崔紅生巧用烏梅丸治療肺系病醫(yī)案3則

陳秋儀，靳銳鋒 指導(dǎo)：崔紅生

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

崔紅生教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科主任，博士研究生導(dǎo)師，全國第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近30年，發(fā)表論文100余篇。崔教授學(xué)貫中西，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，主張將中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，采多家所長，靈活運(yùn)用經(jīng)方，在長期臨床工作中對呼吸系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診療有著自己獨(dú)到見解。筆者跟師隨診，受益匪淺，現(xiàn)結(jié)合3則醫(yī)案，介紹崔教授巧用烏梅丸治療肺系病經(jīng)驗(yàn)。

1 久瀉不止

劉某，女，78歲，2016年9月18日初診。主訴：腹瀉3月余，咳嗽伴胸悶2天?；颊咴V腹瀉水樣便3月余，每天10余次，瀉后腹痛，曾服理中湯、四神丸等中藥湯劑治療，腹瀉未見明顯好轉(zhuǎn)，自發(fā)病后體重進(jìn)行性下降近20斤。2天前受涼后引起咳嗽，咯少量白黏痰，伴活動后胸悶氣短。胸部CT示：雙肺多發(fā)感染伴右上肺葉空洞形成。血常規(guī)、血?dú)夥治?、生化等無明顯異常。腫瘤標(biāo)志物示胃泌素釋放肽前體(ProGRP)、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、糖鏈抗原-125(CA-125)、糖鏈抗原15-3(CA15-3)均有不同程度的升高，不排除腫瘤導(dǎo)致惡病質(zhì)的可能，但患者及家屬拒絕進(jìn)一步檢查以明確診斷，為求緩解臨床癥狀故來就診。考慮患者存在肺部感染，極度營養(yǎng)不良，遂收入北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科中西醫(yī)結(jié)合治療。入院癥見：每天腹瀉水樣便12次，進(jìn)食即瀉，瀉后腹痛，伴乏力，納呆，神昧體羸，陣發(fā)咳嗽，咯痰不爽，胸悶氣短，口干口渴。舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。雙肺聽診可聞及濕啰音。中醫(yī)診斷：泄瀉(寒熱錯雜證)，烏梅丸加減。處方：烏梅、百合各15 g，黨參20 g，黃連、當(dāng)歸、附子、焦山楂、焦麥芽、焦神曲、桔梗、烏藥、五味子各10 g，仙鶴草、山萸肉各30 g，黃柏、肉桂、川椒各6 g，細(xì)辛3 g。4劑，配制為顆粒劑，早晚沖服，每天1劑。并結(jié)合西藥抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。

2016年9月21日二診：腹瀉明顯減少至每天3～4次，仍呈水樣便，咳嗽伴胸悶較前好轉(zhuǎn)，予原方加茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，7劑，服藥方法同前。

2016年9月28日三診：食欲較前好轉(zhuǎn)，無進(jìn)食即瀉，每天排便1～2次，呈稀軟便，無咳嗽胸悶，效不更方，予上方7劑繼服，鞏固療效。

按：久利必傷脾腎之陽，陽氣不溫，中焦虛寒，脾土失運(yùn)，則見納呆、乏力。病程日久，氣血陰陽俱損，久虛不復(fù)漸成虛勞羸弱?！胺e陰之下，必有伏陽”，加之體虛肺衛(wèi)不固，外邪易侵，郁而化熱，痰熱蘊(yùn)肺，上逆作咳，形成上熱下寒、虛實(shí)夾雜之證。若單清上熱則下寒益甚，單祛下寒則上熱不除，因此患者服四神丸、理中湯等方藥療效不顯。根據(jù)患者本虛標(biāo)實(shí)、上熱下寒、寒熱錯雜之病機(jī)特點(diǎn)，故選用烏梅丸加減治療。此方出自張仲景《傷寒論》厥陰病篇第338條：“……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！睘趺吩凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》被列為中品，味酸平，主下氣、除熱煩滿，安心?！侗静菥V目》云烏梅“斂肺澀腸，止久嗽瀉痢，反胃噎膈，蛔厥吐利”。崔教授認(rèn)為烏梅在本案中以其收斂為用，治久咳、久瀉最為適宜。正如《本草求真》所論：“烏梅入肺則收，入腸則澀……口渴可止，寧不為酸澀收斂止一驗(yàn)乎。”方中以附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、川椒之辛溫，配黃連、黃柏之苦寒，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，上清肺之痰熱郁火，下溫脾腎之陽；黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣血同調(diào)。加用仙桔湯之仙鶴草、桔梗補(bǔ)脾益肺、祛咳止瀉，百合烏藥散行氣散寒止痛，山萸肉、五味子補(bǔ)腎固脫、澀腸止瀉，焦三仙健脾消食和胃。全方寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，氣血同調(diào)，標(biāo)本兼顧，辛甘化陽，酸苦化陰，陰陽調(diào)和，則瀉止、咳停、痰除而納增，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 夜間發(fā)作性喘憋

