抑郁癥患者執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)決策的對照研究

魏旻俊　　陳炯　　楊絮　　高靜芳

[摘要] 目的 觀察抑郁癥患者與正常人群在面對風(fēng)險(xiǎn)選擇時的不同決定，驗(yàn)證抑郁癥患者不管在獎賞后抑或者懲罰后決策時均傾向于回避風(fēng)險(xiǎn)，而且懲罰后患者更加傾向于風(fēng)險(xiǎn)回避的假說。 方法 選取來自2014年5月～2016年6月浙江省中醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診和浙江省立同德醫(yī)院心身科住院抑郁癥患者 50 例和與其資料相匹配的正常人群志愿者 50 例作為對照組，采用風(fēng)險(xiǎn)決策任務(wù)試驗(yàn)，并比較兩組執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)決策時選擇風(fēng)險(xiǎn)的能力。結(jié)果 研究組選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率，懲罰后要比獎賞后低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對照組選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率，懲罰后要比獎賞后低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組比對照組平均獲得總分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；懲罰后，研究組比對照組選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），獎賞后，研究組比對照組選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 抑郁癥患者傾向規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，面對懲罰等負(fù)反饋刺激反應(yīng)比較敏感，面對獎賞等正反饋刺激反應(yīng)遲鈍。

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥；風(fēng)險(xiǎn)決策；獎賞；懲罰

[中圖分類號] R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0091-04

A controlled study on the risk decision making in the patients with depression

WEI Minjun1 CHEN Jiong1 YANG Xu2 GAO Jingfang3

1.Psychosomatic Department， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China； 2.Department of Pharmacy， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China； 3.Department of Mental Health， The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To observe the different decisions of patients with depression and normal people in the face of risk selection， and to verify the hypothesis that patients with depression tend to avoid risks whether they are after reward or after punishment， and after the punishment， the patient is more inclined to avoid risks. Methods 50 hospitalized patients with depression from the Outpatient Department of Mental Health in Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine and the Psychosomatic Department in Zhejiang Provincial Tongde Hospital from May 2014 to June 2016 were selected and 50 healthy volunteers whose information matched with the patients were selected as the control group. The risk decision task test was adopted， and the ability of risk selection when implementing risk decisions was compared between the two groups. Results The frequency of risk selection after punishment in the study group was lower than that after rewards， and there was a significant difference（P<0.01）； the frequency of risk selection was lower after punishment in the control group than after rewards， and there was also a significant difference（P<0.01）. The average score in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； after punishment， the frequency of risk selection in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. After rewards， the frequency of risk selection in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Patients with depression tend to avoid risk. Negative feedback stimuli such as punishment are sensitive， and positive feedback stimuli such as rewards are insensitive.

[Key words] Depression； Risk decision； Rewards； Punishment

抑郁癥指的是以顯著而持久的情感低落為主要特征，常常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，是一種具有高患病率、易復(fù)發(fā)和高自殺風(fēng)險(xiǎn)特征的精神疾病。執(zhí)行功能損害是抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙的重要內(nèi)容之一，已成為當(dāng)今抑郁研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。風(fēng)險(xiǎn)決策是執(zhí)行功能的最重要內(nèi)容之一，因此，抑郁癥患者風(fēng)險(xiǎn)決策將與執(zhí)行功能損害息息相關(guān)，但是，截止目前有關(guān)抑郁癥患者風(fēng)險(xiǎn)決策的研究相對較少[1]。一些研究結(jié)果表明，抑郁癥患者缺少冒險(xiǎn)精神、回避風(fēng)險(xiǎn)選擇，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這種回避行為能夠保護(hù)其不受傷害，如因?yàn)榕卤痪芙^而不敢去追求自己喜歡的人、怕被老板責(zé)備而寧愿呆在家里也不愿意去上班等[2]。也正是持續(xù)的回避行為會增加抑郁癥患者對于懲罰的害怕程度，并且會不斷降低潛在獎賞對患者刺激的可用性[3]。

