李志剛教授“通督啟神”法針刺治療抑郁癥經(jīng)驗*

牟秋杰，秦萍萍，劉俊彤，趙江豪，楊利娟，李志剛

北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京100029

李志剛教授是我國著名的針灸學(xué)專家，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)穴位研究中心主任，從事針灸臨床、教育和科研工作三十余年，理論和臨床經(jīng)驗十分豐富。李教授醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，師古而不泥古，在臨床上積極探索，大膽創(chuàng)新，往往能夠收到“若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”的治療效果，其獨創(chuàng)的“通督啟神”法針刺治療抑郁癥取得了良好療效。

1 抑郁癥

抑郁癥(depression)是以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認知功能損害、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床特征的一類心境障礙［1］。其發(fā)病年齡多為20～30歲，女性發(fā)病率為男性的2～4倍，且發(fā)病率逐年上升［2］。WHO報告顯示抑郁證已成為世界第四大疾患，預(yù)計到2020年，抑郁癥將成為導(dǎo)致人類死亡和致殘的第二大類疾?。?］，其發(fā)病率將達到總?cè)丝诘?0%，約90%的抑郁癥患者有過自殺行為［4］，嚴重的抑郁癥患者中有15%因自殺而結(jié)束生命［5］，國內(nèi)抑郁癥患者的自殺率為 31.6%～51.1%［6］。抑郁證具有發(fā)病率高、治愈率低、致殘率高、自殺率高及復(fù)發(fā)率高等特點，常表現(xiàn)為情緒焦躁、快感缺失、睡眠障礙、思維困難、食欲下降、腦力勞動效率下降、負罪感和自殺念頭等，很難勝任日常工作，且反復(fù)發(fā)作、反復(fù)就醫(yī)，不僅給患者的身心健康帶來了嚴重危害，而且給家庭和社會帶來了沉重負擔(dān)。

1.1 發(fā)病機制 抑郁癥是一種多機制的復(fù)雜病癥，其發(fā)病機制復(fù)雜，一般認為與生物化學(xué)、腦區(qū)及環(huán)路、自身遺傳和社會環(huán)境等因素有關(guān)。其主要發(fā)病機制如下：抑郁癥的發(fā)生與大腦高級神經(jīng)功能的紊亂有關(guān)，抑郁癥患者腦區(qū)的情緒處理功能出現(xiàn)異常［7］；單胺類遞質(zhì)與受體學(xué)說認為抑郁癥發(fā)生與中樞去甲腎上腺素、5-羥色胺或多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的水平過低及其受體功能低下有關(guān)；谷氨酸及其受體學(xué)說認為谷氨酸增加可誘發(fā)抑郁癥［8］；神經(jīng)肽及神經(jīng)營養(yǎng)因子是引起抑郁癥的重要介質(zhì)，如P物質(zhì)和其他神經(jīng)激肽等［9］；促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素［10］和性激素［11］與抑郁癥的發(fā)生有關(guān)；神經(jīng)可塑性研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥中樞神經(jīng)的可塑性遭到破壞［12］；Harrison 等［13］通過研究揭示了抑郁癥與細胞因子的變化有著密切的聯(lián)系等。1.2 治療 目前抑郁癥的治療主要包括藥物治療、心理治療、腦部刺激治療以及針灸治療等。其中藥物治療包括西藥治療和中藥治療，常用的西藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如的帕羅西汀、舍曲林等；去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如去甲丙咪嗪、馬普替林等；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑，如文拉法辛、米那普侖等；單胺氧化酶抑制劑，如苯乙肼，嗎氯貝胺等；情緒穩(wěn)定劑和抗精神病藥物等。中藥對抑郁癥的治療與西藥的單一治療作用有所不同，中藥的治療是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在辨證論治的基礎(chǔ)上通過多靶點、多層次、多途徑來實現(xiàn)。心理療法在抑郁癥的治療中也起著舉足輕重的作用，主要包括認知行為療法、人際關(guān)系心理療法、集體心理干預(yù)療法、個體化運動療法、音樂療法等。腦部刺激療法主要用于嚴重抑郁癥患者，如電休克療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法、神經(jīng)外科治療的深腦刺激及迷走神經(jīng)刺激、睡眠剝奪療法等。針灸治療抑郁癥具有悠久的歷史，其在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證選穴進行治療，主要包括體針、頭針、腹針、耳穴、電針等。除了上述單一療法外，還包括兩種療法的聯(lián)合使用，如針灸與西藥聯(lián)合使用、西藥與心理治療聯(lián)合使用等，甚至3種及3種以上的療法聯(lián)合使用。

