補陽還五湯加減在社區(qū)腦卒中后疲勞患者中的運用

葉財?shù)隆　￡愔浮　⊥趵蚣t　　于海洋　　范新六　　劉喆　　吳瑕　　彭衛(wèi)華

[摘要] 目的 觀察補陽還五湯加減治療社區(qū)腦卒中后疲勞患者的臨床療效。 方法 本研究于2016年6月～2018年6月將符合入組標準的63例北京社區(qū)腦卒中患者，隨機分為對照組和治療組。對照組接受內(nèi)科常規(guī)藥物對癥治療。治療組在補陽還五湯的基礎上根據(jù)患者的癥狀進行加減。4周后對患者的疲勞嚴重度、生存質(zhì)量和日常生活能力進行評分，與治療前評分進行比較分析。 結果 入組的腦卒中后疲勞患者經(jīng)過治療后，疲勞嚴重度評分、生存質(zhì)量評分和日常生活能力評分均較治療前改善（P<0.05）；補陽還五湯治療組患者在改善疲勞嚴重度評分、日常生活能力評分方面優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組在改善生存質(zhì)量改善方面效果相近（P>0.05）。 結論 應用補陽還五湯加減治療腦卒中后疲勞，能顯著改善患者的疲勞程度和日常生活能力，提高生存質(zhì)量，對臨床指導具有較好的參考意義。

[關鍵詞] 腦卒中疲勞；補陽還五湯；社區(qū)康復；生存質(zhì)量；日常生活能力

[中圖分類號] R277.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0116-04

Application of Buyang Huanwu decoction in the treatment of post-stroke fatigue patients in the community

YE Caide1，2 CHEN Zhigang1 WANG Lihong3 YU Haiyang2 FAN Xinliu2 LIU Zhe2 WU Xia2 PENG Weihua2

1.China Rehabilitation Research Center， Beijing 100068， China； 2.Beijing Fengtai District Fangzhuang Community Health Service Center， Beijing 100078， China； 3.Beijing Fengtai District Puhuangyu Community Health Service Center， Beijing 100075， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Buyang Huanwu decoction in treating patients with fatigue after stroke in the community. Methods A total of 63 patients with stroke in Beijing community who met the inclusion criteria from June 2016 to June 2018 were randomly divided into control group and treatment group. The control group received symptomatic treatment of conventional medicine. The treatment group was added or subtracted Buyang Huanwu decoction based on the symptoms of the patient. After 4 weeks， the patients' fatigue severity， quality of life and daily living ability were scored and compared with the pre-treatment score. Results After treatment， the fatigue severity score， quality of life score and daily living ability score of the patients with fatigue after stroke were improved compared with those before treatment （P<0.05）. The patients of the Fuyang Huanwu decoction group were better than those of the control group in the improvement of fatigue severity score， daily living ability（P<0.05）.The two groups had similar effects in improving the quality of life（P>0.05）. Conclusion The application of Buyang Huanwu decoction in the treatment of post-stroke fatigue can significantly improve the patients' fatigue and daily living ability， improve the quality of life， and has a good reference for clinical guidance.

[Key words] Stroke fatigue； Buyang Huanwu decoction； Community rehabilitation； Quality of life； Daily living ability

腦卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是社區(qū)腦卒中后遺癥患者的常見并發(fā)癥，多見神疲體倦，心悸氣短，面容憔悴，病程較長，久虛不復，逐漸加重等特征，常伴有慢性疼痛、焦慮、抑郁、失眠等[1]。PSF發(fā)病率較高，Crosby GA等[2]研究發(fā)現(xiàn)48%的卒中患者合并有疲勞癥狀，腔隙性腦梗死患者中PSF同樣存在著較高的發(fā)病率。社區(qū)腦卒中后遺癥患者的PSF發(fā)病率最高可達70%[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)40%的患者認為疲勞是他們最嚴重的后遺癥之一。疲勞會影響腦卒中后患者康復的進程，體現(xiàn)在PSF會負面影響腦卒中患者的生理和心理狀況，進而降低患者的生存質(zhì)量，嚴重影響日常生活能力[5]。本研究以補陽還五湯為基礎方治療PSF患者，參照中國康復研究中心中醫(yī)康復專家陳之罡教授多年的臨床經(jīng)驗，提取其臨床使用該處方時隨證加減的經(jīng)驗運用于本研究觀察中，最終驗證其臨床康復效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究病例觀察時間為2016年6月～2018年6月，病例收集來源于北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的腦卒中后遺癥患者。符合納入標準65例，其中病例脫落2例，最終完成評估63例，所選患者均為家庭醫(yī)生服務簽約患者，享受全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生式照顧，入組觀察的患者按照入組觀察的先后順序隨機分為治療組（補陽還五湯治療組）33例和對照組（對癥治療組）30例。治療組男14例，女19例；年齡46～83歲，平均（63.85±3.85）歲。對照組男18例，女12例；年齡37～78歲，平均（62.79±5.22）歲。兩組患者的年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入、排除標準

