腎結(jié)核的診斷與治療進展

羅 超，陳 剛（.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心泌尿外科400030；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶40006）

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌導致的慢性病變。近年來，隨著多重耐藥菌株的大量繁殖，導致結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重危害人類的健康[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)核是肺外結(jié)核的易發(fā)部位，而腎結(jié)核最為常見。腎結(jié)核可導致腎臟實質(zhì)性病變，因其早期癥狀不典型，往往易漏診、誤診，延誤治療，可損傷患者的泌尿生殖系統(tǒng)，最終導致腎功能喪失，威脅患者的生命。因此，腎結(jié)核的早期診斷及早期治療對患者的康復具有重要作用。本文通過對腎結(jié)核的診斷及治療研究進行綜述，為腎結(jié)核的臨床診治提供參考。

1 腎結(jié)核的發(fā)病情況及臨床癥狀

腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，我國高發(fā)年齡段在40～60歲，兒童和老年人發(fā)病較少，且男性的發(fā)病率較女性高。徐遵禮等[2]對115例腎結(jié)核患者進行研究發(fā)現(xiàn)，40～60歲發(fā)病率高達47.1%，常見的臨床癥狀有尿急（62.6%）、尿頻（60.0%）、腰痛（54.3%）、尿痛（51.6%）和血尿（44.5%），而不典型腎結(jié)核的常見癥狀為腰痛（49.2%）。付陽等[3]對62例腎結(jié)核患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其中男34例，女28例，41～60歲為高發(fā)年齡段，臨床癥狀表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、患側(cè)腰背部疼痛、血尿、反復低熱、盜汗、全身乏力等。FIGUEIREDO等[4]報道，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病男性多于女性，平均年齡40.7歲。

2 實驗室診斷方法

2.1 尿常規(guī) 尿常規(guī)是檢測腎結(jié)核的常用方法，腎結(jié)核患者尿液呈酸性，有少量蛋白、紅細胞和白細胞。彭啟倫等[5]對12例腎結(jié)核患者進行尿常規(guī)檢測，9例患者存在異常，占75%；楊彥峰等[6]對112例腎結(jié)核患者進行尿常規(guī)檢查，88例異常，占78.6%。但是尿常規(guī)無特異性，對常規(guī)抗感染治療效果不佳、反復出現(xiàn)膿尿者應考慮腎結(jié)核的可能。

2.2 尿結(jié)核桿菌檢查 尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的關(guān)鍵，該方法簡單、敏感性強。近年來，聚合酶鏈反應（PCR）在尿結(jié)核桿菌的檢查中被廣泛應用，HEMAL等[7]對42例可疑泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者采用PCR進行檢查，檢測出尿結(jié)核桿菌陽性率為94.29%；李靜等[8]對33例疑似腎結(jié)核患者進行PCR檢測，尿結(jié)核桿菌檢出21例；YAADANI等[9]對33例疑似腎結(jié)核患者進行PCR檢測，陽性檢出16例，檢出率為48.5%。該方法適用于高度疑似腎結(jié)核患者，但是其本身具有局限性，對于輸尿管狹窄或無功能腎患者，這一檢測方法會出現(xiàn)假陰性，因為結(jié)核桿菌無法通過尿液排出，所以檢驗不出該情況。

3 影像學診斷方法

隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學在腎結(jié)核診斷中的應用得到大力推廣，但是由于腎結(jié)核的影像學特點較為復雜，需要充分掌握腎結(jié)核的病理學特征才能對腎結(jié)核作出準確診斷。腎結(jié)核常見的影像學診斷方法，主要包括超聲檢查、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、CT檢查等。

3.1 超聲檢查 超聲檢查是腎結(jié)核診斷的常用手段，但診斷準確性與臨床醫(yī)生經(jīng)驗、儀器、參數(shù)及病情階段均有密切關(guān)系。早期腎結(jié)核病灶比較小，超聲檢查可能顯示正常。MERCHANT等[10]研究指出，中、晚期腎結(jié)核患者可通過超聲檢查確定病變位置，且鈣化灶顯示強回聲，容易發(fā)現(xiàn)側(cè)身積水和膀胱攣縮。陳秀平[11]通過對26例腎結(jié)核患者進行超聲檢測，確診率為64.5%，且通過超聲影像學圖像表現(xiàn)將腎結(jié)核分為結(jié)節(jié)型、囊腫型、積水型、積膿型、萎縮型、鈣化型及混合型等不同的病例類型。UBA?DULLAEV等[12]通過采用多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，隨著血流速度特性的降低和外周血管阻力的增加，腎小球濾過率降低，通過超聲檢測腎血流動力學參數(shù)評價腎過濾功能可作為腎結(jié)核診斷的內(nèi)容之一。