高某，女，60歲，2016年11月3日初診。主訴：咳嗽2周，發(fā)作性喘憋1天。患者2周前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，咯少量白色泡沫痰，1天前凌晨3時50分突然從睡眠中憋醒，自覺呼吸困難伴瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解。既往有支氣管哮喘病史數(shù)年，病情平穩(wěn)，平素性情急躁、易怒。舌淡暗、苔薄白膩，脈弦細(xì)，雙肺聽診可聞及散在哮鳴音。西醫(yī)診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，予解痙平喘、化痰等對癥治療后，患者訴夜間喘憋癥狀無明顯改善，仍在凌晨3～4點(diǎn)左右發(fā)作，自覺咽部發(fā)緊，如人扼喉，遂尋求中醫(yī)藥治療，收入北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科。崔教授查看病人后，認(rèn)為凌晨3～4點(diǎn)屬厥陰病欲解時(從丑至卯上)，此時喘憋發(fā)作乃陰陽失和、樞機(jī)不利所致，予烏梅丸加減，處方：烏梅20 g，當(dāng)歸15 g，桂枝、椒目、五味子、麥冬、訶子、地龍、木蝴蝶各10 g，白芍、鉤藤各30 g，黃連、黃柏、炙甘草、附子各6 g，細(xì)辛3 g。3劑，配制為顆粒劑，早晚沖服，每天1劑。

2016年11月6日二診：患者訴服藥后近3天凌晨均未發(fā)作喘憋，咳嗽咳痰亦輕，精神轉(zhuǎn)佳。準(zhǔn)予出院回家休養(yǎng)，予原方7劑繼服，囑門診隨診。

2016年11月19日三診：患者訴出院后夜間喘憋未再發(fā)作，眠安，現(xiàn)無明顯咳嗽咳痰，時有口干咽干。守上方去附子、地龍，麥冬改為15 g，加蘆根、白茅根各30 g，繼服7劑，服藥方法同前，囑其不適隨診。

按：該患者發(fā)病具有明顯時間節(jié)律特點(diǎn)，每天凌晨3～4點(diǎn)定時發(fā)作，此時間段屬于《傷寒論》所提及的“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。名老中醫(yī)顧植山教授根據(jù)哮喘患者在凌晨“厥陰欲解時” (從丑至卯上)發(fā)作或加重的特點(diǎn)運(yùn)用厥陰病主方烏梅丸加減治療，療效頗佳，正是考慮到此時樞機(jī)不利、陰陽失和、寒熱錯雜的病機(jī)使然[1]。崔教授認(rèn)為厥陰為兩陰交盡、一陽初生之經(jīng)，陰陽轉(zhuǎn)化之時若樞機(jī)不利，出入氣不相順接，易致氣機(jī)升降失和、肺氣上逆之咳喘諸證，故厥陰之病多可從和調(diào)陰陽、和解樞機(jī)論治[2]。因此該醫(yī)案選用烏梅丸加減，既可和調(diào)樞機(jī)、燮理陰陽，又可針對性治療該患者夜間定時發(fā)作的喘憋癥狀。崔教授在處方烏梅丸方藥時，根據(jù)前人朱丹溪“椒目截喘”之論，若患者以咳喘為主癥者常以椒目易川椒以增強(qiáng)降氣平喘之功。本醫(yī)案在烏梅丸基礎(chǔ)上同時加鉤藤、地龍熄風(fēng)解痙平喘，麥冬、五味子、訶子、木蝴蝶養(yǎng)陰利咽、斂肺止咳，芍藥、甘草合用酸甘化陰，柔肝解痙平喘。諸藥合用，共奏和調(diào)陰陽、和解樞機(jī)、降逆平喘之功，樞機(jī)得利，肝氣得調(diào)，肺氣得降，升降和合，則喘憋自平。

3 激素依賴型哮喘合并過敏性鼻炎

蘆某，女，58歲，2016年12月7日初診。主訴：間斷發(fā)作性喘憋、咳嗽、流涕4月，加重2周?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋、咳嗽間斷發(fā)作，伴鼻塞流涕、身癢，行肺功能及過敏原等檢查診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，過敏性鼻炎，予解痙平喘、抗過敏等治療后癥狀緩解，此后口服孟魯斯特鈉，吸入信必可、思力華治療。3月前在北京安貞醫(yī)院住院期間曾口服醋酸潑尼松龍片15 mg并逐漸減量，療程約1月，自覺服藥期間癥狀控制較好，停藥半月后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，自行口服激素治療后可明顯緩解。2周前出現(xiàn)夜間發(fā)作性喘息，難以平臥，咳嗽、流涕癥狀加重，咳大量黃白黏痰，給予抗過敏、解痙平喘、抗感染等治療后無明顯改善，考慮為激素依賴型哮喘合并過敏性鼻炎，遂收入北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科行進(jìn)一步治療。入院癥見：喘憋，咳嗽，咯大量黃白黏痰，伴流涕、打噴嚏、身癢，夜間癥狀明顯，難以平臥。自訴對花粉、粉塵、螨蟲等過敏。舌紫暗、苔黃膩，脈滑。雙肺聽診可聞及散在哮鳴音，未聞及明顯濕啰音。肺功能檢查：輕度阻塞型通氣功能障礙，殘氣量/肺總量比值(RV/TLC)54%，肺彌散功能正常，氣道可逆試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷：哮病，陰陽失和、寒熱錯雜證，以烏梅丸加減。處方：烏梅20 g，靈芝、防風(fēng)、蟬蛻、桂枝、辛夷、黃連、椒目、干姜、附子各10 g，太子參、蘆根各30 g，當(dāng)歸12 g，蒼耳子、黃柏各6 g，細(xì)辛3 g。7劑，配制為顆粒劑，早晚沖服，每天1劑。

