從古代名方看消渴病的歷史演變*

袁薪蕙，黃宇虹

天津中醫(yī)藥大學，天津 300193

消渴病臨床表現(xiàn)為“三多一少”癥，即多飲、多食、多尿和身體消瘦。以煩渴引飲、消谷善饑、小便頻數(shù)、尿有甜味、形體消瘦為主要臨床表現(xiàn)。消渴病常因稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調、勞欲過度引起，病機常責之于陰津不足，燥熱有余，治療以清熱潤燥，養(yǎng)陰生津應之。祖國醫(yī)學對消渴病的認識起源于兩千年前的《黃帝內經(jīng)》時期，先人對消渴病的病因病機與治療進行了深入探索與研究，觀點層出不窮，為現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展提供了有力依據(jù)。

1 先秦兩漢至唐宋以前

消渴病名在《素問·奇病論篇》［1］就有記載：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！薄饵S帝內經(jīng)》對消渴病的病機和治療進行了較為完整的闡述，認為過食肥甘厚味導致熱從中生，肥美之氣蓄積于脾，脾氣上溢，從而出現(xiàn)口甘癥狀，日久轉發(fā)為消渴病。治以蘭草湯，清化濕熱，消脹除滿。蘭草湯由蘭草一味中藥組成，即今之佩蘭，可以化濕和中，用于濕阻中焦所致的口中甜膩多涎、脘腹痞悶等癥。《黃帝內經(jīng)》以佩蘭單味藥治療消渴，為后世治療消渴病的進一步探索奠定了理論基礎，對現(xiàn)今臨床治療仍有一定啟發(fā)。

繼《黃帝內經(jīng)》后，后世醫(yī)家對消渴病進行了進一步探索。北周·姚僧垣認為下焦腎虛，腎陰不足、虛火灼津、上蒸于肺可導致多渴多飲，小便頻數(shù)的消渴之證，故他在《集驗方》中記載宣補丸，用地黃、麥冬補腎水，養(yǎng)肺陰；用人參、黃芪、栝樓、甘草益元氣，生津液；用知母、黃連、石膏清肺胃，除燥熱；用菟絲子、肉蓯蓉補精血，安心神。諸藥合用，達到滋潤肺腎，益氣清熱，治療消渴的目的。此外，東漢醫(yī)家華佗在《中藏經(jīng)》中載有三黃圓，用黃連、黃芩、大黃煉蜜為丸，如梧子大，治療消渴、吐血、諸黃癥。華佗用三黃之苦寒泄三焦之火熱，認識到火熱壅塞于三焦可造成消渴。

張仲景在《金匱要略》中設專篇論述消渴病，創(chuàng)立了腎氣丸、五苓散、瓜蔞瞿麥丸、白虎加人參湯、豬苓湯等消渴病名方。腎氣丸［2］方中重用干地黃滋陰補腎，輔山萸肉養(yǎng)肝澀精，山藥補脾益精血，又用澤瀉清瀉腎火，牡丹皮清泄肝火，茯苓淡滲脾濕，6藥溫補腎陽，治療腎陽虛衰所致消渴。五苓散中茯苓、豬苓入肺而通膀胱；澤瀉入腎與膀胱，利水滲濕；佐白術健脾燥濕，全方健脾祛濕，化氣利水，治療微熱消渴、渴欲飲水、水入即吐、小便不利的消渴之癥。瓜蔞瞿麥丸用附子溫腎壯陽，以助膀胱之氣化；配伍茯苓淡滲利水，山藥潤燥止渴，又用瓜蔞根生津潤燥，瞿麥通利水道，補腎陽，利小便，生津液，止口渴，治療小便不利、其人口渴。白虎加人參湯在白虎湯清熱生津的基礎上，加人參益氣生津，治療渴欲飲水、口干舌燥的消渴病。豬苓湯利水滋陰，主治脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利?？梢钥闯鲋倬罢J識到消渴可分為多種證型，根據(jù)不同的證型創(chuàng)立多種方藥，開創(chuàng)了辨證論治消渴病的先河，為消渴病理論體系的完善作出了貢獻。

南北朝時期的醫(yī)家陳延之延用仲景腎氣丸治療消渴的思路，在《外臺秘要·卷十七》引《小品方》中記載增損腎瀝湯治療消渴病。用豬腎或羊腎一具，遠志、麥門冬、人參、五味子、澤瀉、干地黃、桂心、當歸、芎各二兩，黃芩、芍藥、茯苓、雞膍胵里黃皮各一兩，生姜半斤，大棗、螵蛸廿枚成方。陳延之認為腎氣不足可致消渴引飲，兼小便過多，腰酸背痛等腎虛癥狀，故用豬腎一具，達到以腎補腎的效果。