目前，有關(guān)抑郁癥患者的風(fēng)險(xiǎn)決策執(zhí)行相關(guān)內(nèi)容的研究還尚少，在很大程度上限制了對抑郁癥患者風(fēng)險(xiǎn)決策特點(diǎn)的了解。為了更好了解抑郁患者的風(fēng)險(xiǎn)決策執(zhí)行特點(diǎn)，本研究對抑郁癥患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)決策試驗(yàn)，以驗(yàn)證抑郁癥患者不管在獎賞后抑或者懲罰后決策時均傾向于回避風(fēng)險(xiǎn)，且在懲罰后則更傾向于風(fēng)險(xiǎn)回避的說法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所參試抑郁癥患者均來源自2014年5月～2016年6月浙江省立同德醫(yī)院心身科、浙江省中醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診住院患者作為研究組，符合 DSM-IV-TR 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠明白試驗(yàn)方法及計(jì)算機(jī)按鈕的操作，排除伴有其他精神疾病者，排除嚴(yán)重軀體疾病者，排除妊娠期、哺乳期婦女；排除自殺危險(xiǎn)者。共入組50例，其中男 24 例，女26例，年齡 18～50歲，受教育年限6～20 年，病程1～8年。正常對照組 50 例，兩組在性別、年齡及教育年限等方面均相匹配，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。兩組對象均自愿參加測試并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)背景測試 被測試者安排在一個相對安靜的房間里，坐在一張合適的電腦椅上，面對電腦。讓被試患者盡量放松，然后進(jìn)行包括簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）[4]、線段方向判別測試（JLOT）[5]和視覺組織測試（HVOT）[5]在內(nèi)的神經(jīng)心理學(xué)背景測試。

簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）：MMSE 量表共包括7 個方面 30 個問題（總分為 30 分），即語言（8分）、視結(jié)構(gòu)（1分）、即刻記憶（3分）、延遲記憶（3分）、時間定向力（5分）、空間定向力（5分）、注意力和計(jì)算（5分），答對 1 個問題得 1分，答錯 0 分，臨界值為 17 分，分值越高，表示智力水平越高。

線段方向判別測試（JLOT）：此測試用于評估被試空間感知和定向能力，30項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)版，得分為正確總數(shù)。兩條線段方向都正確得 1 分，錯誤 1 條得 0.5 分，兩條都錯不得分，最高分為 30 分。

視覺組織測試（HVOT）：此測驗(yàn)用于評估被試的視覺感知能力。30 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)版，得分為正確總數(shù)?；卮饒D片上所畫物體的名稱，回答正確得 1 分，回答出某些名稱得 0.5 分，最高分為 30 分。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)決策測試 神經(jīng)心理學(xué)背景測試后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)決策測試。測試前，告知測試目的和方法，讓被試短暫練習(xí)一次，明白測試方法。采用風(fēng)險(xiǎn)決策測試[6]：E-Prime 程序上運(yùn)行，實(shí)驗(yàn)共 96 輪。每輪實(shí)驗(yàn)，電腦屏幕按照 20、40/-40、80/-80順序分別顯示三個數(shù)字以供被測試者進(jìn)行選擇，每個數(shù)字屏幕顯示時間為1 s。測試者將對屏幕上顯示的數(shù)字通過按鍵進(jìn)行選擇以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)決策，當(dāng)屏幕顯示“20、40或80”時參試者選擇按鍵，將會獲得按鍵所對應(yīng)的分值，同時，屏幕顯示加分后總分及“你贏了”字樣作為獎賞。一旦出現(xiàn)“-40或-80”，不管是否按鍵，均會扣去所對應(yīng)的分值，同時，屏幕將會顯示減分后的總分和“你輸了”字樣以示懲罰。每輪在記分后，自動進(jìn)入下一輪。

實(shí)驗(yàn)開始前，提前告知測試者獲得總分越高越好，且測試結(jié)束后將會獲得相應(yīng)的豐厚物質(zhì)獎勵（為贏得被試的更大興趣）。參試者在“你贏了”字樣顯示之后，選擇20代表進(jìn)行“獎賞后選擇安全”，而選擇非 20 的其他數(shù)字則代表進(jìn)行“獎賞后選擇風(fēng)險(xiǎn)”；在“你輸了”字樣顯示之后，選擇20代表進(jìn)行“懲罰后選擇安全”，而選擇非20的其他數(shù)字則代表“懲罰后選擇風(fēng)險(xiǎn)”。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的神經(jīng)心理學(xué)背景測試比較

