腹膜前修補治療腹股溝疝100例診治體會

李建新，李華林

(江西省進(jìn)賢縣人民醫(yī)院，進(jìn)賢 331700)

腹股溝疝是一種常見病及多發(fā)病，指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域有向體表突出的疝囊結(jié)構(gòu)存在，腹腔內(nèi)器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊，包括斜疝、直疝、等[1]?，F(xiàn)對我科應(yīng)用腹膜前修補治療腹股溝疝的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我科自2012年開展腹膜前修補治療腹股溝疝，從2012年1月至2017年6月應(yīng)用該方法治療病人100例，年齡35-82歲，平均年齡62.7歲；男性87例，女性13例；斜疝72例，單側(cè)60例，雙側(cè)12例；直疝28例。發(fā)病時間半個月至10年，就診原因為腹股溝區(qū)包塊突出伴脹痛不適。1.2術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均行心肺功能檢查，局部腫塊超聲及血凝，肝、腎功能及血糖檢查正常，無腹水，伴前列腺肥大，便秘，排尿困難及慢性咳嗽患者均進(jìn)行內(nèi)科治療后癥狀改善。

1.3手術(shù)方法患者在腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，取腹股溝區(qū)斜切口，游離疝囊至高位結(jié)扎，打開切口下腹模筋膜，推開腹膜，分離出腹膜前間隙，置入腹膜前橢圓形補片，覆蓋住股環(huán)、直疝三角區(qū)，恥骨后及斜疝內(nèi)環(huán)口，并將補片固定于恥骨韌帶及腹橫筋膜?；颊咴谛g(shù)后麻醉清醒后即采取半臥位，局部沙袋壓切口，陰囊抬高24h，可早期下床活動及排尿等。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后第1d感切口疼痛，在早期下床活動后癥狀明顯減輕，部分高齡患者術(shù)后有排尿功能障礙，經(jīng)留置導(dǎo)尿管1-2d后癥狀緩解。15例患者術(shù)后1-2d有體溫低熱，自行好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后高熱經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，1例切口感染經(jīng)換藥及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。1例在術(shù)后1年復(fù)發(fā)再次入院行加強(qiáng)修補手術(shù)治療。無遺漏疝發(fā)生。極少部分患者切口疼痛時間較長達(dá)半年，后都自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)明顯腹脹5例，2-3d后緩解。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并2種疝病例13例，一并行回納后腹膜前修補手術(shù)治療。本組資料所有患者術(shù)后到我科隨訪或通過電話隨訪，最長隨訪時間達(dá)2年，所有患者對開放經(jīng)腹膜前修補腹股溝疝感到滿意，術(shù)后能早期下地活動及工作，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。治療費用不高，對患者的生活質(zhì)量基本沒有影響。

3　討論

腹壁疝最確切的治療方法是手術(shù)治療，腹膜前修補治療腹股溝疝是近5年來開展一種疝修補治療方式，利用人工補片放置在腹膜前，覆蓋住疝環(huán)口，可同時修補同側(cè)腹股溝斜疝、直疝、股疝等，防止術(shù)前遺漏其它合并多種疝修補，能最大程度減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)，前入路腹膜前間隙修補術(shù)有損傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，易掌握[2]。該種修補手術(shù)方式在我科是常規(guī)治療腹股溝疝的治療方式，我們有以下體會。

3.1手術(shù)前評估患者除常規(guī)進(jìn)行診術(shù)前檢查外，術(shù)前要了解是否有下腹部同側(cè)手術(shù)史，有同側(cè)腹部手術(shù)后腹膜難于分開。是否嵌頓，嵌頓時間多長，有資料提示嵌頓疝不適宜人工材料修補，但我科對嵌頓時間短（小于8h）無腸壞死的患者行人工材料修補，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。對嵌頓時間在8h以上的患者，我科不主張用人工材料修補，因局部水腫，增加了感染機(jī)會，術(shù)后補片一旦感染，處理相當(dāng)困難。目前有學(xué)者認(rèn)為一旦感染清創(chuàng)的同時完全去除補片是治療補片感染的主要手段[3]，所以術(shù)中避免各種感染因素非常重要。

3.2手術(shù)要點及注意事項充分游離疝囊壁至高位腹膜；精索尤其輸精管徹底與疝囊壁腹膜分離；腹膜不能破損；充分暴露腹膜前間隙；補片用可吸收線固定于恥骨結(jié)帶韌帶及腹橫筋膜上，并同時覆蓋住股環(huán)口直疝三角區(qū)，內(nèi)環(huán)口；補片一定要平整，活動性出血要充分止血。目前臨床推薦的七步法，通過固定手術(shù)場景，將手術(shù)簡單化[4]，在實際應(yīng)用中值得借鑒。腹股溝疝手術(shù)后的患者切口疼痛是臨床常見癥狀，要減少數(shù)后疼痛就要求手術(shù)者術(shù)中操作細(xì)致，解剖清楚，尤其對髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)避免損傷。當(dāng)然有學(xué)者認(rèn)為在開放式疝修補術(shù)中，預(yù)防性切除髂腹股溝神經(jīng)能有效降低近中期疼痛[5]。

3.3術(shù)后護(hù)理患者術(shù)后早期 （在麻醉清醒后）即采取半臥位，利用腹腔內(nèi)臟器壓迫腹膜前間隙，減少出血。術(shù)后盡早下地活動，有利排尿及減輕腹脹及術(shù)后疼痛。術(shù)后無惡心嘔吐早期進(jìn)食。我科患者術(shù)后要求可早期適量輕度工作，控制治療便秘，慢性咳嗽及前列腺增生者并發(fā)病以預(yù)防復(fù)發(fā)，經(jīng)過一段時間術(shù)后隨訪觀察，腹膜前修補腹股溝疝在切口感染、復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛、陰囊血腫等方面都較滿意，且在術(shù)中可發(fā)現(xiàn)一些將要發(fā)生的其他疝，減少遺漏疝的發(fā)生，是治療腹股溝疝值得推薦的手術(shù)方法。尤其在基層醫(yī)院即減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能得到最好的治療。腹膜外修補主要適用老年后壁缺損嚴(yán)重的患者，目前更多的是采用腔鏡技術(shù)來完成。全腹膜外腹腔鏡疝修補在腹股溝疝中應(yīng)用效果顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，值得學(xué)習(xí)推廣[6]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南（2014 版）中華外科雜志，2014，52（7）：481-484.

[2]羅剛，丁金秋，陳勁強(qiáng).前入路腹膜前間隙無張力修補術(shù)治療腹股溝疝 180 例[J].江西醫(yī)藥，2015，50（11）：1196-1197.

[3]趙鳳林，秦富，陳杰，等.腹股溝疝無張力修補術(shù)后補片感染清創(chuàng)及傷口 1期縫合治療[J].中華普通外科雜志，2017，32（4）：332-335.

[4]陳雙，李英儒.談腹股溝疝腔鏡的腹膜外修補操作技術(shù)[J].中國普通外科雜志，2017，26（10）：1230-1236.

[5]王紫括，徐靖，張新，等.無張力疝修補術(shù)中切除髂腹股溝神經(jīng)療效的 meta 分析[J].中國普通外科雜志，2017，26（10）：1237-1246.

[6]王石楓，鄧國軍，章敏鄧.全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)在腹股溝疝的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2016，51（6）：496-498.