1.2.1 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]；②中醫(yī)診斷標準 疾病和證型診斷均參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》[7]。

1.2.2 納入標準 ①年齡30～85歲；②神志清醒，可配合問卷的患者；③符合腦卒中的中西醫(yī)診斷標準，基本符合氣虛血瘀證，并經(jīng)影像學資料證實的患者；④疲勞嚴重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）每項評分≥4分，總分≥36分；⑤了解、知曉并能接受本研究項目者。

1.2.3 排除標準 ①有意識障礙，嚴重認知障礙者；②由腦腫瘤、腦外傷、其他腦病如格林巴利綜合征等引起的肢體偏癱和/或其他功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 ①完善家庭檔案，完善健康首診，根據(jù)SOAP格式對其體格檢查及用藥情況進行全面的評估。②抑郁患者予鹽酸氟西汀分散片（Lilly France，20 mg/片，國藥準字J20050122），20 mg qd。③焦慮患者予地西泮片（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，2.5 mg× 100片，國藥準字H33020250）5 mg bid。④疼痛患者建議接受物理治療，必要時口服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，0.3 g×20粒，國藥準字H10900089）1粒 bid。

1.3.2 治療組 ①完善家庭檔案，完善中醫(yī)健康首診，根據(jù)SOAP格式對其體格檢查及用藥情況進行全面的評估。②予補陽還五湯加減治療。基礎方：生黃芪120 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，當歸10 g，川芎 10 g，地龍 10 g。每日1劑，水煎早晚分服。連服2周為1個療程，共2個療程。暢情志，忌生、冷、硬、腥，服藥期間避免訓練過度。③隨癥加減：周身困倦、痰濁較重，舌苔厚膩者加佩蘭 10 g、蒼術 15 g、薏苡仁30 g健脾化濕；兼有陰虛口干，燥熱心煩、舌紅苔少，脈細弱者，加石斛30 g、天花粉30 g滋陰潤燥；肢體麻木、頭暈目眩者，加天麻15 g、鉤藤 15 g清肝消眩；大便干燥者，加火麻仁20 g；小便失禁者加五味子10 g、山茱萸 10 g補腎收澀；口眼歪斜者加僵蠶 9 g、全蝎 10 g祛風解痙；語言不利者加石菖蒲 15 g、膽南星15 g化痰通竅；腹脹者加砂仁10 g、木香 10 g健脾理氣；失眠者加酸棗仁20 g、夜交藤10 g養(yǎng)心安神。

1.4 觀察指標

在治療前和2個療程（4周）后分別對患者進行評估，觀察指標包括：①疲勞嚴重度量表（FSS）評分量表。FSS量表由9個條目組成，7個分值點評價，自1～7分為非常不同意逐漸過渡為非常同意，分數(shù)越高，疲勞程度越重。FSS每項評分≥4分，總分≥36分為疲勞狀態(tài)[8]；②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）[9]，WHOQOL-BREF量表共28道題，評定內(nèi)容反映的是患者近4周的生存質(zhì)量情況，包含2個獨立分析的問題條目、4個領域的得分和2個總體情況分析的條目，共100分。分數(shù)越高，生存質(zhì)量越高。4個領域包括生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域，每個領域20分；③工具性日常生活質(zhì)量量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL量表）。工具性日常生活能力量表分為打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟8項。總分最低8分，為完全正常，>16分有不同程度的功能下降，最高31分。單項分1分為正常，2～5分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3分為功能有明顯障礙[10]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，患者的性別等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。兩組的年齡、FSS評分、WHOQOL-BREF評分、IADL評分等計量資料采用成組t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后治療組和對照組的FSS評分明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.868、5.832，P均<0.01）；治療后兩組的WHOQOL-BREF評分與治療前比較均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.624、4.516，P均<0.05），兩組的IADL評分明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.565、6.234，P均<0.01）。治療前，兩組FSS評分、WHOQOL-BREF評分和IADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，治療組在改善患者的FSS指數(shù)方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.638，P<0.01）；兩組在改善生存質(zhì)量方面效果相近，差異沒有統(tǒng)計學意義（t=0.024，P>0.05）；治療組在改善患者的IADL方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.396，P<0.05）。

