控制膽固醇必須居于“C”位

侍茹

“C”位，在這里有兩層含意：“中心位置”和“膽固醇”，它們的英文分別是Centrality和Cholesterol，兩個(gè)單詞的首字母都是“C”。

鄒大進(jìn)??教授

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科教授

上海市第十人民醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心主任

時(shí)隔6年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)推出了《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）》。與2011年第一版專家共識(shí)相比，新版專家共識(shí)的臨床指導(dǎo)意義何在？為此，我們專程采訪了著名內(nèi)分泌學(xué)專家鄒大進(jìn)教授，請(qǐng)他為讀者作簡(jiǎn)要詮釋。

鄒教授說(shuō)，2017年版專家共識(shí)的亮點(diǎn)不少，它把控制膽固醇的重要性提到了特別高的位置，他汀治療也得到很好的評(píng)價(jià)。我們醫(yī)患雙方都要認(rèn)識(shí)到，糖尿病合并血脂異常要以降低“壞”膽固醇為中心，規(guī)范、長(zhǎng)期地服用他汀類藥物，才能遠(yuǎn)離心腦血管疾病的威脅！

為什么要降低“壞”膽固醇

2型糖尿病合并血脂異?？蛇M(jìn)一步增加患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)——高血脂是大動(dòng)脈粥樣硬化的“主攻手”，高血糖是“幫兇”。

當(dāng)前，全球各種糖尿病指南中雖然建議2型糖尿病患者需要全面控制血脂，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱“壞膽固醇”），其中降低“壞”膽固醇是首要的調(diào)脂治療目標(biāo)。

英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇是2型糖尿病患者發(fā)生冠心病和心肌梗死的首要預(yù)測(cè)因素，“壞”膽固醇每上升1.0毫摩/升，冠脈事件發(fā)生率增加57%。膽固醇治療試驗(yàn)（CTI）協(xié)作組的分析結(jié)果也顯示，“壞”膽固醇每降低1.0毫摩/升，主要血管事件、血管性死亡和缺血性腦卒中事件風(fēng)險(xiǎn)分別顯著下降21%、13%和21%。

“壞”膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的“原料”，只有卡住了“原料”，才能阻止它進(jìn)入到動(dòng)脈斑塊里面去。很多臨床醫(yī)生重視患者的血糖管理。研究發(fā)現(xiàn)，以血糖為中心對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的影響不大，相較之下，“壞”膽固醇的影響更大。建議臨床醫(yī)師應(yīng)該從重視血糖管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曆芾恚涯懝檀嫉墓芾矸旁谑孜?。從重視糖化血紅蛋白（HbA1c，A）、血壓（Blood Pressure，B）和膽固醇（Cholesterol，C）轉(zhuǎn)變?yōu)镃、B、A（膽固醇→血壓→糖化血紅蛋白）。

如何降低“壞”膽固醇

2013年結(jié)束的中國(guó)糖尿病患者血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)控制觀察性研究（CCMR-3B研究）顯示，對(duì)全國(guó)104家醫(yī)院的25 817例2型糖尿病門診患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42%的2型糖尿病患者合并血脂異常，其中僅有55%的患者接受了調(diào)脂治療，四項(xiàng)血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者僅有12%。

基于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)程度的分層管理策略，是當(dāng)前血脂管理的總體趨勢(shì)。所有2型糖尿病合并血脂異常的患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，血脂仍未達(dá)標(biāo)者需接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。若對(duì)當(dāng)前他汀類藥物不耐受，則換用另一種他汀類藥物、減低他汀類藥物的劑量或給藥頻次，或小劑量他汀類藥物合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。若三酰甘油>5.6毫摩/升，則服用降三酰甘油藥物（如貝特類或高純度魚油）以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

2型糖尿病血脂異常患者的調(diào)脂治療在血脂達(dá)標(biāo)后，仍需長(zhǎng)期維持治療。已有證據(jù)表明，長(zhǎng)期調(diào)脂治療可給患者帶來(lái)更大的獲益。

膽固醇比較好降，它不像血糖上下波動(dòng)影響因素較多，只要規(guī)范地吃他汀類藥物，降低“壞”膽固醇和血脂達(dá)標(biāo)都比較容易。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，三種降糖藥物+胰島素療效不抵1片他汀類藥物。如果血脂異?？刂频貌缓?，動(dòng)脈粥樣硬化就無(wú)法遏止，血糖、血壓控制得再好也不行！

