四逆火灸療法治療陽虛型消化道腫瘤患者癌因性疲乏的臨床研究＊

徐靜艷，謝寅飛，陸偉慧，盛穎玥，魏小麗，李 成

（1.無錫市第三人民醫(yī)院針灸科 無錫 214041；2.無錫市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 無錫 214041）

我國的消化道腫瘤患者較為常見，2014年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病分析發(fā)現(xiàn)胃癌、結直腸發(fā)病率分別居于惡性腫瘤發(fā)病率的第2、第3位[1]。癌性疲乏（Cancer-related fatigue，CRF）是消化道腫瘤患者十分常見的癥狀，即惡性腫瘤患者出現(xiàn)的以自感乏力、精神不振、休息時間延長等為主要癥狀的臨床綜合征，與癌癥的發(fā)生和加重、治療效果的有一定聯(lián)系[2]，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)造成CRF的原因眾多，常常包含貧血、疼痛、睡眠障礙、營養(yǎng)障礙、手術及放化療、藥物副作用、并發(fā)癥、心理壓力、情緒干擾等多個方面，致病因素繁多錯雜，西醫(yī)治療多為飲食、運動、康復、心理、睡眠干預及對癥治療[3-5]，臨床療效并不十分理想，特別是一些中晚期消化道腫瘤患者，長期的CRF會降低患者的生活質(zhì)量、影響治療效果。筆者經(jīng)臨床探索發(fā)現(xiàn)火灸通任療法對陽虛型消化道腫瘤患者的CRF療效較佳，特進行隨機對照試驗，為臨床治療提供參考，先報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選2017年1月至2018年1月我科收治的消化道腫瘤患者120例，隨機平均分為火療組和常規(guī)組。常規(guī)組男性40，女性20例，年齡平均57.53±10.78歲，范圍31-69歲，病程范圍0.3年-12年，平均病程3.13±2.84年，其中胃癌31例，食管癌17例，結直腸癌12例，定期化療人數(shù)32例。火療組中男性38例，女性22例，年齡范圍30-68歲，平均55.84±11.02歲，病程范圍0.5年-10年，平均病程2.98±3.07年，其中胃癌33例，食管癌16例，結直腸癌11例，定期化療人數(shù)30例。TG和CG兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會批準（批準編號：IEC20161121023）。

1.2 納入與排除

納入標準：①30歲≤年齡≤70歲；②經(jīng)組織或脫落細胞病理學診斷為惡性消化道腫瘤；③有與勞累無明顯相關性的乏力、倦怠感，或伴精神萎靡，休息后不能緩解，持續(xù)1月以上；④預計生存期≥3個月。

排除標準：①治療前服用解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物、肌松劑、膽堿能受體及β、α阻滯劑等可能造成乏力的藥物1個月以上；②腦梗塞、原發(fā)性高血壓、糖尿病等嚴重的系統(tǒng)性疾病；③消化道梗阻患者，擇期手術患者；④存在皮膚組織破潰及感染；⑤依從性不佳、精神病、意識或智力障礙者。

陽虛證診斷標準參考2009年中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表》[7]，進行問卷調(diào)查，每題最多5分，根據(jù)列出公式將問卷總分數(shù)轉化為判定分，陽虛判定分≥40分即可診斷。主癥：畏寒怕冷、手足不溫、小便清長；次證：面色蒼白，氣短懶言，精神不振，體倦乏力，常自汗出，動則尤甚，舌淡紅，舌邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。

剔除標準：①因腫瘤轉移或心肌梗塞等疾病造成的不能完成試驗者；②因服用藥物可能影響結果者。

1.3 研究方法

常規(guī)組和火療組均進行常規(guī)放療、化療及營養(yǎng)支持等其他基礎治療，療程為1個月。

常規(guī)組在基礎治療上增加艾灸法，艾灸天突、膻中、上脘、中脘、下脘、神闕、氣海、關元穴位，每個穴位艾灸3分鐘，除神闕穴外配合指腹按揉法，每2天1次，每兩天進行1次，療程為1個月。