3 討論

社區(qū)康復現(xiàn)已成為中國開展殘疾人康復服務的基礎，而且也是我國推動實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”，促進殘疾人全面康復的主要方式[11]。社區(qū)康復是腦卒中后遺癥患者康復治療主要時期，能保證康復進程的連續(xù)性，社區(qū)康復有助于改善患者的精神狀況，并且提高患者的生活質(zhì)量[12]。本研究中PSF患者的IADL評分相對較低，考慮可能與患者的肢體功能較差，生活各種能力相對受限有關。中醫(yī)方面考慮與正氣不足，瘀阻經(jīng)絡，筋脈失養(yǎng)有關。但是，IADL功能或腦卒中后遺癥患者的肢體功能越差是否越容易出現(xiàn)PSF，需要進一步的相關科研驗證。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后常伴有運動功能障礙、失語癥、認知障礙、慢性疼痛等不同程度的問題，而且伴隨社交活動的缺失。PSF患者在臨床上的表現(xiàn)常伴有抑郁、焦慮、失眠等精神癥狀。國外關于PSF的臨床癥狀有著較全面的研究[13-15]，主要表現(xiàn)為以下幾方面：①焦慮。Glader EL等[14]發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的腦卒中后遺癥患者更容易出現(xiàn)PSF。Naess H等[15]研究了相對年輕的缺血性腦卒中人群，發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的患者中71%有疲勞，而不伴焦慮的人群中僅37%有疲勞。②抑郁。許多研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與疲勞度呈現(xiàn)密切正相關。③疼痛。對于腦卒中發(fā)生1年以上患者，疼痛與疲勞并不相關。然而，存在疼痛的腦卒中患者的疲勞度更高。一項對腦卒中患者疼痛性質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，疲勞多見于慢性疼痛或緊張性頭痛的腦卒中患者。④失眠。患有失眠的腦卒中人群更容易疲勞。正因為PSF的發(fā)病機制存在多樣性，它的治療也是多樣化、個體化的。

腦卒中后遺癥患者往往需要較長時間的康復訓練過程，PSF不僅很大程度影響了腦卒中患者的康復進程，而且直接導致了生存質(zhì)量和日常生活能力的下降，嚴重影響了患者的治療信心和康復效果[16]。PSF與預后密切相關，一項對腦卒中患者的隨訪研究顯示，存在PSF的患者3年死亡率更高[1]。

中醫(yī)療法重視整體觀，對疲勞的治療有著獨特的優(yōu)勢。歷代著名醫(yī)家在治療腦卒中后遺癥方面，對補陽還五湯治推崇備至[1，16-18]，中國康復研究中心陳之罡教授總結歷代醫(yī)家之精要，結合數(shù)十年的臨證經(jīng)驗對其進行了加減，更符合現(xiàn)代人的體質(zhì)和發(fā)病情況。陳教授在運用補陽還五湯治療PSF方面主要有2個特點：一是秉承“有適證則用適藥”的原則。如同為氣滯經(jīng)絡型偏癱，古人有用逍遙散治愈者；同是氣虛痰阻型偏癱，有用補中益氣湯治愈者，另外，同一偏癱患者，在疾病發(fā)展的不同階段，其所見證候也可以不同。因此，辨證論治是應當始終把握的原則。二是主張須用原方的重用黃芪方能起到補氣活血的作用。陳教授常為目前的中藥材質(zhì)量感到非常的痛心。由于現(xiàn)代中藥材常屬于商業(yè)運作，在藥品的采集、收藏、炮制及加工等方面缺乏有效規(guī)范的監(jiān)控管理，導致目前的藥材質(zhì)量、功效大不如前。黃芪的用量?？捎玫?0～120 g不等。對于腦血管病及脾氣虛患者，王清任補陽還五湯中黃芪尚可用至4兩（按照目前度量轉換為120 g），更何況當下之藥材。

通過本研究結果發(fā)現(xiàn)了社區(qū)康復對PSF患者的重要作用和補陽還五湯在臨床運用中的體會：①兩組的FSS評分、WHOQOL-BREF評分、IADL評分在治療2個療程后均明顯提高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。社區(qū)康復是PSF患者首先求診的地方，而且社區(qū)康復能起到很好的治療效果；②“有適證則用適藥”，正確識別和診斷PSF患者是社區(qū)康復的關鍵，氣虛血瘀證型的腦卒中后疲勞患者服用補陽還五湯能夠很好地改善其疲勞的癥狀，在確認氣虛血瘀證的基礎上本研究證明了重用黃芪的安全性，陳之罡教授的陳氏補陽還五湯加減方案能很好地改善疲勞癥狀，進而提高患者的生活質(zhì)量；③治療組在改善患者的FSS指數(shù)方面明顯優(yōu)于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），補陽還五湯組在改善患者的疲勞癥狀方面，效果非常明顯，而且優(yōu)于對照組，考慮與服用抗抑郁藥、安定片等西藥的全身神經(jīng)抑制的副作用有關。④中西藥合用能否更快更全面改善患者全身癥狀，提高生活質(zhì)量；⑤腦卒中后遺癥患者由于康復訓練勞累后出現(xiàn)腦卒中后疲勞患者常伴有失語癥、假性球麻痹者，但反而出現(xiàn)焦慮、煩躁等肝氣偏旺的癥狀，肝經(jīng)繞喉口，故出現(xiàn)飲水嗆咳等癥狀，基于對辨病和寒熱虛實的判斷，常為中氣虧虛之象。氣虛不能制約，以致氣陰外泄，虛陽浮越上擾心神。其乃真虛假實，真寒假熱之象。故予補中益氣湯加減，須注意佐予疏肝解郁之品。

綜上所述，應用補陽還五湯加減治療腦卒中后疲勞，能顯著改善患者的疲勞程度和日常生活能力，提高生存質(zhì)量，對臨床指導具有較好的參考意義。

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（收稿日期：2018-08-13）