中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的倫理困境
——基于Emanuel醫(yī)患模式的反思*

莊曉平

醫(yī)患模式涉及醫(yī)生與患者如何自處或是醫(yī)生與患者以何種方式互動(dòng)的問題。它反映著醫(yī)患關(guān)系最本質(zhì)的活動(dòng)。在西方傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，人們普遍認(rèn)為家長(zhǎng)主義模式是主導(dǎo)模式。近代以來(lái)，西方自由、多元、民主理論的勃興，家長(zhǎng)主義模式因忽視患者生命價(jià)值、生活目標(biāo)、興趣、意愿等因素而遭受詬病。家長(zhǎng)主義模式在當(dāng)代西方文化下很難獲得正當(dāng)性的支持。因此，醫(yī)患關(guān)系從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端——患者主權(quán)模式得到了樹立與推崇。然而患者主權(quán)模式并不能消除醫(yī)生與患者在能力上、信息上的不對(duì)等。同時(shí)，自主概念的模糊性、歧義性，自主原則之間所固有的張力，以及各國(guó)的文化差異，醫(yī)療體制、醫(yī)療實(shí)踐的不同，導(dǎo)致對(duì)患者主權(quán)模式的爭(zhēng)議和分歧日益加劇。在此情況下，Emanuel等學(xué)者對(duì)臨床的醫(yī)患模式進(jìn)行了深入研究，總結(jié)出醫(yī)療實(shí)踐中“醫(yī)患關(guān)系的四種模式”并加以分析評(píng)論。Emanuel所總結(jié)的醫(yī)患模式對(duì)解決目前醫(yī)患關(guān)系所處的困境有較大的幫助（尤其在中國(guó)目前的醫(yī)療實(shí)踐中）。但他所列舉的幾種模式是韋伯式的理想類型，代表四種普遍性的模式，對(duì)任何特殊的醫(yī)患互動(dòng)沒有做太多描述，只是強(qiáng)調(diào)了對(duì)醫(yī)患互動(dòng)的本質(zhì)特征的不同看法。這些模式?jīng)]有體現(xiàn)最低的倫理或法律標(biāo)準(zhǔn)，而是構(gòu)成了 “高于法律”但又不在“法律之上”的調(diào)節(jié)性的理想。aEmanuel, Ezekiel J, Emanuel, Linda L,“Fοur Mοdels οf the Physician-Patient Relatiοnship”，The Journal of the American Medical Association, vοl.267, nο.4, 1992.

一、四種醫(yī)患模式

Emanuel等學(xué)者從四種醫(yī)患互動(dòng)的目的、醫(yī)生的義務(wù)、病人價(jià)值觀的作用、病人自主四個(gè)方面，對(duì)現(xiàn)實(shí)中四種醫(yī)患模式做了一個(gè)詳細(xì)的說(shuō)明，指出這些模式在臨床情境中可能產(chǎn)生的不同反應(yīng)，并將對(duì)這些模式做出評(píng)論，推薦其中一種理想的模式。他們認(rèn)為，四種醫(yī)患模式的類型如下。