2 “通督啟神”法

李志剛教授基于“督脈-腦-神”之間的密切聯(lián)系提出了“通督啟神”法，本法以“督脈-腦”系統(tǒng)為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過“通督”方法達到“啟神”的目的，主要用于抑郁癥等與“腦”相關(guān)的精神神志類疾病的治療。

2.1“督脈-腦”系統(tǒng) 《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折……上額交巔，上入絡(luò)腦?！薄峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者……起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”《十四經(jīng)發(fā)揮》曰：“督脈者……并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔循額至鼻柱。”均指出督脈循行入腦，與腦相通，兩者相互依存，相互為用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血、長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓?！庇纱丝梢钥闯?，督脈是將精微物質(zhì)輸送至腦的通道，正如《雜病源流犀燭》曰：“督脈為精氣升降之道路”“督脈-腦”系統(tǒng)的精氣充足，則“精神內(nèi)守”。因此，“督脈-腦”系統(tǒng)是“通督啟神”法的物質(zhì)基礎(chǔ)。2.2“腦-神”理論 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“頭為諸陽之會，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“靈機記憶不在心而在腦?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“神明之體在于腦，神明之用出于心”“秉先天之道……其本在腦……其用在神，行于身后，循脊入腦?！薄度驑O一病證方論》曰：“頭者，諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所集?！薄兜啦亍す壬癫凰勒摗吩唬骸邦^有九宮，上應(yīng)九天，中間中宮，謂之泥丸，又曰黃庭，又

曰昆侖，又名天谷，其名頗多，乃元神所住之宮?！崩顣r珍明確提出“腦為元神之府”。謝海洲教授也指出腦竅是精神意識思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，精神意識思維活動蘊藏于腦竅之中，其功能作用皆出自于腦竅［14］，由此看出腦與神的關(guān)系十分密切，腦主宰人的生命活動，元神來源于先天，人的精神意識思維活動則是在先天元神的基礎(chǔ)之上通過后天獲得，腦不但主先天之神，亦主后天之神。因此，腦與神之間的關(guān)系十分密切，不可割舍。

2.3“通督”之法 “通”的思想最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)對“通”有兩方面的認識，一是氣血津液等正常運行，二是五臟六腑處于正常的功能狀態(tài)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“五臟元真通暢，人即安和”“通法”即是在仲景的這種思想指導(dǎo)之下建立起來的，屬于中醫(yī)的治療大法，歷代醫(yī)家對此多有闡述，如《備急千金要方》曰：“欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五藏六府，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣，潤澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血”，《證類本草》曰：“通可去滯”，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲ㄕ卟煌矗硪?。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”，可以看出通法在中醫(yī)治療中的地位和作用。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏腑，為內(nèi)所因……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。”就本病而言，無論是有形實邪還是精氣血津液運行不暢等導(dǎo)致的督脈壅塞不通，皆會引起腦髓失養(yǎng)，神機失用，發(fā)而為病，因此，運用“通”法使督脈通暢，保持精氣血津液的正常運行，使腦竅功能活動正常，才能達到“啟神”的目的。

2.4“啟神”之效 “神”按其來源可以分為先天之神和后天之神，先天之神稱為元神，與生俱來，最早見于《顱內(nèi)經(jīng)·序》；后天之神稱為識神，是人出生后形成的，最早見于《魏書·釋老志》曰：“凡其經(jīng)旨，大抵言生生之類，皆因行業(yè)而起……識神不滅?！鄙衲苤髟兹说纳顒?，如《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅……故非出入，則無以生、長、壯、老、已。”神亦能調(diào)節(jié)機體適應(yīng)外界的環(huán)境，如《素問·上古天真論篇》曰：“精神內(nèi)守，病安從來。”《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“主明則下安……以為天下則大昌。主不明則十二官危……以為天下者，其宗大?！敝赋錾駚y則形變，抑郁癥患者的主要臨床表現(xiàn)便由“神亂”導(dǎo)致，即由精神意識思維活動的異常引起，因此治療抑郁癥的關(guān)鍵在于使患者的精神狀態(tài)恢復(fù)正常，達到“精神內(nèi)守”“正氣存內(nèi)”的狀態(tài)?！鹅`樞·本神》篇曰：“凡刺之法，先必本于神。”《靈樞·九針十二原》篇曰：“小針之要，易陳而難入，粗守形，上守神?！薄端貑枴毭握撈吩唬骸胺泊讨妫叵戎紊??！薄端貑枴め樈馄吩唬骸氨卣渖裾?，欲瞻病人目制其神，令氣易行也?！敝赋隽酥巍吧瘛钡闹匾?。由此可以看出，以“通督”之法達到“啟神”之效既是針灸治療抑郁癥的根本途徑，也是所要達到的最終目的。