火療組在基礎治療上增加“四逆火灸”療法，具體做法如下：①四逆藥酒的制作：提前1月將附子150 g、干姜150 g、炙甘草100 g放入1000 mL高濃度白酒中，密封浸泡1月。藥酒滲透到寬5 cm×20 cm的吸水紙中制作成藥膜備用；②房間溫度28度，患者取仰臥位，胸腹部向上暴露皮膚，在胸腹正中線上從天突穴至關元穴平鋪藥酒膜；③將溫水浸濕擰干后的毛巾平鋪在藥酒膜上進行覆蓋，毛巾邊緣圈起，做好防火隔離；④在濕毛巾上覆蓋干毛巾，沿胸腹部正中線在干毛巾上從天突穴至關元穴鋪艾絨，用噴撒瓶將藥酒噴灑至艾絨上及周圍5 cm范圍；⑤告知患者有熱感至灼燒感不能忍受時告知醫(yī)師，點燃艾絨，灼燒感不能忍受用濕毛巾覆蓋撲滅，用滾法自上而下滾動按壓來回3次，帶患者腹部熱度降低至正常時，第2次噴灑藥酒進行火灸，撲滅后滾法按摩。以上操作反復6次，將毛巾、藥膜取下后清理皮膚汗液即可。皮膚上的藥酒可自行晾干。以上操作每2天進行1次，療程為1個月。

1.4 觀察指標

本文觀察指標分為Piper疲乏量表及分級、生存質(zhì)量、陽虛癥狀評分、臨床療效及部分患者的血紅蛋白含量、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)目血常規(guī)指標。其中陽虛癥狀評分采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表中陽虛質(zhì)量表進行評估，臨床療效根據(jù)臨床癥狀而定，正常：主癥狀全部消失。顯效：主癥狀部分消失，可伴次癥狀減輕或消失。好轉：主癥狀或次癥狀減輕。無效：無癥狀改變。疲乏分級：本研究采用Piper疲乏量表評估患者的CRF級別，單條項目滿分為10分，分值越高表示疲乏程度越高，定義：1分≤項目平均分＜3分為輕度CRF；3分≤項目平均分＜6分為中度CRF；6分≤項目平均分為重度。生存質(zhì)量評估采用中文3.0版本EORTC QLQ-C30進行評價，此量表包含15個模塊：1個總體健康量表、3個癥狀量表（疲乏、惡心嘔吐、疼痛）、5個功能量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）、6個條目量表（氣促、失眠、納差、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）。

觀察常規(guī)組定期化療人數(shù)32例及火療組定期化療人數(shù)30例患者治療前和治療后血紅蛋白含量、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學分析軟件采用SPSS18.0，試驗結果采用均數(shù)±標準差（Xˉ±s）表示，檢驗水準a=0.05，計量指標組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較配對t檢驗，計數(shù)資料用Ridit檢驗。

2 結果

2.1 疲乏分級

本研究治療過程中火療組有1例患者新發(fā)急性腦梗塞，轉至神經(jīng)內(nèi)科治療而退出本研究。治療前后兩組患者CRF程度組內(nèi)比較，治療后疲乏程度低于治療前，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后火療組疲乏程度低于常規(guī)組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（χ2=4.24，P=0.037＜0.05）（表1）。

表1 治療前后兩組患者CRF程度比較/n

表2 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

表2 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

常規(guī)組（n=60）火療組（n=59）時間治療前治療后改善值治療前治療后改善值角色功能38.32±3.62 39.89±5.51a 1.57±0.46 37.59±3.45 42.86±6.21a 5.27±1.38d情緒功能59.03±4.64 62.3±5.00a 3.27±1.49 57.13±4.40 65.51±7.18a 8.38±1.19d認知功能48.67±2.28 52.71±2.57a 4.04±1.56 47.72±2.33 57.5±3.20b 9.78±2.28d軀體功能32.12±3.92 42.88±3.03b 10.76±1.69 31.5±3.04 54.22±3.89b 22.72±2.3d社會功能46.86±5.92 52.51±6.89a 5.65±1.43 45.57±6.8 55.4±7.52a 9.83±2.73d總量表46.92±5.03 51.69±5.90a 4.77±1.83 45.83±5.05 56.45±5.87a 10.62±2.32d

表2 （續(xù)表） 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

表2 （續(xù)表） 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

注：a表示與同組治療前比較，aP＜0.05，b表示與同組治療前比較，bP＜0.05；c表示與常規(guī)組比較，cP＜0.05，d表示與常規(guī)組比較，dP＜0.01。

經(jīng)濟困難17.74±5.75 14.68±4.96 3.06±0.89 16.35±4.81 13.1±3.36 3.25±0.92疲乏49.48±7.29 43.23±6.71a 6.25±1.83 55.39±6.2 41.08±5.42b 14.31±4.06d惡心嘔吐14.91±5.33 10.78±8.71 4.13±1.17 28.48±6.64 20.6±4.06a 7.88±2.3c疼痛36.88±6.58 33.98±6.49 3.9±1.77 31.25±5.50 29.5±7.16 1.75±1.32氣促46.95±7.62 35.17±6.66a 11.78±3.44 30.18±7.49 15.92±4.17b 14.26±4.05失眠50.86±8.80 30.56±7.93b 20.3±4.94 67.14±6.54 35.36±8.12b 31.78±5.02d納差58.81±6.93 51.72±9.69 7.09±2.07 58.89±6.83 41.34±6.49b 17.55±4.98d便秘48.03±9.65 30.34±8.2b 17.69±5.17 48.15±7.58 28.49±5.58b 19.66±5.58腹瀉5.04±1.61 4.08±1.32a 0.96±0.28 8.17±1.66 11.09±2.94a 3.08±0.82d