2 唐宋時期

孫思邈在《備急千金要方》中載有豬腎薺苨湯(豬腎1具、大豆27 g、薺苨、石膏各9 g、人參、茯苓、磁石、知母、葛根、黃芩、瓜蔞根、甘草各6 g)治療強中消渴。此方用白虎等清涼之劑，加入豬腎、大豆、磁石，引諸清涼入腎，凡熱熾盛于上、中、下三焦者可治。孫思邈用補腎養(yǎng)陰，清熱瀉火的方法治療消渴，用豬腎滋補腎氣，和陳延之的增損腎瀝湯有異曲同工之妙。此外，《外臺秘要》《千金翼方》等古籍中也記載了大量治療消渴的方藥，如孫思邈創(chuàng)制的黃連丸、黃連豬肚丸，仍為后世常用。

宋代醫(yī)家在繼承前人理論的基礎上不斷創(chuàng)新。中國宋代官修方書《太平圣惠方》中首次明確提出“三消”一詞［3］，開啟了三消辨證的先河。而后，《圣濟總錄》載：“一曰消渴，以渴而不利，引飲過甚言之；二曰消中，以不渴而利，熱氣內消言之；三曰腎消，以渴而復利，腎燥不能制約言之?！保?］后世多依從此法?！短绞セ莘健份d有神效煮兔方、消中渴不止方、地骨皮散、順氣散治療消渴病［3］。神效煮兔方用兔一只和新桑根白皮半斤同煮，飲其汁，達到清肺熱生津的效果?？梢娝未鷮ο什〉闹委熞巡痪窒抻谒幬铮⒅仫嬍持委?。消中，渴不止方由浮萍草和土瓜根組成，清熱生津，治療消中，渴不止，心神煩熱，皮膚干燥的癥狀。地骨皮散(地骨皮、瓜蔞根、石膏、黃連、甘草)清熱養(yǎng)陰，生津止渴，治療消中，虛嬴，煩熱口干，眠臥不安。順氣散(川椒、大黃、枳殼、赤芍)清熱，順氣導滯，治療中消能食，小便赤黃。

宋代也相繼出現(xiàn)百家爭鳴的局面，對消渴病的認識逐漸深入，形成理論體系。宋代許叔微在《普濟本事方》中載有神效散，白浮石、蛤粉、蟬殼各等分主治渴疾，飲水不止。宋代《史載之方》，創(chuàng)制三痟丸，由黃連去須，銼冬瓜肉，主治消渴。陳無擇在《三因極一病癥方論》中載有六神湯、黃連豬肚圓、竹龍散治療消渴。六神湯方用枇杷葉、葛根、天花粉清肺養(yǎng)胃生津，配蓮房收斂，三消俱治，益氣養(yǎng)陰，潤燥止渴，治肺、脾、腎3臟陰虧所致的三消渴疾。黃連豬肚圓去須黃連、梁米、瓜蔞根、茯神、知母、麥冬，大豬肚洗凈，入藥末，治強中消渴。竹龍散中五靈脂和黑豆兩味藥材搗羅為散，煎冬瓜湯調下，治療消渴。嚴用和《嚴氏濟生方》創(chuàng)豬肚丸。用豬肚一枚，黃連、小麥、天花粉、茯苓、麥冬，納入豬肚中，米飲下，治消渴。楊仁齋《仁齋直指方論》中有茯菟丹、衛(wèi)生天花圓、玉壺丸、天花散、枸杞子丸治療消渴。唐宋醫(yī)家治療消渴，扶正祛邪并用，驅邪注重清熱生津、養(yǎng)陰潤燥，扶正多以滋補腎陰為主，其用藥之豐富體現(xiàn)了唐宋時期我國醫(yī)學的蓬勃發(fā)展以及醫(yī)家對消渴病認識的深入和不斷探索。