2016年12月14日二診：喘憋、咳嗽、流涕癥狀均有好轉(zhuǎn)，偶見夜間喘憋，藥已中的，予上方7劑繼服，服藥方法同前，并繼續(xù)吸入用藥。1月后隨訪，患者已無咳嗽、夜間喘憋癥狀。

按：患者為過敏體質(zhì)，先天稟賦不耐，一旦邪氣侵襲，引動伏痰夙根，氣機(jī)升降乖戾，則肺失宣降，氣逆于上發(fā)為哮病。患者曾口服激素治療有效，停藥期間病情反復(fù)發(fā)作，激素依賴型哮喘（Steroid dependent asthma，SDA） 診斷成立。長期臨床研究表明，SDA的基本病機(jī)特點(diǎn)為陰陽失和，寒熱錯雜，痰阻血瘀[3～5]。烏梅丸陰陽雙調(diào)，氣血同治，寒熱同施，標(biāo)本兼顧，能夠以雜治雜而兼理肝風(fēng)，與此時SDA證治特點(diǎn)相吻合。因此，崔教授常以烏梅丸作為SDA撤減激素過程中的主方進(jìn)行加減化裁。同時合用國醫(yī)大師王琦教授的“脫敏調(diào)體方”（烏梅、靈芝、防風(fēng)、蟬蛻） 以調(diào)節(jié)其過敏體質(zhì)[6]。防風(fēng)配烏梅，散收并用，辛散祛邪而不耗氣傷津，酸斂而不留邪，相制相成，相得益彰；靈芝與蟬蛻相伍，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，共同發(fā)揮調(diào)體抗過敏的作用。針對患者的過敏性鼻炎，加用蒼耳子疏風(fēng)清熱、宣通鼻竅。全方配伍精當(dāng)，層次分明，既可和調(diào)樞機(jī)，又可針對性治療該患者夜間定時發(fā)作的喘憋癥狀。虛實(shí)兩顧而無攻補(bǔ)之過，收中有散而無寒熱升降之偏，由此使其動蕩之勢于陰陽燮理之間歸復(fù)于平和，樞機(jī)得利，肝氣得調(diào)，肺氣得降，升降和合，終使哮喘及鼻炎得以遏制平息。

烏梅丸歷來被視為厥陰病主方，古今文獻(xiàn)多用于治療蛔厥、久瀉久利等疾病。崔教授領(lǐng)仲景之義，集多家所長，巧用烏梅丸于肺系疾病的治療過程中，療效顯著。以上3則醫(yī)案雖臨床表現(xiàn)不同，但總以陰陽失和、寒熱錯雜、樞機(jī)不利為辨證要點(diǎn)。臨證時尚應(yīng)注意結(jié)合肺系疾病虛實(shí)錯雜，寒熱相兼，氣機(jī)升降失常的病機(jī)特征，運(yùn)用烏梅丸加減化裁，寒熱同施，氣血同治，燮理陰陽，和調(diào)樞機(jī)，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。遵古而不泥古，實(shí)乃擴(kuò)大了經(jīng)方烏梅丸的臨床應(yīng)用范疇。

[1]老膺榮，唐澤彥，蔣俊民，等．學(xué)習(xí)顧植山“辨象-辨時-握機(jī)”運(yùn)用烏梅丸體會[J]．新中醫(yī)，2013，45(7)：196-198．

[2]崔紅生，畢偉博．論少陽主樞及其臨床意義[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(9)：3433-3438．

[3]崔紅生，范紅玲，武維屏．烏梅丸治療激素依賴型哮喘的療效機(jī)理及臨床運(yùn)用[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，23(5)：62-63．

[4]崔紅生，武維屏，任傳云，等．激素依賴型哮喘撤減激素過程中的證候?qū)W變化及其治療特點(diǎn)[J]．中醫(yī)雜志，2005，46(5)：371-373．

[5]崔紅生，徐光勛，任傳云，等．激素依賴型哮喘撤減激素過程中的證候?qū)W變化及三步序貫法臨床療效觀察[J]．中醫(yī)雜志，2008，49(10)：886-889．

[6]崔紅生，姚海強(qiáng)，王濟(jì)．國醫(yī)大師王琦體-病-證三維辨治過敏性哮喘[N]．中國中醫(yī)藥報，2016-07-18(4)．