經(jīng)過神經(jīng)心理學(xué)背景測試，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者組和正常人群組在 MMSE、JLOT 及 HVOT 等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2兩組風(fēng)險(xiǎn)選擇的頻率比較

研究組懲罰后選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率比獎賞后選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率低（P<0.01）；對照組懲罰后選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率比獎賞后選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率低（P<0.01）。研究組比對照組平均獲得總分高（P<0.01）；懲罰后，研究組比對照組選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率低（P<0.01），獎賞后，研究組比對照組選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

在本研究中，所有參與者在決策中選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率小，這符合前人觀察所得到的結(jié)果；而抑郁癥患者在測試中比正常人群選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率更小，但結(jié)果卻顯示總分比對照組高，表現(xiàn)出贏得分?jǐn)?shù)更高的趨勢，這個結(jié)果部分支持該研究的假設(shè)；之所以出現(xiàn)這樣的結(jié)果是因?yàn)樵跍y試中，抑郁癥患者回避風(fēng)險(xiǎn)，避免了會輸?shù)膽土P刺激，最終獲得的分?jǐn)?shù)相較正常組高。該研究結(jié)果充分表明了抑郁癥患者厭惡高風(fēng)險(xiǎn)事件，呈現(xiàn)出更傾向于逃避風(fēng)險(xiǎn)的思維模式。另外，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者比正常人群在懲罰后選擇風(fēng)險(xiǎn)的頻率更小，這同樣也驗(yàn)證了本研究的假設(shè)，能夠推斷出抑郁癥患者也許對懲罰這種負(fù)反饋刺激更加敏感，與抑郁癥患者凡事消極考慮、自我評價低及擔(dān)心受到傷害的思維模式相符合。

情緒低落、興趣減退和快感缺失是抑郁癥的三大核心癥狀。有相關(guān)研究報(bào)道，存在焦慮情緒和神經(jīng)質(zhì)特性的個體，在進(jìn)行愛荷華賭博試驗(yàn)過程中也會表現(xiàn)出躲避風(fēng)險(xiǎn)的行為[7]。在風(fēng)險(xiǎn)決策測試中，抑郁癥患者認(rèn)為自己碰到懲罰等類似負(fù)反饋刺激的概率要多于獎賞等類似正反饋刺激。另外Elliott等[8]研究結(jié)果表明，正常人群在沒有任何刺激時好像更希望一直獲得成功，而抑郁癥患者則希望出現(xiàn)失敗，我們的研究與此結(jié)論相符。在面對獎賞等正反饋刺激時，正常人群更加容易表現(xiàn)出積極的情感，而抑郁癥患者則相對較少。Harlé KM等[9] 對53例抑郁癥患者的被試完成了一項(xiàng)雙臂賭博測試，他們在兩臂之間進(jìn)行不確定報(bào)酬選擇，決策部分根據(jù)當(dāng)前對獎勵率的預(yù)期在選擇中進(jìn)行選擇，然后根據(jù)貝葉斯推理模型，該模型根據(jù)觀察到的試驗(yàn)結(jié)果估計(jì)獎勵率，結(jié)果顯示抑郁癥患者，特別是快感缺乏程度較高的患者，選擇最值得的選項(xiàng)最低。該研究顯示抑郁癥患者個體之間在基于獎勵的探索性決策方面存在顯著差異。有相關(guān)研究注意到，抑郁個體的行為較少受到獎勵學(xué)習(xí)范式的強(qiáng)化調(diào)節(jié)[10]。