3 金元時期

金元四大家之李東垣創(chuàng)制了消渴門七方，在《內外傷辨惑論》中有記載。其中和血益氣湯由柴胡、炙甘草、生甘草、麻黃根、酒當歸稍、酒知母、酒漢防己、羌活、酒生地黃、升麻、杏仁、桃仁、紅花、酒黃連、石膏、酒黃柏組成，主治口干舌干，小便數(shù)。方中柴胡、羌活、升麻升舉陽氣；甘草補三焦元氣［5］；當歸、桃仁、杏仁活血養(yǎng)血以潤燥；石膏、知母、防己、生地黃、黃連、黃柏清熱護津。后六方在上一方基礎上用藥略有增減。當歸潤燥湯治療大便閉澀，渴喜溫飲，舌爆口干，眼澀難開的消渴。升舉陽氣之藥較上一方多，還用偏溫熱的細辛，清熱護津之藥物減少，另加熟地黃溫腎養(yǎng)陰。生津甘露湯治療能食而瘦，口舌干，大便結燥，小便頻數(shù)的中消，熱象偏重，故石膏、知母、防己、生地黃、黃連、黃柏在七方中最多，另加防風生透火邪，加黃芪制約寒藥的沉降之性。辛潤緩肌湯治療消渴證才愈，腹不能努，折中了和血益氣湯和當歸潤燥湯，用藥少一味炙甘草和防己。甘草石膏湯治療瘟病久愈后的渴喜冷飲之癥，與辛潤緩肌湯藥味幾乎一致，只是寒類藥量略大。甘露膏治療飲水極甚，善食而瘦，火盛陰竭的消渴，方中換柴胡為白蔻，從醒脾健運入手，伍燥降收類的連翹蘊相反相成之意［6］。生津甘露飲子治脾氣大虛、濕邪泛濫的消渴，補中益氣藥物用量加大，升發(fā)之藥和寒沉之藥相互牽制，意在疏肝平肝熄風。李東垣擅用升麻、柴胡、杏仁等藥物治療消渴，注重升發(fā)脾陽，用當歸、紅花等活血養(yǎng)血以潤燥。7方的藥物組成同中有異，體現(xiàn)了對消渴病不同時期不同癥狀的深入研究。此外，劉完素著有《三消論》，認為：“消渴之病者，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚”，治療應當“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！保?］張從正主張“三消當從火斷”。朱丹溪認為消渴病的病因是“陽常有余，陰常不足”，誘因是“相火妄動”，治當“去欲生靜”。朱震亨認為“消渴，養(yǎng)肺、降火、生血為主，分上中下治，三消皆禁用半夏”，并指出“天花粉，消渴神藥也?！倍酁楹笫浪冢?］。

金代王貺《全生指迷方》中記載茱萸丸，由肉蓯蓉、炒五味子、山萸肉、干山藥各等分，治療素渴飲水，忽然不渴不飲，小便日夜數(shù)十行，氣乏肉消脫，腎氣衰敗的消中。張元素《潔古家珍》中記載的人參石膏湯、順氣散、茴香湯治療上中下三消。人參石膏湯(人參，石膏，知母，甘草)治上消，上焦燥渴，不欲多食。順氣散用厚樸、枳實、大黃，水蒸服，治療中消，熱聚胃中，能食而小便黃赤。茴香湯由小茴香、川楝子各等分，治腎消，病在下焦，初證小便如膏油狀。元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》記生津甘露飲子、酒蒸黃連丸、麥冬飲子、冬瓜飲子分別治療消渴。

4 明清時期

明清以后，各醫(yī)家治療消渴病的思路更加豐富，有三消分治之法，有從脾論治、從腎論治者，又有從瘀論治、從痰論治、從熱毒論治者。如明代醫(yī)家張璐《張氏醫(yī)通》中蘭香飲子用生石膏、知母、炙甘草、人參、甘草、蘭香、防風、升麻、桔梗、連翹、半夏、白豆蔻［9］治消中能食而瘦，大渴便秘。明代朱丹溪《丹溪手鏡》中葛粉丸(葛根、瓜蔞、鉛丹、附子)治療腎消；胡粉丸(鉛丹、胡粉、白石脂、澤瀉、石膏、瓜蔞根、炙甘草)治大渴腎消。三消分治的方法在清代也得到了各醫(yī)家的普遍認可和應用，如清代費伯雄［10］《醫(yī)醇賸義·三消》中細述“上消者，肺病也。肺氣焦?jié)M，水源已竭，咽燥煩渴引飲不休，肺火熾盛陰液消亡，當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品。中消者，胃病也……宜清陽明之熱，潤燥化痰。下消者，腎病也……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利”，并創(chuàng)茵陳玉露飲、桃花化濁湯、逢原飲、祛煩養(yǎng)胃湯等消渴名方。清代程國鵬《醫(yī)學心悟》中記載二冬湯(天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母、甘草、人參)治療上消，口渴多飲；并有生地八物湯(生地黃、山藥、知母、麥冬、黃芩、黃連、黃柏、牡丹皮、荷葉)清胃滋腎，治中消，消谷善饑。清代王普耀《醫(yī)學體用》中創(chuàng)制消渴方Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，對上中下三消用不同的方藥治療，用西洋參、淡竹葉、石斛、知母、生石膏、瓜蔞皮、麥冬、粳米成方，治療上消，渴欲引飲，皮毛枯燥，煩而不寐；用天冬、麥冬、大生地黃、元參、石斛、生甘草、黃牛乳、甘蔗汁、枇杷葉治療中消，已食如饑，形肉消瘦，大便燥結；用大熟地黃、女貞子、石斛、炙龜甲、懷山藥、山萸肉、白茯苓、牡丹皮、生牡蠣、麥冬、五味子治療下消腎水枯涸，相火獨熾，渴飲善溺，兼下膏淋。清代費承祖《孟河四家醫(yī)集》創(chuàng)治上消方、治中消方、治下消方，分別用于清肺熱，治上消肺有蘊熱，口渴引飲；清胃熱，治中消胃有蘊熱，善食多饑；益腎清熱，治下消飲一溲二或小便渾濁。可以認為，清代醫(yī)家對消渴病三消分治的治療方法已經(jīng)成熟并且廣泛應用。清代陳耕道在《疫痧草》記錄下消膏、五熱膏貼中脘治療消渴，可見至清代，對消渴病的治療已經(jīng)不局限于中草藥的口服，外用方法也被醫(yī)者使用。