第一種是家長(zhǎng)主義的模式，也叫做家長(zhǎng)或牧師的模式。在這種模式中，醫(yī)患互動(dòng)保證病人接受最能促進(jìn)他們健康和幸福的治療。為了達(dá)到這一目的，醫(yī)生運(yùn)用技能去確定病人的醫(yī)療狀況以及他們?cè)诨疾∵^程中所處的階段，并確定最有可能恢復(fù)病人健康和減除痛苦的醫(yī)學(xué)檢查和治療。然后，醫(yī)生為病人提供經(jīng)過挑選的信息，這些信息會(huì)鼓勵(lì)病人同意醫(yī)生所認(rèn)為的最佳治療。第二種是提供信息的模式，也叫做科學(xué)的、工程師的或消費(fèi)者的模式。在這種模式中，醫(yī)患互動(dòng)的目的，是醫(yī)生給病人提供所有的相關(guān)信息，病人選擇他們想要的治療，以及醫(yī)生執(zhí)行病人所選擇的治療。為了達(dá)到這一目的，醫(yī)生要告知病人他們的病情、可能的診斷及治療的本質(zhì)、與治療有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及利益的本質(zhì)和可能性、知識(shí)的任何不確定性。第三種是詮釋的模式。醫(yī)患互動(dòng)的目的是為了闡明病人的價(jià)值觀以及他們真正想要的是什么，并幫助他們選擇可得到的治療去實(shí)現(xiàn)這些價(jià)值。就像提供信息模式的醫(yī)生一樣，詮釋的醫(yī)生也為病人提供關(guān)于可能治療的條件、風(fēng)險(xiǎn)及利益的本質(zhì)的信息。然而，除此之外，詮釋的醫(yī)生還幫助病人解釋并清楚地說(shuō)出他們的價(jià)值觀，并幫助他們決定什么樣的治療最能實(shí)現(xiàn)這些具體的價(jià)值，從而幫助病人理解他們自己的價(jià)值觀。第四種是慎思的模式。醫(yī)生與病人互動(dòng)的目的是幫助病人決定并選擇能夠在臨床情境中實(shí)現(xiàn)的與健康最有關(guān)的價(jià)值。要達(dá)到這個(gè)目的，醫(yī)生必須描述關(guān)于病人臨床情況的信息，然后幫助說(shuō)明在可得到的選擇中體現(xiàn)出來(lái)的各種價(jià)值。醫(yī)生的目的包括說(shuō)明為什么某種與健康有關(guān)的價(jià)值更值得重視并應(yīng)該渴求。在極端的情況下，醫(yī)生與病人一起對(duì)關(guān)于病人能夠并最終應(yīng)該追求什么樣的與健康有關(guān)的價(jià)值進(jìn)行思考。當(dāng)然，在與病人討論價(jià)值時(shí)，雖然醫(yī)生僅討論與健康相關(guān)的價(jià)值，但他們必須意識(shí)到病人受疾病和治療影響的所有價(jià)值，可能許多要素與病人的疾病或治療無(wú)關(guān)，并超越了他們職業(yè)關(guān)系的范圍。在很大的程度上，醫(yī)生對(duì)病人的目的僅僅是道義上的勸說(shuō)，幫助病人界定他們生活所選擇的價(jià)值次序。通過認(rèn)真的思考，醫(yī)生和病人一起判斷值得重視的東西以及與健康有關(guān)的價(jià)值的重要性。

在以上四種模式中，Emanuel隨后結(jié)合一個(gè)臨床案例，分析這四種模式對(duì)該案例可能的反應(yīng)，進(jìn)行討論，最后推選出最理想的醫(yī)患模式。

二、借助Emanuel的醫(yī)患模式理論對(duì)中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的思考

根據(jù)Emanuel的四種醫(yī)患模式理論，對(duì)比中國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀，我們有必要思考并回答這樣的問題：當(dāng)今中國(guó)的醫(yī)患模式是怎樣的？它有何不足？

當(dāng)今中國(guó)醫(yī)患關(guān)系是怎樣的呢？據(jù)一份對(duì)北京市作為2300個(gè)體的案例調(diào)查，有8.8%的被調(diào)查者認(rèn)為中國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性為利益對(duì)立關(guān)系，另有19.9%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性為消費(fèi)者與商家的關(guān)系。20.6%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性是合同關(guān)系。剩下的被調(diào)查者將醫(yī)患關(guān)系視為一般診療關(guān)系。因此，該調(diào)查總結(jié)認(rèn)為，一般診療關(guān)系以及合同關(guān)系都應(yīng)屬醫(yī)患關(guān)系的正常屬性。a在該調(diào)查中，該文作者將醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)分為四種“一般診療”“合同關(guān)系”“消費(fèi)者與商家”“利益對(duì)立”，里面沒有詳細(xì)解析什么是“一般診療”，不過筆者根據(jù)其文章上下內(nèi)容猜測(cè)，一般診療應(yīng)對(duì)應(yīng)“家長(zhǎng)主義模式”。宋林子、張建等：《醫(yī)患關(guān)系模式對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的調(diào)查與探討》，《中國(guó)醫(yī)院》2010年第1期。