抑郁癥往往會共病焦慮，也有研究表明[11]，焦慮和壓力與獎勵反應(yīng)降低有關(guān)，這可能在基于獎勵的探索性決策過程中促進(jìn)一種不那么復(fù)雜的學(xué)習(xí)密集型策略有關(guān)。此外，有證據(jù)表明[12]，在較高焦慮狀態(tài)下觀察到的生理喚醒可能會減少認(rèn)知資源，對執(zhí)行控制和目標(biāo)導(dǎo)向行為產(chǎn)生負(fù)面影響，同時促進(jìn)對習(xí)慣性行為的依賴[13，14]。雖然有證據(jù)表明抑郁癥患者的獎勵預(yù)測的神經(jīng)表達(dá)減少，但最近的一項(xiàng)研究表明[15]，這可能只是在學(xué)習(xí)情境下才會發(fā)生，在非探索性任務(wù)中沒有觀察到任何差異。在本研究中，在獲得獎賞之后，較正常人群，抑郁癥患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的頻率減少，與其冒險(xiǎn)精神缺乏、對正反饋神經(jīng)刺激反應(yīng)遲鈍等所報(bào)道的研究結(jié)論相符合。

近年來，大量腦功能定位相關(guān)研究證實(shí)，腦部一些功能區(qū)的反應(yīng)異常是導(dǎo)致抑郁癥患者發(fā)病的重要原因。Taylor等[16]研究發(fā)現(xiàn)在面對懲罰等負(fù)反饋刺激時，抑郁癥患者的前額葉、杏仁核的反應(yīng)速度同正常人群相比，呈現(xiàn)出減慢趨勢；而Zhang等[17]通過近紅外光譜測量發(fā)現(xiàn)了在認(rèn)知任務(wù)過程中抑郁癥患者的前額葉激活與健康人相比要顯著降低；Guo等[18]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在決策獎賞和損失效用時，大腦內(nèi)側(cè)前額葉、顳下回、海馬旁回、頂下小葉及前扣帶回等區(qū)域激活下降，同時，大腦活性在決策損失效用時比決策收益效用時收益要高。

抑郁癥患者從生活經(jīng)歷中體驗(yàn)和預(yù)期快樂的能力降低，與積極影響評分降低及對獎勵刺激（如積極的社會暗示和金錢）較弱的神經(jīng)反應(yīng)能力有關(guān)[19]。也有研究表明，抑郁癥患者對獎賞正反饋的敏感性降低與獎賞處理神經(jīng)區(qū)域腹側(cè)紋狀體、伏隔核的補(bǔ)充減弱和紋狀體連接減少有關(guān)[20]。

本研究結(jié)果顯示，面對獎賞正反饋刺激時，抑郁癥患者風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)遲鈍，反之，面對懲罰負(fù)反饋刺激時，則反應(yīng)敏感；這符合抑郁癥中常見的消極情感狀態(tài)，如快感缺失、興趣減退等似乎主要增加了對負(fù)面情緒結(jié)果的敏感性和預(yù)期，包括損失、懲罰和錯誤[21]。且這些反應(yīng)的出現(xiàn)可能與患者大腦損害相關(guān)聯(lián)。

本研究抑郁癥患者在執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)決策時，表現(xiàn)出面對懲罰等負(fù)反饋刺激時，患者反應(yīng)敏感，更加害怕去選擇風(fēng)險(xiǎn)，面對獎賞等正反饋刺激時，反應(yīng)遲鈍，仍不敢冒險(xiǎn)去選擇風(fēng)險(xiǎn)?？隙ǖ氖?，抑郁患者此行為的表現(xiàn)，雖然降低了患者出現(xiàn)損失的機(jī)會，但同樣也降低了獲得更多獎賞的機(jī)率。改變獎賞策略與靈活性，可能會成為幫助抑郁患者形成更加積極的情緒和有效緩解抑郁癥狀的重要策略[22]，如果不去嘗試獎賞策略的改變，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避行為可能會導(dǎo)致患者抑郁情緒的一直維持[23]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cotrena C，Branco LD，F(xiàn)M Shansis，et al. Executive function impairments in depression and bipolar disorder：Association with functional impairment and quality of life[J].Journal of Affective Disorders，2016，190：744-753.

[2] Deisenhammer EA，Schmid SK，Kemmler G，et al. Decision making under risk and under ambiguity in depressed suicide attempters，depressed non-attempters and healthy controls[J]. Journal of Affective Disorders，2017， 226：261-266.

[3] Jollant F，Richard-devantoy S，Ding Y，et al. Prefrontal inositol levels and implicit decision-making in healthy individuals and depressed patients[J]. European Neuropsychopharmacology，2016，26（8）：1255-1263.