3 其穴位組成及配穴原理

百會又名三陽五會，位居頭之巔頂，屬督脈，為足太陽、手足少陽、督脈、足厥陰肝經(jīng)之交會穴，最早見于《針灸甲乙經(jīng)》?！夺樉拇蟪伞分赋霭贂哂小爸餍臒?，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”的作用；《張氏醫(yī)通》曰：“頭者，天之象，陽之分也，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔?！奔礊榘贂ǎ弧夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“百病皆主”“人身有四穴最急應(yīng)，四百四病皆能治之，百會蓋其一也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)集解》曰：“腦為髓之海，其輸穴在于其蓋，即督脈之百會穴。”百會位居巔頂，亦為督脈之要穴，與腦髓直接相連，可起到調(diào)控髓海，調(diào)暢督脈，調(diào)神醒腦的作用，因此將百會作為“通督啟神”法的首選穴位。

印堂穴在1990年頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》和1991年頒布的《針灸穴名國際標(biāo)準(zhǔn)》中均歸屬于經(jīng)外奇穴，在2006年9月18日發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》中將印堂穴由經(jīng)外奇穴改為督脈穴位，其定位不變。印堂穴首次出現(xiàn)在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中，《素問·刺瘧篇》中“刺瘧者……先刺頭上及兩額兩眉間出血”首次提出印堂穴的定位，位于頭部兩額兩眉之間，頭部穴位為臨床治療抑郁癥的有效穴位［15］，且在督脈循行線上，具有通督活絡(luò)、安神定志之功，故李教授將印堂穴納入“通督啟神”法的組穴中。

人中穴又名水溝穴，位于人中溝的上1/3與下2/3的交點處，上接鼻竅通于天，下連肺竅通于地，人居其中，故名“人中”，屬于督脈穴位，是督脈與手陽明大腸經(jīng)的交會穴，具有醒神開竅，舒筋利脊，救逆止搐，鎮(zhèn)靜安神的作用。人中穴屬于十三鬼穴之一，在臨床上常用于精神神志疾病的治療，如癲癇、癔病、精神分裂癥、抑郁癥等，正如《針灸大成》所云：“主失笑無時，癲癇語不識尊卑，乍哭乍喜”，所以李教授將其作為“通督啟神”法的重要組穴。

百會、印堂、人中3穴皆位于頭部，與腦髓相通，且均分布于督脈的循行線上，“病變在腦，首取督脈”［16］“經(jīng)脈所過，主治所及”等均是3穴主治神志疾病的理論基礎(chǔ)，3穴合用，能奏“通督啟神”之效。在臨床治療中，除了三大主穴之外，李教授還根據(jù)患者的實際情況隨癥加減：如肝郁氣滯加期門、肝俞、合谷、太沖；氣郁化火加行間、內(nèi)庭、俠溪；痰濕阻滯加豐隆、陰陵泉、足三里、中脘；陰虛火旺加太溪、三陰交、涌泉、照海；心脾兩虛加神門、內(nèi)關(guān)、心俞、脾俞；肝腎不足加肝俞、腎俞、百會；心膽失調(diào)加外關(guān)、足臨泣、陽陵泉等。