將當(dāng)今的中國(guó)醫(yī)患關(guān)系模式定義為“家長(zhǎng)主義模式”無(wú)疑是不合適的。中國(guó)在接納西方醫(yī)術(shù)的同時(shí)，也受其醫(yī)療實(shí)踐規(guī)則影響?；颊咧鳈?quán)模式在中國(guó)的今天已占有一定地位?；颊咧闄?quán)的樹立就是一個(gè)典型的體現(xiàn)。從實(shí)際調(diào)整相關(guān)的醫(yī)患關(guān)系的法律上看，所依據(jù)的“合同法”和“消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法”，標(biāo)志著兩方面的意義。一方面，從法律的角度上看，醫(yī)生與患者的地位是平等的；另一方面，它無(wú)法解決這樣的問題：醫(yī)生因知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的占有，或是患者因身體與精神的疾病、醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，所導(dǎo)致醫(yī)生與患者的資源與信息不對(duì)稱的事實(shí)。

如果將中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系定義為“消費(fèi)者模式”，這樣的醫(yī)患模式的弊端之一，是患者已經(jīng)將“物化”的因素融進(jìn)了對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)之中，他們將醫(yī)患關(guān)系看做是一種商業(yè)領(lǐng)域的購(gòu)銷行為。如果將患者定義為消費(fèi)者，患者以“顧客就是上帝”的心態(tài)到醫(yī)院去看病，其后果可想而知。另一種弊端是將醫(yī)生定義為銷售者，這時(shí)醫(yī)生的職責(zé)，就淪落為只是給病人提供所有的相關(guān)信息，病人自己選擇他們想要的治療，然后醫(yī)生執(zhí)行病人所選擇的治療。所以，要達(dá)到這一目的，醫(yī)生只要告知病人他們的病情、可能的診斷及治療的本質(zhì)、與治療有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及利益的本質(zhì)和可能性、知識(shí)的任何不確定性就足夠了。

如果將中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系定義為“契約模式”是否會(huì)更好呢？契約雙方的調(diào)整原則是自愿、平等、公平和誠(chéng)實(shí)、守信。在中國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中，無(wú)論從實(shí)踐的法律調(diào)整還是平常的習(xí)俗慣例，契約式的醫(yī)患關(guān)系與消費(fèi)者模式的醫(yī)患關(guān)系都處在類似的處境中，同樣面臨著“物化”了的醫(yī)患關(guān)系。契約式的醫(yī)患關(guān)系面臨著理論與實(shí)踐上的雙重困難。從Emanuel的理論上看，在契約模式中，預(yù)設(shè)了在事實(shí)與價(jià)值之間有非常清楚的區(qū)分。即患者非常清楚自己的價(jià)值觀，而他們所缺的是事實(shí)。醫(yī)生的義務(wù)是提供所有能得到的事實(shí)，然后由患者根據(jù)他們自己的價(jià)值觀去決定給予什么樣的治療。醫(yī)生的價(jià)值觀和醫(yī)生對(duì)患者價(jià)值觀的理解、判斷是不起作用的。在契約模式中，醫(yī)生只是技術(shù)專業(yè)的提供者，為患者提供行使支配權(quán)的工具。作為技術(shù)專家，醫(yī)生重要的義務(wù)是提供真實(shí)的信息，并保證他們具有的專業(yè)能力，如果他們?nèi)狈χR(shí)與技能，應(yīng)及時(shí)向其他醫(yī)生請(qǐng)教。因此，這樣的模式在理論上存在缺陷。

（一）契約式醫(yī)患模式在理論上的缺陷

第一，這一模式?jīng)]有為理想的醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)特性留有位置。契約模式中醫(yī)生因不需要了解患者的價(jià)值觀，只是提供信息的義務(wù)，所以，醫(yī)生不用真正去關(guān)心患者所選擇的治療。但患者事實(shí)上是希望醫(yī)生對(duì)他們能有所關(guān)懷，即希望醫(yī)生了解他們重視什么或應(yīng)該重視什么，以及他們的疾病是如何影響這些價(jià)值的。正因?yàn)獒t(yī)生缺乏某種關(guān)懷方式，患者把技術(shù)上熟練但冷漠的醫(yī)生視為有缺陷的，覺得應(yīng)給予他們一定的譴責(zé)。此外，為避免將醫(yī)生的意志強(qiáng)加于患者，并因此與患者競(jìng)爭(zhēng)已賦予患者做決定的權(quán)利，契約模式的醫(yī)生是不允許提出建議的。但是，如果我們將理想的醫(yī)生的本質(zhì)特征中的其中一種，如能夠把醫(yī)療事實(shí)、類似情形的先前經(jīng)驗(yàn)、對(duì)病人觀點(diǎn)的透徹了解，吸收到專門為病人的特殊醫(yī)療以及個(gè)人情況所設(shè)計(jì)的建議中去，那么契約模式的醫(yī)生就不可能是理想的醫(yī)生。

