BNP在急性冠脈綜合征中的應用價值

王樹松，馬娜通訊作者）

（1.西北民族大學醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省第二人民醫(yī)院 心內科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

ACS是冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂，繼而形成完全或不完全閉塞性血栓的一組心臟急性缺血綜合征，臨床中對ACS做出及時診斷、確定危險分層、并采取及時有效的治療措施對患者的預后至關重要。隨著對BNP的深入研究，BNP應用逐漸延伸到非心血管疾病的領域，包括腎功能不全、肺栓塞、感染、膿毒血癥等疾病的診斷、評估等[1]。眾多研究表明[2]，BNP可靈敏反映血流動力學、神經(jīng)-體液-內分泌變化，本文就BNP在ACS 中應用作一綜述。

1 BNP生物學來源及作用

BNP是利鈉肽家族被發(fā)現(xiàn)的第二個成員，最初由日本學者Sudoh等從豬的大腦中分離出來，因此命名為腦鈉肽。BNP屬于一種多肽類神經(jīng)激素，其編碼基因位于1號染色體的短臂末端，32個氨基酸將其組成，包括2個內含子和3個外顯子，BNP基因首先編碼形成具有134個氨基酸的BNP原前體（Pre-proBNP），Pre-proBNP去除由26個氨基酸組成的信號肽，產(chǎn)生具有108個氨基酸的BNP原（pro-BNP），當心室肌細胞受到牽拉等刺激后，pro-BNP即刻釋放入血，被蛋白水解酶快速分解為有76個氨基酸的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）和由32個氨基酸組成的BNP，二者等摩爾釋放入血。在心血管系統(tǒng)中的利鈉肽調節(jié)作用集中表現(xiàn)為兩個方面，一是利鈉肽具有利鈉、利尿和擴張血管的作用。BNP可擴張腎入球小動脈，增加腎臟的血流量，使腎小球濾過率增加，減少腎臟對水、鈉的重吸收，增加鈉離子、水的排泄，從而發(fā)揮利鈉利尿的作用，最終減輕心臟前負荷[3]。BNP擴張血管的機制尚不明確。BNP的另一作用是BNP可直接抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)及抗心肌細胞纖維化作用。

2 BNP在急性冠脈綜合征的應用

2.1 BNP對ACS診斷。ACS診斷主要根據(jù)臨床癥狀、心電圖動態(tài)演變及心肌酶增高判斷，但心電圖的靈敏度一般低于50%，冠狀動脈造影是ACS確診的金標準，但冠脈造影術屬于有創(chuàng)手術、費用高風險大且許多基層醫(yī)院尚未普及，因此尋找一種快速反映心肌嚴重缺血的標記物尤為重要。Morita等發(fā)現(xiàn)BNP在急性心肌梗死（AMI）后6h明顯升高，24h左右達高峰，48h內BNP水平仍明顯升高。有研究提示BNP聯(lián)合CTnI檢測可提高ACS診斷的準確率，減少誤診的發(fā)生，從而為臨床醫(yī)生提供及時科學的診療依據(jù)。

2.2 BNP表達水平與冠脈病變程度關系。隨著對BNP深入研究，發(fā)現(xiàn)血漿BNP濃度與冠脈病變嚴重程度存在相關性，Gensini評分越高，BNP水平越高，三支病變組BNP水平高于雙支及單支病變組，即說明隨著Gensini評分升高及冠脈病變支數(shù)的增加NT-proBNP水平亦會增加[4]。通過檢測血漿BNP的濃度，即可預測出冠脈病變程度，這在臨床中具有重要的臨床意義。

2.3 BNP水平測定與心肌梗死面積、左室功能的關系。BNP在人體健康狀態(tài)下主要存在心室肌中，當心室負荷及室壁牽拉刺激時，BNP會大量分泌。心肌缺血與BNP密切相關，急性心肌缺血后利鈉肽系統(tǒng)快速被激活，BNP受到刺激分泌增加，分泌的程度與心肌缺血的面積成正相關，也就是說ACS患者中BNP水平可反映心肌缺血的損傷范圍和嚴重程度[5]。研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死區(qū)、梗死區(qū)和非梗死區(qū)交界區(qū)域NT-ProBNP分布較多，這是因為此處的室壁張力增高，活躍了RNA基因轉錄，從而進一步增加NT-proBNP分泌[6]。Jader等進一步證實了BNP是預測心肌缺血的指標，且發(fā)現(xiàn)BNP大于80 pg/mL是診斷心肌灌注顯像缺血最有力的獨立預測指標。BNP濃度不僅可反映心肌缺血，而且可預測ACS患者心功能。AgnesMayr等研究表明NT-proBNP>1115pg/ml的患者心功能無明顯恢復。Hanna等發(fā)現(xiàn)與NT-proBNP小于474 pg/mL患者相比，NT-proBNP等于或大于474 pg/mL的患者的射血分數(shù)顯著降低，NT-proBNP與射血分數(shù)之間存在顯著負相關性從而得出NT-proBNP水平超過474 pg/mL能夠識別出高風險個體。