糾正各種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

一些糖尿病合并血脂異常的患者對(duì)他汀類藥物存有顧慮，或抱有各種各樣的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如降低膽固醇會(huì)得老年癡呆、腦出血，膽固醇水平低了性激素也不行了，他汀類藥物會(huì)引起血糖升高、肝功能損害或各種肌病等，這些大多是以訛傳訛、沒有科學(xué)依據(jù)的傳言。

比如，很多人比較關(guān)心的“他汀類藥物會(huì)引起血糖升高”的問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，用了他汀類藥物的糖尿病患者，血糖大概每年會(huì)上升0.1毫摩/升，10年也就增加1毫摩/升，這點(diǎn)血糖對(duì)于內(nèi)分泌科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是非常小的數(shù)值，不能因?yàn)轭檻]會(huì)使血糖升高就不吃他汀類藥物，這是一種典型的“撿了芝麻，丟了西瓜”做法。有人形象地計(jì)算：40歲以上的2型糖尿病患者，尤其是做過(guò)支架或搭橋的患者，服用他汀類藥物的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)引起新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。大約每增加1例新發(fā)糖尿病，可減少9例心腦血管疾病事件發(fā)生。

還有人會(huì)說(shuō)：“我注意飲食管理，不吃葷只吃素，不就行了嘛?！逼鋵?shí)，飲食管理是沒有辦法使膽固醇達(dá)標(biāo)的。因?yàn)轱嬍吵赃M(jìn)去的外源性膽固醇只占20%，80%的膽固醇都是內(nèi)源性的，不把內(nèi)源性的膽固醇合成卡住，根本達(dá)不到控制動(dòng)脈粥樣硬化的目的。

由于血脂異常通常沒有明顯癥狀，往往通過(guò)體檢或發(fā)生了心腦血管事件后才得以發(fā)現(xiàn)，因而及早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者合并血脂異常，并給予早期干預(yù)，可防治動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率。對(duì)于血脂位于正常范圍內(nèi)的患者，如果無(wú)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)，在2型糖尿病治療過(guò)程中每年至少要進(jìn)行1次血脂譜的檢測(cè);如果伴有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（男性≥40歲或絕經(jīng)期后女性、吸煙、肥胖和有早發(fā)缺血性心血管病家族史等），則在診斷2型糖尿病后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂譜1次。

讓我們拿起“他汀”這個(gè)有力的武器，卡住膽固醇這個(gè)“C位”，才能筑好防止糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的的防線！

切記，把簡(jiǎn)單的事情和最重要的事情首先做好！

2017版專家共識(shí)與舊版的三點(diǎn)主要差別

目標(biāo)不同??2011版專家共識(shí)沒有針對(duì)人群設(shè)定嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)，比如籠統(tǒng)地提出將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.5毫摩/升以下。2017版專家共識(shí)則提出伴有冠心病的糖尿病患者應(yīng)控制在1.8毫摩/升以下，沒有冠心病的控制在2.6毫摩/升以下。

強(qiáng)調(diào)首選他汀類藥物治療??在應(yīng)用他汀類藥物沒有明顯副作用的情況下（只要不是威脅生命的副作用），都應(yīng)該堅(jiān)持服用。

不提倡聯(lián)合治療??如果他汀類藥物治療能夠使血脂達(dá)標(biāo)，就不要聯(lián)合其他藥物;只有在三酰甘油升得特別高的情況下，可以選擇他汀類+貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用;對(duì)于頑固性的膽固醇升高而他汀類藥物控制不佳時(shí)，可以加用依折麥布。

2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層及血脂管理目標(biāo)

心血管風(fēng)???臨床疾患和???????????????主要目標(biāo)??????????次要目標(biāo)????????????其他目標(biāo)

險(xiǎn)程度???????（或）危險(xiǎn)因素???????（毫摩/升） ??????（毫摩/升） ???????（毫摩/升）

高危??????????2型糖尿病合并????低密度脂蛋白????非高密度脂蛋白???三酰甘油

血脂異常??????????????膽固醇<2.6 ????膽固醇<3.4 ????????<1.7

極高危??????2型糖尿病合并????低密度脂蛋白????非高密度脂蛋白

血脂異常，并具????膽固醇<1.8 ?????膽固醇<2.6

有以下一種情況：

≥1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病

危險(xiǎn)因素：年齡（男性≥40歲或絕經(jīng)期后婦女）、吸煙、高血壓、慢性腎臟病或微量白蛋白尿、高密度脂蛋白膽固醇<1.04 毫摩/升、體重指數(shù)≥28千克/米²、早發(fā)缺血性心血管病家族史

（鄒大進(jìn)教授每周一全天在上海市第十人民醫(yī)院有特需專家門診）