第二，在契約模式中，理想的醫(yī)生是受過高等訓(xùn)練的?？漆t(yī)生，他們提供詳細(xì)的事實(shí)性信息，并出色地實(shí)施病人所偏好的醫(yī)療。因此，契約模式在醫(yī)療專業(yè)中維持并強(qiáng)調(diào)著專門化與去人格化的趨向。

第三，更重要的一點(diǎn)，契約模式的病人自主觀念似乎在哲學(xué)上是站不住腳的。契約模式預(yù)設(shè)了人們擁有已知的和固定的價(jià)值觀，但這是不準(zhǔn)確的。人們經(jīng)常不確定他們真正想要的是什么。再者，人們不像動(dòng)物，他們有著哲學(xué)家所說(shuō)的“二階欲望”，即有對(duì)他們的愿望進(jìn)行反思并修改他們自己的欲望以及偏好的能力。事實(shí)上，意志的自由與自主都存在于“二階欲望”中，以及存在于改變我們的偏好并修改我們的同一性的能力之中。自我反思和改變我們想要東西的能力通常要求一個(gè)道德慎思的過程，在這一過程中我們對(duì)我們想要的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。這也是一個(gè)伴隨著另外一些人與我們發(fā)生聯(lián)系的過程，那些人對(duì)我們很了解，并可以清楚地說(shuō)出我們應(yīng)該是誰(shuí)，而他們說(shuō)出的這種想法是我們能夠贊同的。因此，盡管醫(yī)生通過提供信息、方案、溝通、理解的方式影響著患者的價(jià)值和選擇，但在契約模式的醫(yī)患互動(dòng)中，自我反思與慎思不起實(shí)質(zhì)性作用。契約模式的自主觀念與吸收二階欲望的自主觀點(diǎn)是不一致的。aEmanuel, Ezekiel J, Emanuel, Linda L,“Fοur Mοdels οf the Physician-Patient Relatiοnship”，The Journal of the American Medical Association, vοl.267, nο.4, 1992.

對(duì)照Emanuel理論，這樣的契約式的醫(yī)患模式，落實(shí)在中國(guó)實(shí)踐上所帶來(lái)的困難也是顯而易見的。

（二）契約式醫(yī)患模式在實(shí)踐中的困境

首先，契約模式的醫(yī)患關(guān)系雖然在法律上強(qiáng)調(diào)的是平等的，但醫(yī)生與患者在醫(yī)療事實(shí)中并不平等。醫(yī)生往往因其專業(yè)技能和專業(yè)知識(shí)而持有患者所沒有的醫(yī)療信息與資源。如果只是單純借助協(xié)議，即只強(qiáng)調(diào)患者提供金錢來(lái)?yè)Q取醫(yī)生提供信息與資源和治療服務(wù)的協(xié)議，則會(huì)陷入一個(gè)困境：患者可以通過支付金錢的多少來(lái)獲得優(yōu)質(zhì)與否的服務(wù)與資源。這不但與醫(yī)生的天職相違背——醫(yī)生應(yīng)以患者的生命為重——?jiǎng)t生命是不論貴賤貧富，均一視同仁（傳統(tǒng)醫(yī)生也是這么要求：“不以貴賤，有所召必往”；“貧富雖殊，藥施無(wú)二”）；也違背了自然規(guī)律——生命是難以用金錢買賣的。即使在科技發(fā)達(dá)的今天，可以有試管嬰兒、有干細(xì)胞、克隆技術(shù)，每天仍然有人因疾病而死亡?？萍嫉陌l(fā)展，雖給人們帶了無(wú)限希望的假象，但人類依然無(wú)法克服病痛、死亡的規(guī)律。在契約式的醫(yī)患關(guān)系中，患者可以質(zhì)問：“花了那么多錢，為什么買不來(lái)健康？為什么還救不活？為什么還會(huì)有那么多副作用？”當(dāng)憤怒的患者或其家屬在發(fā)泄他們的不滿時(shí)，醫(yī)生不但權(quán)威受到質(zhì)疑，而且人身安全也是難以保障的。

