雷公藤致肝損傷的臨床特點與主要機制＊

楊 濤，張亞蕾，朱亭亭，幸 鷺，柳雨亭,3，劉成海,2＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病研究所 上海 201203;2.上海市中醫(yī)臨床重點實驗室上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管研究所心內(nèi)科 上海 201203）

“一味雷公藤，扭轉(zhuǎn)大乾坤”。雷公藤（Tripterygium wilfordiiHook.f.）是衛(wèi)矛科（Celastraceae）雷公藤屬（Tripterygium）植物，別名有黃藤、斷腸草、南蛇根、紅藤等，藥用主要品種有雷公藤與昆明山海棠，入藥部位以去皮的根木質(zhì)部為主，兼及葉、花及果。其性味苦、寒，有大毒，歸心，肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒等功效[1]。始載于《本草綱目拾遺》，古代經(jīng)方中運用不多，近半個世紀(jì)以來[2]，研究者發(fā)現(xiàn)雷公藤具有顯著的抗炎及免疫抑制活性，并發(fā)現(xiàn)了130余種活性成分及其衍生物。雷公藤除作為飲片應(yīng)用外，還用于研發(fā)新的復(fù)方（如金關(guān)片）、提取物（雷公藤多甙片）與單體藥物（雷公藤甲素）等制劑，廣泛應(yīng)用于臨床200余種疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、艾滋病、銀屑病、IgA腎病等皮膚科、風(fēng)濕科、腎科等，相關(guān)研究應(yīng)用已發(fā)表論文18000余篇，可見雷公藤具有重要的藥用價值與社會經(jīng)濟影響。

然而，如同其藥理活性顯著一樣，雷公藤毒副作用也十分明顯。曾有匯總分析1980-1999年20年期間文獻報道≥10例的中藥不良反應(yīng)2747例[3]，按發(fā)生頻率排序，雷公藤第3位（次于“洋金花、烏頭類”）；按照致死比例排序，雷公藤同樣位列第3（次于“瓜蒂、污染蜂蜜”），表明雷公藤毒副反應(yīng)不僅發(fā)生多、且程度重。雷公藤毒副作用廣泛，不僅涉及到消化系統(tǒng)、也導(dǎo)致生殖、心血管、泌尿系統(tǒng)等的毒性；且表現(xiàn)形式多樣，既有急性毒性反應(yīng)，也有慢性損害表現(xiàn)；作用機制復(fù)雜，其中一些活性成分如雷公藤甲素兼具藥理作用與毒性損害的雙重作用，既有量毒關(guān)系，同時又存在過敏特異質(zhì)人群，量效毒平行、安全劑量范圍狹小等等。肝臟是人體重要的代謝解毒器官，是藥源性毒副損害的首要靶器官，因此雷公藤也成為中藥中主要導(dǎo)致藥物性肝損傷的一味。故本文通過文獻分析并結(jié)合我們臨床回顧性研究資料，探討雷公藤致肝損傷的臨床特點與主要機制。

1 文獻分析

1.1 雷公藤制劑致肝損傷文獻分析

根據(jù)醫(yī)學(xué)主題詞表，中文以雷公藤或雷公藤多苷片為核心關(guān)鍵詞，分別以“并且”關(guān)系依次檢索關(guān)鍵詞肝損傷、肝損害、肝功能不全、肝功能異常、肝衰竭、不良反應(yīng)，英文以Tripterygium wilfordii，或Tripterygium Glucosides tablet and liver injury,或 liver failure,或hypohepatia,或 liver dysfunction,or hepatic failure。檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)、Pubmed文獻進行。檢索時間截止到2018年1月30日。除去綜述、會議摘要、及科普類文章，共檢索出符合要求文章10篇，其中9篇臨床報道涉及13例肝損傷，1篇為4例雷公藤及其制劑導(dǎo)致死亡案例分析，共計17例病例報道[3-13]。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表1），17例患者年齡范圍為22-66歲，平均為42.4歲（中位數(shù)42歲），其中男性7例、女性10例。除2例無基礎(chǔ)疾病外，有7例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，4例為腎相關(guān)疾病，3例為關(guān)節(jié)痛，1例為口腔扁平苔蘚?；颊咚盟幬锇ɡ坠倨瑒?0例），常規(guī)口服劑量每天不超過60 mg，從服藥至發(fā)病時間為6天-1年不等，其中3例在30天左右發(fā)病，2例在60天左右；雷公藤草藥（5例），劑量15 g-100 g不等，均為水煎劑、其服藥至發(fā)病時間為5小時到4天。