5 小結

歷代消渴名方，凝聚著中國歷代醫(yī)者的智慧，承載著歷史的經(jīng)驗積累，歷經(jīng)了反復的臨床實踐，是中華民族的寶貴遺產。先秦時期的著作中既沒有專門論述消渴的專著，也沒有對消渴列專篇詳細討論，可見那個時期的醫(yī)家對消渴病的認識還比較單一。春秋戰(zhàn)國時期醫(yī)學發(fā)展迅速，盡管現(xiàn)存屬于該時期的醫(yī)學著作有限，但人們對消渴的認識進步很大?！饵S帝內經(jīng)》中已認識到過食肥甘可導致消渴病，這為后世消渴病的預防及飲食療法的產生奠定了理論基礎?！督饏T要略》則首創(chuàng)了消渴病的分證論治，開創(chuàng)了消渴病辨證論治的先河。更為可貴的是張仲景已初步認識到痰濕、瘀血也與消渴的發(fā)生有關。魏晉隋唐醫(yī)學領域百花齊放，百家爭鳴，消渴病的治療較前有了較大進步，治療消渴病的方藥越來越多，藥物種類越來越豐富。特別是此期醫(yī)家已經(jīng)認識到消渴病患者除了采取藥物療法外，還應配合飲食療法。宋代在政府重視醫(yī)學的背景下，有關消渴病文獻得到了系統(tǒng)整理，消渴病學術發(fā)展形成較深的積淀。宋代醫(yī)家在消渴病的治療方面更注重辨證論治，但由于宋代更多的醫(yī)家受“陰虛燥熱”學說的影響，重視清熱潤燥之法的應用，因此脾虛、熱毒在消渴病發(fā)病中的作用未得到應有的重視。金元時期醫(yī)學領域學術爭鳴空前活躍。金元四大家對前人的醫(yī)學理論提出了許多新的見解，為消渴病學術發(fā)展注入了新的生機與活力。明清時期提出了上消、中消、下消等傳統(tǒng)的三消分類法；確立消渴病辨證論治體系；反對一味用寒涼之法，重視從氣血論治消渴??；提出了養(yǎng)肝柔肝、疏肝理氣、利濕化痰、補脾氣等新的治則。縱觀歷史，祖國歷代醫(yī)家對消渴病的研究進行著不懈努力，他們繼承前代成就，不斷實踐，給后代留下了寶貴財富。

［1］黃帝內經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版，2005：12-13.

［2］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23-24.

［3］王懷隱.太平圣惠方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1958：卷53.

［4］趙詰.圣濟總錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：102-103.

［5］盛增秀.王好古.醫(yī)學全書·湯液本草［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：32.

［6］鄭齊，潘桂娟.試析《蘭室秘藏》消渴門七方［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16(3)：184-185.

［7］劉完素.河間六書［M］.太原：山西科技出版社，2010：184-185.

［8］朱丹溪.丹溪心法［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1962：251-252.

［9］李經(jīng)緯.中醫(yī)大詞典［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：531.

［10］費伯雄.醫(yī)醇賸義［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：158-159.