其次，將醫(yī)生定位為“服務(wù)”的提供者，也是對(duì)醫(yī)生職業(yè)的貶低?！胺?wù)行業(yè)”在中國(guó)人的思維中，不是一種高尚的職業(yè)。它等同于無(wú)需很高技術(shù)含量的工作。這與醫(yī)生職業(yè)的本質(zhì)是不相符合的，一名合格的醫(yī)生的培養(yǎng)與成長(zhǎng)是很不容易的。在西方國(guó)家，醫(yī)生被視為一種“專業(yè)（Prοfessiοn）”人群。如美國(guó)醫(yī)生必須經(jīng)過7年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)和3—5年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，才能成為主治醫(yī)生。之后每年，美國(guó)醫(yī)生還必須參加繼續(xù)教育課程，不斷提高自己的專業(yè)水平。如果將醫(yī)生定位為無(wú)技術(shù)含量或需要很少技術(shù)含量的工種，是很危險(xiǎn)的。不僅是對(duì)生命的漠視，而且也是對(duì)醫(yī)生職業(yè)的貶低。

第三，更重要的是，契約式的醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)療實(shí)踐的立法方面難以真正保護(hù)醫(yī)生和患者的權(quán)利。目前，調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律有“民法通則”“產(chǎn)品質(zhì)量法”“合同法”“消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法”等民事法律。這樣沒有針對(duì)醫(yī)療的本質(zhì)的立法，不但不能體現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)道德要求，反而損害了醫(yī)生的利益。醫(yī)生被損害的利益，可能會(huì)通過違背職業(yè)道德來(lái)彌補(bǔ)，最后加劇了醫(yī)生道德的隱退，以及醫(yī)患之間的不信任。

如在2006年廣州中山三院發(fā)現(xiàn)使用了亮菌甲素注射液之后，患者陸續(xù)死亡，后針劑檢驗(yàn)出有毒。而原因是齊齊哈藥第二有限公司在購(gòu)買藥用輔料“丙二醇”用于亮菌甲素注射液生產(chǎn)時(shí)，因使用價(jià)格更便宜的“二甘醇”假冒了“丙二醇”，而“二甘醇”對(duì)人體有毒，導(dǎo)致患者死亡。齊齊哈藥第二有限公司生產(chǎn)的亮菌甲素注射液是廣東省屬醫(yī)院集中招標(biāo)采購(gòu)的獨(dú)家中標(biāo)品種，也就是說(shuō)，所有參加招標(biāo)的省屬醫(yī)院都要使用該公司的亮菌甲素注射液。a邢少文：《齊齊哈爾致命假藥潛入廣東中山三院始末》，東北新網(wǎng)：http://www.nen.cοm.cn 2006-05-16。之后，患者家屬向法院提起訴訟索要賠償。法院依照“民法”“產(chǎn)品質(zhì)量法”等判決中山三院及中標(biāo)的醫(yī)保公司對(duì)患者的損失承擔(dān)“連帶賠償責(zé)任”。盡管造成患者傷害的罪魁禍?zhǔn)资巧a(chǎn)商齊齊哈藥第二有限公司，但藥廠因出了事故，倒閉了，中間商醫(yī)藥公司也消失了，只有醫(yī)院還在營(yíng)業(yè)，中山三院因此承擔(dān)著必須由這些公司和藥廠所承擔(dān)的賠償責(zé)任。