中毒癥狀表現(xiàn)多樣，主要有：乏力（8例），納差、嘔吐、尿黃各6例，黃疸（5例），腹痛、腹瀉（各3例），尿少、肢面水腫、胸悶、頭暈（各2例），另有1例表現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。13例患者有血清ALT水平改變、9例患者有AST水平改變，這些指標(biāo)差異較大，首次發(fā)病時ALT多在1000 IU?L-1內(nèi)，AST在500 IU?L-1內(nèi)，7例患者有不同程度黃疸。4例死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟肝細胞脂肪變、淤膽等。

治療及預(yù)后：12例患者在轉(zhuǎn)氨酶升高或出現(xiàn)臨床癥狀后立即停藥，并給予還原性谷胱甘肽、甘草酸二胺、潑尼松龍等藥物，經(jīng)1個月左右治療，患者臨床癥狀均減輕或消失、肝功能好轉(zhuǎn)或痊愈后出院。死亡患者5例，其中2例為非治療疾病目的用藥，在服用雷公藤制劑時伴有飲酒；另外3例分別死于多臟器功能衰竭、心肌損傷、腎損傷，均與肝損傷無明顯關(guān)系。

1.2 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)分析

2012年4月，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第46期《藥品不良反應(yīng)信息通報》，提示關(guān)注雷公藤制劑的用藥安全。該通報顯示，從2004年至2011年9月，雷公藤制劑工作導(dǎo)致839例患者有不良反應(yīng)，嚴(yán)重者73例。涉及雷公藤多苷片的不良反應(yīng)病例報告633例，其中嚴(yán)重者53例（占8.4%），主要表現(xiàn)為藥物性肝炎、腎功能不全、粒細胞減少、白細胞減少、血小板減少、閉經(jīng)、精子數(shù)量減少、心律失常等；嚴(yán)重病例平均用藥時間為40天。涉及雷公藤片病例報告201例，其中嚴(yán)重者19例（占9.5%），主要表現(xiàn)為藥物性肝炎、肝腎功能異常、腎功能衰竭、胃出血、白細胞減少、血小板減少、閉經(jīng)等；嚴(yán)重病例平均用藥時間為32天。涉及雷公藤雙層片病例報告5例，其中嚴(yán)重者1例，表現(xiàn)為骨髓抑制。

應(yīng)該指出的是，由于中藥肝損傷的診斷復(fù)雜而困難，且醫(yī)生不良反應(yīng)報告的依從性參次不齊，因此以上這些文獻報道與不良反應(yīng)報告中，難免存在不少漏報，也可能有不少不甚可靠的假陽性報告。

2 臨床流調(diào)

我們采用單中心回顧性臨床研究方法，收集分析了2017年3月至2018年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院的雷公藤致肝損傷80例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：雷公藤制劑使用史，血清ALT、AST、AKP、Tbil等肝功能指標(biāo)異常。主要收集資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、雷公藤制劑使用情況、聯(lián)合用藥情況、超聲等影像學(xué)特征、治療信息等。

2.1 患者一般情況

80例患者中男性42例（占52.5%），女性38例（占47.5%），男女比例為1∶0.9。年齡主要集中在59歲-79歲（占43.65%）之間。基礎(chǔ)疾病所占比例由高到低主要為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎53例（66.25%）、強直性脊柱炎14例（17.5%）、關(guān)節(jié)痛3例（3.75%）、銀屑病性關(guān)節(jié)炎3例（3.75）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例（2.5%），此外反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、銀屑病、結(jié)締組織病、炎性脊椎病患者各有1例（1.25%）。

2.2 可疑藥物用藥史

患者所用雷公藤相關(guān)制劑主要為雷公藤多苷片25例（31.6%）、昆仙膠囊（組成：昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子）21例（26.2%）、復(fù)方雷公藤逐痛顆粒4例（5.1%），雷公藤多苷片+昆仙膠囊22例（31.2%），昆仙膠囊+雷公藤逐痛顆?；颊?例（8.8%），雷公藤多苷片+雷公藤逐痛顆?；颊?例（1.3%）。