2.4 BNP與NT-ProBNP對急性冠脈綜合征患者的預后評估。急性冠脈綜合征未能能到及時合理有效的救治，易發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常等不良心血管事件（MACE），而MACE亦是急性冠脈綜合征死亡的主要原因之一。BNP被認為是心力衰竭患者心血管事件的重要預測指標，但人們對其在急性冠狀動脈綜合征中的預后重要性了解較少。預測ACS患者近遠期的MACE最常用的是全球急性冠脈事件注冊（GRACE）評分系統(tǒng)，但其未參考血流動力學及神經(jīng)體液調節(jié)變化，且計算量大，預測心血管事件的準確性有限，尋找彌補GRACE評分系統(tǒng)不足的生化指標尤為重要。ELIXA試驗得出利鈉肽預測心血管死亡風險的能力與所有其他常規(guī)變量總和預測死亡風險的能力相當，且能顯著提高心血管不良預后的鑒別能力。Dirk對1324例非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者進行隨訪，入院立即監(jiān)測NT-proBNP的濃度，同時進行GRACE和TIMI評分，其中50例在隨訪中死亡，通過logistic回歸分析中得出，NT-proBNP和GRACE評分（而非TIMI風險評分）均獨立預測30天的死亡率。NT-proBNP的預測值與GRACE評分相比無明顯差異，但與TIMI評分相比卻高得多。Jader等對125例胸痛患者進行為期（700.5±326.6）天的隨訪發(fā)現(xiàn)，BNP水平大于80 pg/mL對死亡有很高的預測能力，與低于該值的BNP水平相比，相對風險增加7倍，為臨床不良預后提供重要的預后信息。Omland等人對131例AMI患者進行中位隨訪期為1293天的研究中，BNP被證明是心血管疾病死亡率的有力預測指標之一，BNP水平越高，患者死亡率越高。FernandoBassan等則首次證明入院測得的BNP是NSTEAS患者10年內全因死亡的一個強有力的獨立指標。

綜上可得出BNP可有效預測ACS患者近期及遠期的心血管事件，可以作為ACS患者風險評估和預后的重要標準。臨床接診ACS患者時需及時檢測BNP水平，對患者迅速進行危險分層，預測評估MACE的發(fā)生，從而采取科學有效治療方案。

2.5 BNP在ACS中的治療。ACS發(fā)生急性心力衰竭后體內神經(jīng)內分泌系統(tǒng)被過度激活，短期可作為心功能保護代償機制，但長期存在代償機制，會加重心臟的前后負荷，使心臟室壁張力增加，加重心力衰竭。作為內源性活性因子BNP的拮抗作用被不斷消弱，不足以拮抗神經(jīng)內分泌激素的激活，此時補充外源性BNP尤其重要。rhBNP是一種應用基因重組技術通過大腸桿菌生產(chǎn)的一種高純度無菌凍干制劑，具有與BNP相同的氨基酸排列順序和生物活性。rhBNP本身并不具強心作用，但其可抑制這些神經(jīng)激素系統(tǒng)的過度激活、減輕心臟的前后負荷，從而有效抑制心室重構，改善心功能。研究表明急性心肌梗死PCI圍手術期應用rhBNP可改善PCI治療后再灌注損傷的嚴重程度，可減少再灌注心律失常、再灌注相關性低血壓的發(fā)生，增加再灌注后血液循環(huán)的速度[7]。相關文獻報道PCI術前給予rhBNP可有效預防、減少造影劑腎病的發(fā)生。亦有研究提示急性心梗后應用rhBNP可縮小心肌梗死面積，其作用機制尚不明確[8]。

3 結論

綜上所述，BNP在ACS應用越來越廣泛。通過BNP的測定，能立即采取有效科學的治療方案，從而降低ACS的死亡率，改善患者的預后。但影響B(tài)NP的因素較多，如：年齡、性別、腎功能、感染等指標，因此需聯(lián)合其他生物指標及診療手段提高在ACS的應用價值。ACS患者BNP增高的機制目前尚不明確，需進一步深入研究，且BNP在ACS的診斷、預測預后、指導治療方面尚無統(tǒng)一的界值;另外,rhBNP對ACS治療時是否對其他器官有損害仍需研究，且需進一步研究證實rhBNP長期預后。