這樣的醫(yī)患模式能否得到道德辯護(hù)呢？毫無(wú)疑問，是不能的。醫(yī)院并非像超市一樣有權(quán)自行選擇貨物（藥品）。實(shí)際上，藥品不像一般貨品，它必須經(jīng)過國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、招標(biāo)才能進(jìn)入醫(yī)院的。醫(yī)院既無(wú)權(quán)利拒絕藥品的使用，也無(wú)權(quán)利選擇藥品，醫(yī)院只是被動(dòng)地將政府中標(biāo)的藥品使用于臨床?？梢哉f(shuō)，在這個(gè)過程中，醫(yī)院的行為并無(wú)任何違法與不當(dāng)。然而，讓醫(yī)院承擔(dān)經(jīng)濟(jì)上的賠償，損害的不止是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益（實(shí)際上間接轉(zhuǎn)移給其他患者）。更嚴(yán)重的損害還在于：法律懲罰了道德上應(yīng)該贊許的行為，會(huì)造成醫(yī)生集體職業(yè)道德的隱退。在這個(gè)案件中，事件的起因與關(guān)鍵在于中山三院主動(dòng)上報(bào)與承認(rèn)是有毒的針劑打入患者的身體。醫(yī)院醫(yī)生這一行為，本來(lái)是應(yīng)當(dāng)且應(yīng)該獲得支持的。但從結(jié)果上看，由于醫(yī)院或醫(yī)生承認(rèn)了這行為，等于必須承擔(dān)所有的法律后果。試想以后還有哪個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生會(huì)主動(dòng)承認(rèn)過錯(cuò)呢？如果醫(yī)院不出來(lái)主動(dòng)承認(rèn)過失，將藥物反應(yīng)的情況主動(dòng)上報(bào)，有多少患者基于醫(yī)療知識(shí)的缺乏，而能知道其中的詳情呢？原因正如一位法律學(xué)者所說(shuō)：“醫(yī)生所掌控的事情，其本質(zhì)既是個(gè)人化的，在專業(yè)技術(shù)上也是很深?yuàn)W的，這就在醫(yī)生與病人之間造成了一種不平衡……一旦卷入病患關(guān)系，醫(yī)生在專業(yè)技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)會(huì)使他或她對(duì)病人享有巨大的權(quán)利。”b許志偉：《中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療危機(jī)與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任和使命》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2006年第9期。一個(gè)不道德的法律關(guān)系對(duì)社會(huì)樹立良好的道德風(fēng)氣有潛在的傷害，背離了道德的法律是不能獲得辯護(hù)的。在一個(gè)醫(yī)生的合乎道德的權(quán)利都不能得到法律保護(hù)的社會(huì)，要求醫(yī)生踐行有道德行為，尊重患者主權(quán)似乎強(qiáng)人所難。因此，契約式的醫(yī)患關(guān)系模式?jīng)]能給醫(yī)生應(yīng)有的地位和尊重，沒能保護(hù)患者的權(quán)利，不能真正反映醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)。