現(xiàn)代研究也證實了“通督起神”法的科學(xué)性，陳秀慧等［17］針刺百會穴治療腦梗死后抑郁癥，發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性明顯升高；馬莉等［18］針刺百會穴治療抑郁癥發(fā)現(xiàn)患者血漿中單胺類遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量明顯增高；邱艷明等［19］電針百會、印堂治療抑郁大鼠，大鼠下丘腦5-羥色胺增加、下丘腦5-羥吲哚乙酸降低；徐世芬等［16］針刺百會、印堂治療抑郁癥收到了顯著的臨床療效；羅伯托·剛薩雷斯等［20］電針百會穴和印堂穴有效緩解了抑郁癥的癥狀，并對控制抑郁癥的發(fā)展起重要作用；劉漢平等［21］針刺人中穴治療抑郁癥神經(jīng)癥取得了良好療效，以針刺人中穴為主治療產(chǎn)褥期抑郁癥有較好的療效，尤其適用于輕度產(chǎn)褥期抑郁癥患者等。由此可見，針刺百會、印堂、人中3穴對抑郁癥的治療效果良好。

4 操作手法

患者仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒。針刺百會時，右手持0.30 mm×40 mm無菌針灸針，針尖朝下，以45°對準(zhǔn)穴位將針快速刺入皮下后，使針體與皮膚成15°向腦后方向平刺0.5～0.8寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)手法使之得氣；針刺印堂時，左手拇、食二指將穴位局部皮膚捏起，右手持0.30 mm×25 mm無菌針灸針從捏起的上端刺入，使針體與皮膚成15°向下平刺 0.3～0.5寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)手法使之得氣；針刺人中時，左手拇、食二指捏起上嘴唇人中穴處，右手持0.30 mm×25 mm無菌針灸針從人中溝的上1/3與下2/3交點處刺入，使針體與皮膚成30°向上斜刺0.3～0.5寸，行快速提插捻轉(zhuǎn)手法，加強刺激，使眼球紅潤流淚為度。

5 典型病例

患者，女，22歲，大學(xué)生，2014年6月18日初診。精神抑郁1年余?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，不善言語，一年前因父母離異，遭受打擊，精神抑郁，于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院治療，診斷為抑郁癥，予帕羅西汀等西藥治療，癥狀未得到明顯緩解，遂來李教授門診就診。癥見：情緒不寧，精神差，胸部滿悶，脅肋脹痛，脘悶噯氣，不思飲食，失眠多夢，焦慮不安，易受驚嚇，情緒低落，且情緒波動較大，注意力不集中，記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，對事物提不起興趣，小便正常，大便秘結(jié)，體力下降，體重減輕，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。病后患者喜歡獨處，不愿與周邊朋友同學(xué)交流，學(xué)習(xí)成績下降，每感到有壓力時便會有輕生的想法。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證(肝氣郁結(jié)證)。治則：通督啟神，疏肝解郁。針刺選穴：百會、印堂、人中、期門、肝俞、合谷、太沖。操作手法：選擇適宜的體位，局部皮膚常規(guī)消毒后，百會、印堂、人中操作如上；針刺期門、肝俞時，右手持0.30 mm×40 mm無菌針灸針，針尖朝下，對準(zhǔn)穴位將針快速刺入皮下后，使針體與皮膚成30°向下斜刺0.5～0.8寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)等手法使之得氣；針刺合谷時，患者手呈半握拳狀，醫(yī)者右手持0.30 mm×40 mm 無菌針灸針，直刺0.5～1 寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)等手法使之得氣；針刺太沖時，右手持0.30 mm×40 mm 無菌針灸針，直刺0.5～0.8寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)等手法使之得氣。留針30分鐘，1次/d，10次為1個療程，1個療程結(jié)束后休息1周再行下一療程的治療。針刺2個療程后，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，能夠正常入睡，但睡眠較淺，開始慢慢與醫(yī)生及身邊的朋友同學(xué)交流，5個療程后患者恢復(fù)如常人?，F(xiàn)已大學(xué)畢業(yè)進入某事業(yè)單位工作，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

“通督啟神”法針刺治療抑郁癥是李教授多年臨床經(jīng)驗的凝結(jié)，在臨床上取得了良好的治療效果，具有取穴精，療效好，經(jīng)濟實惠，簡便易行，無副作用，容易被患者接受等優(yōu)勢，有效補充了藥物治療抑郁癥的不足，提高了臨床療效，減輕了患者痛苦，為抑郁癥的治療提供了新的思路和方法。

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