2.3 臨床表現(xiàn)特點

患者使用不同雷公藤制劑所致肝功能異常情況不同，其中雷公藤多苷片造成ALT、AST、GGT升高程度最高，昆仙膠囊所致膽紅素升高程度最高，昆仙膠囊與雷公藤多苷片同用時所致總膽汁酸升高程度最高。ALT值主要集中在50 IU?L-1，AST值主要集中在50 IU?L-1，AKP值主要集中在50-150 IU?L-1，TBIL值主要集中在10 umol?L-1，4項指標(biāo)均接近正常值上限或略高于正常值上限，小于2倍正常值上限。具體見表2。

表1

表2 雷公藤相關(guān)制劑所致肝功能異常情況（mean±SD）

超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙38例，占27.5%；輕度脂肪肝22例，占15.9%；中重度脂肪肝9例，占6.5%；膽囊炎9例，占6.5%；肝囊腫、膽結(jié)石和膽囊息肉均為6例，各占4.3%；膽固醇結(jié)晶5例，占3.6%；肝硬化1例，占0.7%%；另外，2.2%患者有脾大表現(xiàn)。

2.4 治療過程

常用藥物為益肝靈48例，占35.8%；白芍總苷31例，占23.1%；阿拓莫蘭24例，占17.9%；異甘草酸鎂16例，占11.9%；優(yōu)思弗8例，占6.0%；復(fù)方甘草酸苷4例，占3.0；膽寧片2例，占1.5%；多烯磷脂酸膽堿1例，占0.7%?；颊呓?jīng)7-40天左右時間治療后，肝功能恢復(fù)正常，癥狀緩解或消失。

我們所調(diào)查單中心為關(guān)節(jié)疾病?？苾?yōu)勢醫(yī)院，臨床流調(diào)結(jié)果表明雷公藤制劑致肝功能患者人群分布以中老年人患關(guān)節(jié)病患者為主，性別無明顯差異。不同雷公藤制劑所致肝功能異常情況存在差異，但大都表現(xiàn)為輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高，保肝抗炎干預(yù)后預(yù)后良好?；颊哂盟幥闆r復(fù)雜，聯(lián)用藥物較多。影像學(xué)檢查肝臟病變多為脂肪性改變，肝硬化等慢性病變少見。

3 毒性成分與毒性機制

3.1 毒性物質(zhì)

雷公藤的化學(xué)成分復(fù)雜，現(xiàn)已從雷公藤屬植物中提取單體及其化學(xué)結(jié)構(gòu)修飾的衍生物有380多種，主要為生物堿、三萜、二萜、倍半萜及其他，其中有130多種被證實有生物活性[14]。所含的生物堿、二萜類、三萜類及苷類物質(zhì)既為藥效成分亦是毒理成分[15]，其毒性按大小依次是：二萜類、生物堿類、三萜類及苷類。二萜類化合物為雷公藤生物活性的主要成分之一，包括雷公藤甲素、雷公藤乙素、雷公藤內(nèi)酯三醇等，主要對心、肝、脾、腎及生殖均有一定毒性[16]。其中，雷公藤甲素活性明顯，具有廣泛藥理作用，同時是肝毒性的主要成分之一[17,18]。另外，生物堿類（主要包含雷公藤堿、雷公藤次堿、雷公藤寧堿等）[19]和三萜類化合物（主要包含雷公藤紅素、雷公藤內(nèi)酯甲、雷二羧酸甲酯等）[18]均具有一定的肝毒性等。

3.2 毒性機制

臨床上雷公藤導(dǎo)致的肝毒性主要表現(xiàn)為急性肝炎，有惡心，乏力，納差等癥狀，血清學(xué)表現(xiàn)為ALT與AST升高，膽汁瘀積明顯；病理學(xué)主要表現(xiàn)為肝實質(zhì)性損傷和肝細胞損傷、壞死及肝細胞輕度脂肪性變性[20]。細胞膜與線粒體損傷是雷公藤所致肝損傷以肝實質(zhì)細胞損傷的重要機制原因。研究表明，在雷公藤主要成分的代謝過程中產(chǎn)生大量親電子基、活性自由基等代謝產(chǎn)物，耗竭了肝內(nèi)谷胱甘肽，并且通過與細胞膜磷脂質(zhì)的不飽和脂肪酸結(jié)合發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成細胞膜的損害及其線粒體損傷；此外，親電子基團還可通過與肝細胞蛋白半胱氨酸殘基的巰基、賴氨酸殘基的氨基等親核基團共價結(jié)合，引起肌動蛋白凝聚，導(dǎo)致細胞骨架破壞與細胞死亡[21]。此外，雷公藤甲素還能通過上調(diào)p21基因表達，誘導(dǎo)肝細胞凋亡[22]。