三、何為理想的醫(yī)患模式

根據(jù)Emanuel等學(xué)者的描畫，慎思模式為理想的醫(yī)患模式，它具有如下的特點(diǎn)。

第一，患者與醫(yī)生之間是一種和諧信任和親密的關(guān)系。患者與醫(yī)生是獨(dú)立平等的，但患者獲得平等權(quán)利的前提是患者必須有能力行使自己的自主權(quán)，即他們能否批判地評(píng)估他們自己的價(jià)值觀和偏好；確定它們是否是可欲求的；在反思的基礎(chǔ)上，斷定這些價(jià)值觀哪些才是證明他們行動(dòng)合理性的價(jià)值觀；然后自由去實(shí)現(xiàn)這些價(jià)值。第二，醫(yī)生不僅要有出色的溝通能力和醫(yī)療技術(shù)，而且要關(guān)注和關(guān)愛患者。醫(yī)生在知會(huì)患者時(shí)，應(yīng)全面、真實(shí)地向患者說(shuō)明信息，不隱瞞并對(duì)所建議的治療做真實(shí)的描述。盡量用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋，以患者可理解的、易接受的語(yǔ)言向患者說(shuō)明復(fù)雜的問題和情況。同時(shí)關(guān)注患者的情感變化，適時(shí)給予恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；注意保護(hù)、尊重患者的隱私；并讓患者感受到醫(yī)生對(duì)他的關(guān)注和關(guān)愛。這樣的醫(yī)生才能把信息和患者相關(guān)價(jià)值觀整合起來(lái)以提出建議，并通過討論，說(shuō)服患者接受這一作為最能促進(jìn)其全面幸福的治療的建議。因此，在關(guān)于健康問題和患者的相關(guān)價(jià)值觀的評(píng)價(jià)性討論中，醫(yī)生參與到他們的患者中去，而不是置身事外。醫(yī)生的討論應(yīng)站在與患者的疾病和潛在的與醫(yī)療有關(guān)的價(jià)值觀方面來(lái)進(jìn)行。同時(shí)重要的是，醫(yī)生的討論并不局限于患者可能會(huì)做出“不理性的和有害的”選擇的情境中，而要延伸到所有醫(yī)療保健的決定中去。第三，醫(yī)生不要將意見強(qiáng)加給患者。當(dāng)醫(yī)生的有義務(wù)和責(zé)任幫助患者選擇能促進(jìn)他們?nèi)嫘腋５闹委?。醫(yī)生試圖說(shuō)服患者某些價(jià)值觀是重要的，而不是將這些價(jià)值觀強(qiáng)加給患者；醫(yī)生的目的不是讓患者屈從于他們的意志，而是說(shuō)服患者接受一種可欲求的行動(dòng)。柏柆圖在《法律篇》中將醫(yī)療實(shí)踐中的這種說(shuō)服與強(qiáng)加的模式做了根本區(qū)別，將之描述為：一位刻苦工作的醫(yī)生從來(lái)不會(huì)給病人做任何關(guān)于他病情的解釋……醫(yī)生提供一些命令，這些命令是從伴隨著永無(wú)錯(cuò)誤知識(shí)的氣氛的經(jīng)驗(yàn)中收集來(lái)的，在獨(dú)裁者粗魯?shù)姆绞街小杂傻尼t(yī)生，他們通常照顧自由的人，首先通過與患者和他的朋友徹底地討論他的病痛來(lái)對(duì)待他的疾病。這樣醫(yī)生從患者身上學(xué)到了一些東西并同時(shí)指導(dǎo)著醫(yī)生。然后，醫(yī)生直到說(shuō)服了患者才給病人開藥，醫(yī)生的目的在于通過勸說(shuō)患者配合他的治療來(lái)完成對(duì)患者健康的恢復(fù)。第四，不回避醫(yī)生與患者之間價(jià)值觀不同的事實(shí)，承認(rèn)醫(yī)生的價(jià)值觀與患者的價(jià)值觀相關(guān)，并確實(shí)影響著患者對(duì)醫(yī)生的選擇?；颊呖梢酝ㄟ^比較選擇價(jià)值觀與自己相近的醫(yī)生。同時(shí)也應(yīng)該看到，醫(yī)生的價(jià)值觀會(huì)影響到患者的價(jià)值觀。如當(dāng)一位患者想尋求一位積極進(jìn)取的心臟病專家時(shí)，他所就診的這位專家卻喜歡規(guī)范性的治療，主張通過改變飲食、減少壓力及改變生活方式來(lái)進(jìn)行治療，患者就會(huì)有意或無(wú)意地基于指導(dǎo)他自己醫(yī)療決定的價(jià)值觀來(lái)進(jìn)行選擇。當(dāng)醫(yī)生和患者之間的價(jià)值觀產(chǎn)生分歧時(shí)，就應(yīng)針對(duì)哪一種價(jià)值觀更加重要，并且哪種價(jià)值觀應(yīng)該在醫(yī)療決定中得以實(shí)現(xiàn)來(lái)進(jìn)行討論。醫(yī)生有義務(wù)幫助患者達(dá)成患者自己的價(jià)值觀；也應(yīng)該說(shuō)服患者愿意調(diào)整他們的價(jià)值觀和行動(dòng)，從而達(dá)成患者的價(jià)值觀與健康的價(jià)值觀更加一致。第五，視患者為親人的關(guān)懷醫(yī)療模式。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生關(guān)心、理解患者，能設(shè)身處地為患者著想。因此，醫(yī)生不僅要多花時(shí)間去進(jìn)行醫(yī)患溝通，還要解釋并說(shuō)明潛在于他們的醫(yī)療決定之后的價(jià)值觀，包括日常的價(jià)值觀。aEmanuel, Ezekiel J, Emanuel, Linda L,“Fοur Mοdels οf the Physician-Patient Relatiοnship”，The Journal of the American Medical Association, vοl.267, nο.4, 1992.

值得注意的是，這樣的醫(yī)患模式只能代表著一種理想。當(dāng)今中國(guó)，如要實(shí)現(xiàn)這樣的理想，還需要具備很多因素。而當(dāng)務(wù)之急在于關(guān)懷患者，通過普及大眾的醫(yī)療知識(shí)，借助醫(yī)院的社會(huì)工作者、病友互助團(tuán)體、醫(yī)院的公益大課堂和醫(yī)生耐心的解釋，讓患者能比較科學(xué)、理性地看待醫(yī)療過程，把自己的期望值定在一個(gè)適度的水平。這樣才能提高患者對(duì)醫(yī)療和疾病的認(rèn)知。而這種認(rèn)知是形成從患者的自主控制醫(yī)療決策到符合道德發(fā)展期望的必要條件。