2.2 生活質(zhì)量

治療后兩組患者的生活質(zhì)量總量表、子量表、及部分癥狀的評分均較治療前升高，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）（表2）；火療組生活質(zhì)量總量表和5個子量表的評分改善值高于常規(guī)組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），火療組疲乏、惡心嘔吐、失眠、納差、腹瀉的評分改善值高于常規(guī)組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 陽虛證評分

治療后兩組患者的陽虛體質(zhì)評分均較治療前升高，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；火療組生活陽虛體質(zhì)評分改善值大于常規(guī)組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表3）。

表3 治療前后兩組患者陽虛體質(zhì)評分比較（±s）

表3 治療前后兩組患者陽虛體質(zhì)評分比較（±s）

注：a表示與同組治療前比較，aP＜0.05，b表示與同組治療前比較，bP＜0.05；c表示與常規(guī)組比較，cP＜0.05，d表示與常規(guī)組比較，dP＜0.01。

陽虛體質(zhì)評分46.19±7.61 35.83±4.39b 10.36±3.81 45.03±5.46 30.83±6.35b 14.20±4.14c常規(guī)組（n=60）火療組（n=59）時間治療前治療后改善值治療前治療后改善值

2.4 臨床療效

治療后，火療組總有效率為76.67%高于常規(guī)組91.53%，差異有顯著統(tǒng)計學意義（χ2=5.64，P=0.012＜0.01）（表4）。

2.5 血常規(guī)指標

常規(guī)組定期化療人數(shù)32例及火療組定期化療人數(shù)30例患者治療前和治療后血紅蛋白含量、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)目見表4?；鸠熃M血紅蛋白改善值3.92±1.18顯著高于常規(guī)組1.02±0.52，差異有顯著統(tǒng)計學意義（t=7.212，P=0.003＜0.01），余指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

表4 兩組患者臨床療效比較/n

表5 治療前后兩組患者血常規(guī)指標水平比較（±s）

表5 治療前后兩組患者血常規(guī)指標水平比較（±s）

注：a表示與同組治療前比較，aP＜0.05，b表示與同組治療前比較，bP＜0.05；c表示與常規(guī)組比較，cP＜0.05，d表示與常規(guī)組比較，dP＜0.01。

常規(guī)組（n=32）血紅蛋白99.63±6.46 100.65±5.69 1.02±0.52 97.88±6.77 101.8±4.76a 3.92±1.18d火療組（n=30）時間治療前治療后改善值治療前治療后改善值白細胞4.85±1.58 5.4±1.83 0.55±0.36 4.76±3.57 5.5±2.13 0.74±0.40中性粒細胞3.55±1.74 3.73±1.53 0.18±0.10 2.42±1.9 2.65±1.42 0.23±0.09淋巴細胞0.99±0.47 1.05±0.4 0.06±0.03 1.06±0.67 1.13±0.45 0.07±0.04

3 討論

文獻多將CRF歸屬于祖國醫(yī)學“虛勞”的范疇，《素問·平虛實論》認為“精氣奪則虛”，CRF的病機主要為癌毒內(nèi)生，正邪較爭，氣損血傷，或腫瘤治療期間藥物傷精耗血，也奠定了CRF治療“扶正補虛”的治療大法[8]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢隽恕瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”的理論，強調(diào)了陽氣的重要性，腫瘤的產(chǎn)生正是有形之陰邪形成、聚集、擴大的過程，根據(jù)“陰盛制陽”的理論，研究者們圍繞陽氣、扶陽治療腫瘤及相關并發(fā)癥進行了較多研究，但多專注于內(nèi)服藥物，外治法研究尚且較少[9]。消化道腫瘤是常見的惡性腫瘤，收集參與者較為方便容易。本文即圍繞四逆火灸療法治療陽虛型消化道腫瘤患者癌因性疲乏進行分析。