3.2 KUB+IVU檢查 KUB、IVU是診斷腎結(jié)核的影像學方法之一。KUB可了解腎局部病灶的鈣化情況，IVU可了解腎功能及病變范圍，如患者出現(xiàn)腎結(jié)核臨床癥狀，經(jīng)IVU檢查顯示一側(cè)腎正常，另一側(cè)未顯影，就可確診為腎結(jié)核。但是KUB+IVU的診斷方法敏感性較差。俞龍等[13]通過對48例腎結(jié)核患者進行KUB+IVU檢查發(fā)現(xiàn)，腎積水、輸尿管狹窄或擴張20例，尿路不顯影21例，自截腎3例，腎盂或輸尿管充盈缺損2例，腎盞擴張2例，KUB鈣化灶14例，KUB+IVU的確診率為54.2%。

3.3 CT檢查 CT檢查可以較為完整地顯示腎臟橫斷面，可較好地判斷腎功能。SANKHE等[14]研究指出腎結(jié)核的CT表現(xiàn)，主要為腎內(nèi)多發(fā)低密度病灶，多發(fā)者圍繞腎盂排列呈“花瓣狀”，可較好地顯示鈣化灶。同時，CT還可作為治療的參考依據(jù)，如對比劑進入囊腔，則可使抗結(jié)核藥物進入囊腔，且使用藥物治療的效果較好。PEREIRA等[15]研究指出，使用增強CT掃描時，腎結(jié)核CT表現(xiàn)為腎盂、腎盞腔變形、變窄，不對稱性腎積水，腎盂及腎盞壁不規(guī)整性增厚，或邊緣不規(guī)則。

4 腎結(jié)核的治療

4.1 藥物治療 隨著抗結(jié)核藥物的不斷發(fā)展，早期腎結(jié)核患者及潛伏期腎結(jié)核患者采取藥物治療均可治愈，避免了手術(shù)對患者的傷害。SIMKINS等[16]通過對153例潛伏性腎結(jié)核感染患者進行藥物治療，比較移植后12周采用利福噴汀與異煙肼治療，與9個月后采用異煙肼治療比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12周的治療方案有效率達93%，有效率明顯高于9個月后治療的47%。MURAV′EV等[17]對巴基斯坦910例腎移植患者進行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用異煙肼1年的患者其結(jié)核病發(fā)病率僅為5%，對于出現(xiàn)46例結(jié)核患者采用異煙肼治療，治愈率為84%，從而有效預防了腎移植后的腎結(jié)核。王晶等[18]對15例腎結(jié)核患者采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺/乙胺丁醇藥物治療，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌已全部被殺死，空洞愈合，所有患者均痊愈。

4.2 手術(shù)治療 對于中、晚期腎結(jié)核，手術(shù)仍是治愈的有效方法，目前治療腎結(jié)核的手術(shù)方法主要包括腎臟重建手術(shù)和無功能腎切除術(shù)。目前，腎臟功能重建術(shù)主要是藥物聯(lián)合手術(shù)進行治療，于湧等[19]對12例患者在藥物治療的同時行輸尿管內(nèi)支架管置入治療，僅1例行腎切除術(shù)，而藥物治療的12例患者3例行腎切除術(shù)，腎臟重建手術(shù)提高了保腎率。GUPTA等[20]對241例患者進行了研究，其中內(nèi)鏡33次，重建128次，腎切除87例，結(jié)果表明腎結(jié)核在藥物治療的同時輔以內(nèi)鏡及其他一些保持尿液引流的操作，可有效保護腎的結(jié)構(gòu)和功能，2/3的患者可避免腎切除。無功能腎切除術(shù)是對晚期腎結(jié)核患者的有效治療方法，主要目的是防治高血壓、膿腫及瘺管的形成。王昌兵等[21]對20例良性無功能腎患者行后腹腔鏡單純腎切除術(shù)，其中腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄4例，腎盂結(jié)石2例，輸尿管結(jié)石10例，腎結(jié)核4例，手術(shù)均成功。

綜上所述，腎結(jié)核早期診斷仍較困難，因此需要利用實驗室檢查、影像學檢查等手段進行綜合分析，提高腎結(jié)核的診斷準確率。在臨床治療過程中，要加強腎重建手術(shù)的應用，利用現(xiàn)代抗結(jié)核的方式，提高治愈率，同時可最大限度地避免腎切除手術(shù)。另外，隨著分子生物學的不斷發(fā)展，利用結(jié)核桿菌的特異性研制出更為有效的藥物是腎結(jié)核研究的重要方向之一，通過服用有針對性的藥物提高臨床治愈率。

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