值得注意是，另一方面，雷公藤致肝損傷僅發(fā)生在部分或少數(shù)服用此藥的人群中，且在藥理劑量范圍內(nèi)，缺乏規(guī)律、較難預(yù)測且無規(guī)律可循，主要表現(xiàn)為機體的特異質(zhì)肝損傷，這可能與雷公藤所致的免疫紊亂有關(guān)。有觀察發(fā)現(xiàn)，雷公藤導(dǎo)致的肝損傷會伴有輔助性T細胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、IL-17、IL-10及肝臟轉(zhuǎn)錄因子的表達異常，給藥后24h肝臟孤核受體γt（ROR-γt）和IL-17表達上升，轉(zhuǎn)錄因子Foxp3和Treg表達下降，其中Th17與Treg的比值變化可能是雷公藤導(dǎo)致的肝損傷重要的免疫機制[23]。此外，細胞色素P450酶也是雷公藤特異性肝損傷的重要原因，實驗發(fā)現(xiàn)研究表明，小鼠敲除肝臟特異性細胞色素P450酶后敲除小鼠在給予較低劑量雷公藤甲素時即可就產(chǎn)生嚴(yán)重的肝毒性[24]；雷公藤代謝產(chǎn)物可與P450酶的結(jié)合，加之；P450酶的基因多態(tài)性影響也導(dǎo)致肝損傷，可致P450酶失活，肝臟無法進行雷公藤甲素羥基化反應(yīng)，從而增加其在體內(nèi)的藥物濃度水平及生物毒性。

4 存在問題與研究展望

雷公藤雖是有毒中藥，但其藥效明顯，療效優(yōu)越，應(yīng)用日趨廣泛，不能因為其毒副作用而一停了之。而是應(yīng)該揚長避短，積極發(fā)揮其長，防毒、避毒、治毒以減少其害。目前雷公藤有效性及其新藥研發(fā)方興未艾，但是毒性尤其肝毒性研究較少，不少問題亟待解決：

4.1 臨床診斷

藥物性肝損害診斷是世界性難題，包括雷公藤等中草藥的肝損害診斷則更為困難。目前多依靠排他性診斷，許多缺乏因果關(guān)系判斷，更缺乏疑似藥物樣品、臨床表現(xiàn)與生物樣本等完整證據(jù)鏈，缺乏特異性毒性生物標(biāo)志物。

4.2 臨床特點

目前多是橫斷面調(diào)查，缺乏基于臨床隊列隨訪觀察，雷公藤肝損傷的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，及其干預(yù)措施？患者基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合用藥對雷公藤肝毒性有何影響？雷公藤急性、慢性肝損傷的臨床特點？等等尚不清楚，也缺少其肝損發(fā)生風(fēng)險因素及其預(yù)測模型。

4.3 毒理機制

雷公藤雖是一味單藥，但是成分復(fù)雜，其毒性物質(zhì)有多少？其體內(nèi)代謝特點？如何影響肝臟毒性？尤其是毒效量情況下發(fā)揮特異性肝毒性作用？

因此，針對以上問題，需要臨床與基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)與藥物相結(jié)合進行研究。我們在近期開展的相關(guān)研究中，首先建立多中心的雷公藤肝損傷臨床隨訪隊列，收集并建立建立生物樣本庫、藥物樣品庫與臨床信息庫。運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析挖掘中藥肝損傷發(fā)生的主要風(fēng)險信號，構(gòu)建中藥肝損傷預(yù)測模型。而后采用人源化的動物模型或組織細胞模型，結(jié)合臨床樣本，發(fā)現(xiàn)特異性生物標(biāo)志，闡明其主要毒性物質(zhì)、表征其體內(nèi)代謝過程，圍繞免疫調(diào)節(jié)、線粒體損傷、腸道菌群等來闡明雷公藤的主要毒理機制，以期闡明雷公藤肝損傷的主要原理，促進其安全用藥水平。