多項研究報道將附子、干姜、肉桂、吳茱萸等藥物制作為藥酒結合艾灸外用，同樣具有固扶陽氣的作用[10]。四逆湯是溫中祛寒，回陽救逆的名方，火療術多用于針灸科常用的驅(qū)寒溫陽的療法之一，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，選用“四逆湯”藥酒與“火療”相結合，對任脈、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)進行強刺激，覆蓋胸腹部的食管癌、胃癌、結直腸癌體表映射范圍，以改善陽虛型消化道腫瘤患者的疲勞類癥狀?！侗怡o心書》記載：“保命之法，灼灸第一”，張介賓在《類經(jīng)圖翼》說：關元主諸虛百損……但是積冷虛乏，皆宜灸，多者千余壯，少亦不下二三百壯，活人多矣?！八哪鏈彼幘婆c“火療”溫任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)以強先天之本而溫后天之陽，散上、中、下三焦之寒，這是本研究治療陽虛型消化道腫瘤患者CRF的理論基礎[11]。本研究結果發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者CRF程度顯著低于治療前，說明兩組灸法對有一定的療效，然而四逆火灸后治療后火療組疲乏程度顯著低于常規(guī)組，在火灸組和常規(guī)組治療時間相同的情況下，這種差別可能與火灸的面積、熱度及四逆藥酒的協(xié)同作用較一般艾灸更強有關，臨床研究發(fā)現(xiàn)艾灸的療效與溫度有一定的正相關性，為本研究結果提供研究支持[12]。四逆火灸在實施的過程中要保證室內(nèi)溫度不易過熱或者過冷，手邊隨時擺放濕毛巾注意防火、防燙，點火前先要告知患者有熱感至灼燒感不能忍受時告知醫(yī)師，滅火后腹部熱度降低也要告知醫(yī)師?；鸠熃M單個操作完成的時間約為4分鐘，6次操作為24 min，常規(guī)組8個穴位每個艾灸3 min，操作時間也為24 min，保證了兩組治療的可比性。

CRF的主要臨床癥狀是以與癌癥及其相關治療相關的倦怠、疲力、虛弱、情緒低落、注意力下降等一系列表現(xiàn)[13]。CRF與健康人因勞累造成的疲乏最大區(qū)別是疲乏的程度與勞動量無明顯的關系，且通過休息后無明顯的改善。對于消化道腫瘤患者，長期的CRF會影響患者的飲食、降低患者的生活質(zhì)量、降低醫(yī)護依從性甚至影響癌癥的治療，所以臨床評估消化道腫瘤的患者的生活質(zhì)量多會將CRF作為評價指標之一，而評價CRF的改善程度也會將患者的生存質(zhì)量做為反映指標之一[14]，故本研究選用生存質(zhì)量作為考察指標之一。本研究結果火療組生活質(zhì)量總量表和子量表的評分改善值均高于常規(guī)組，火療組生活陽虛體質(zhì)評分改善值大于常規(guī)組，提示四逆火灸具有更好的療效。本研究結果顯示火療組在疲乏、惡心嘔吐、失眠、納差、腹瀉的評分改善值高于常規(guī)組，提示四逆火灸在改善患者這些癥狀方面療效更佳，且兩組患者的經(jīng)濟困難評分并沒有顯著性差異，提示本研究的干預并沒有給患者帶來更加嚴重的經(jīng)濟負擔，這與同類研究結果相類似[15]。

現(xiàn)代醫(yī)學治療CRF多為飲食、運動、康復、心理、睡眠干預及選用激素、精神類藥物、造血藥物對癥治療，研究發(fā)現(xiàn)CRF的嚴重程度與白細胞、中性粒細胞、紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量有關系[17]，故本研究也將血常規(guī)中血紅蛋白含量、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)目作為觀察指標，以從細胞學角度研究四逆火灸療法對化療期間消化道腫瘤患者陽虛型癌因性疲乏的機制。張某等通過觀察麥粒灸治療CRF及改善腫瘤患者生活質(zhì)量的臨床療效，發(fā)現(xiàn)麥粒灸治療可以提高外周血中血紅蛋白含量，對其他血細胞無明顯影響，本研究中火療組血紅蛋白改善值顯著高于常規(guī)組，余指標比較差異無統(tǒng)計學意義，與以上結果相類似[17]。

本研究可能需要多中心的大樣本的研究以獲取有力的臨床證據(jù)，另外對于四逆火灸的實施季節(jié)是否對于治療結果有一定的影響尚待研究，筆者認為夏季尤其是三伏天時的四逆火灸療效可能更佳。但綜上所述，四逆火灸能改善陽虛型消化道腫瘤患者的CRF程度，減少陽虛的不適癥狀，提高生活質(zhì)量，可提升化療患者血紅蛋白含量。