[4] Muriel DL，Diane BH，David WL. Neuropsychological Assessment[M]. Oxford：Oxford University Press，1995：350-358.

[5] 王征宇，張明園. 中文版簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE） 的應(yīng)用[J]. 上海精神醫(yī)學(xué)，1989，7（3）：108-111.

[6] Paulus MP，Rogalsky C，Simmons A，et al. Increased activation in the right insula during risk-taking decision making is related to harm avoidance and neuroticism[J]. Neuroimage，2003，19：1439-1448.

[7] Brunborg GS，Johnsen BH，Pallesen S，et al. The relationship between aversive conditioning and risk-avoidance in gambling[J]. Journal of Gambling Studies，2010， 26（4）： 545-559.

[8] Elliott R，Sahakian BJ，Michael A，et al. Abnormal neural response to feedback on planning and guessing tasks in patients with unipolar depression[J]. Psychological medicine，1998，28（3）：559-571.

[9] Harlé KM，Guo DL，Zhang SN，et al. Anhedonia and anxiety underlying depressive symptomatology have distinct effects on reward-based decision-making[J]. Plos One，2017，12（10）：0186473.

[10] Pizzagalli DA，Dan I，Hallett LA，et al. Reduced hedonic capacity in major depressive disorder：Evidence from a probabilistic reward task[J]. Journal of Psychiatric Research，2008，43（1）：76-87.

[11] Nawijn L，van Zuiden M，F(xiàn)rijling JL，et al. Reward functioning in PTSD：a systematic review exploring the mechanisms underlying anhedonia[J]. Neuroscience & Biobehavioral Reviews，2015，51：189-204.

[12] Robbins TW，Arnsten AFT. The neuropsychopharmacology of fronto-executive function：Monoaminergi cmodulation[J]. Annual Review of Neuroscience，2009，32 （32）： 267-287.

[13] Schwabe L，Wolf OT. Stress prompts habit behavior in humans[J]. Journal of Neuroscience，2009，29（22）： 7191-7198.

[14] Dias-Ferreira E，Sousa JC，Melo I，et al. Chronic stress causes frontostriatal reorganization and affects decision-making[J]. Science，2009，325 （5940）： 621-625.

[15] Rutledge RB，Moutoussis M，Smittenaar P，et al. Association of neural and emotional impacts of reward prediction errors with major depression[J]. Jama Psychiatry，2017，74（8）：790-797.

[16] Taylor Tavares JV，Clark L，F(xiàn)urey ML，et al. Neural basis of abnormal response to negative feedback in unmedicated mood disorders[J]. Neuroimage，2008，42（3）：1118-1126.

[17] Zhang HJ，Dong WT，Dang WM，et al. Near-infrared spectroscopy for examination of prefrontal activation during cognitive tasks in patients with major depressive disorder：A Meta-analysis of observational studies[J]. Psychiatry & Clinical Neurosciences，2015，69（1）：22-33.

[18] Guo ZJ，Chen J，Liu SE，et al. Brain areas activated by uncertain reward-based decision-making in healthy volunteers[J]. Neural Regeneration Research，2013，8（35）： 3344-3352.

[19] Henriques JB，Davidson RJ. Decreased responsiveness to reward in depression[J]. Cognition and Emotion，2000，14（5）：711-724.

[20] Pizzagalli DA，HolmesAJ，Dillon DG，et al. Reduced caudate and nucleus accumbens response to rewards in unmedicated individuals with major depressive disorder[J]. American Journal of Psychiatry，2009，166（6）：702-710.

[21] Olivet DM，Hajcak G. The error-related negativity（ERN）and psychopathology：Toward an endophenotype[J].Clinical Psychology Review， 2008，28（8）：1343-1354.

[22] Chapman AL，Lynch TR，Rosenthal MZ，et al. Risk aversion among depressed older adults with obsessive compulsive personality disorder[J]. Cognitive Therapy & Research，2007，31（2）：161-174.

[23] Baek K，Kwon J，Chae JH，et al. Heightened aversion to risk and loss in depressed patients with a suicide attempt history[J]. Scientific Reports，2017，7（1）：11228.

（收稿日期：2018-04-28）