基本相同，且并發(fā)癥少，創(chuàng)傷較小，近年來已取代大部分開放性手術(shù)[20]，腹腔鏡腎盂成形術(shù)更是修復(fù)成人輸尿管腎盂連接部梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查不但可以對上尿路結(jié)石作出診斷，而且可以評估結(jié)石的并發(fā)癥以及病因，有助于結(jié)石的治療和預(yù)防。目前上尿路結(jié)石治療主要以微創(chuàng)治療為主，但開放和腹腔鏡手術(shù)仍發(fā)揮著重要作用，在具體病例的選擇方面，要依據(jù)患者自身情況、結(jié)石大小、位置以及術(shù)者的技術(shù)水平等因素綜合考慮聯(lián)合應(yīng)用各種治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 米華， 鄧耀良. 中國尿石癥的流行病學(xué)特征[J]. 中華泌尿外科雜志， 2003， 24（10）： 715-716.

[2] Hesse A， Kruse R， Geilenkeuser WJ， et al. Quality control in urinary stone analysis： results of 44 ring trials （1980-2001）[J]. Clin Chem Lab Med， 2005， 43（3）： 298-303.

[3] Varma G， Nair N， Salim A， et al. Investigations for recognizing urinary stone[J]. Urol Res， 2009， 37（6）： 349-352.

[4] Heidenreich A， Desgrandschamps F， Terrier F. Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain： review of all imaging modalities[J]. Eur Urol， 2002， 41（4）： 351-362.

[5] Niemann T， Kollmann T， Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis： a meta-analysis[J]. AJR Am J Roentgenol， 2008， 191（2）： 396-401.

[6] Jellison FC， Smith JC， Heldt JP， et al. Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection[J]. J Urol， 182（6）： 2762-2767.

[7] Preminger GM， Tiselius HG， Assimos DG， et al. American Urological Association Education and Research， Inc[J]. Eur Urol， 2007， 52（6）： 1610-1631.

[8] Seitz C， Liatsikos E， Porpiglia F， et al. Medical therapy to facilitate the passage of stones： what is the evidence？[J]. Eur Urol， 2009， 56（3）： 455-471.

[9] Chugtai MN， Khan FA， Kaleem M， et al. Management of uric acid stone[J]. J Pak Med Assoc， 1992， 42（7）： 153-155.

[10] Holdgate A， Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs （NSAIDs） versus opioids for acute renal colic[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2005， 18（2）： CD004137.

[11] Wen CC， Nakada SY. Treatment selection and outcomes： renal calculi[J]. Urol Clin North Am， 2007， 34（3）： 409-419.

[12] Turna B， Stein RJ， Smaldone MC， et al. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium：YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases[J]. J Urol， 2008， 179（4）： 1415-1419.

[13] Andonian S， Scoffone CM， Louie MK， et al. Does imaging modality used for percutaneous renal access make a difference？ A matched case analysis[J]. J Endourol， 2013， 27（1）： 24-28.

[14] Feng MI， Tamaddon K， Mikhail A， et al. Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology， 2001， 58（3）： 345-350.

[15] Sun X， Xia S， Lu J， et al. Treatment of large impacted proximal ureteral stones： randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy[J]. J Endourol， 2008， 22（5）： 913-917.

[16] El-Anany FG， Hammouda HM， Maghraby HA， et al. Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi[J]. BJU Int， 2001， 88（9）： 850-853.

[17] Wang CJ， Huang SW， Chang CH. Effects of specific alpha-1A/1D blocker on lower urinary tract symptoms due to double-J stent： a prospectively randomized study[J]. Urol Res， 2009， 37（3）： 147-152.

[18] Honeck P， Wendt-Nordahl G， Krombach P， et al. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis？ Data of a primary urolithiasis center[J]. J Endourol， 2009， 23（7）： 1209-1212.

[19] Auge BK， Munver R， Kourambas J， et al. Neoinfundibulotomy for the management of symptomatic caliceal diverticula[J]. J Urol， 2002， 167（4）： 1616-1620.

[20] Goel A， Hemal AK. Upper and mid-ureteric stones： a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy[J]. BJU Int， 2001， 88（7）： 679-682.

（收稿日期：2013-11-06）