頑固性網(wǎng)球肘手術治療進展

楊小龍綜述，許 峰審校（柳鐵中心醫(yī)院關節(jié)骨病科，廣西柳州545007）

網(wǎng)球肘又稱為肱骨外上髁炎或肱橈滑囊炎、近端伸腕肌腱病等，主要表現(xiàn)為肘關節(jié)外側疼痛，握拳、擰毛巾時疼痛加重，肱骨外上髁或肱橈關節(jié)間隙有局限的明顯壓痛點，Mill′S征陽性，嚴重者可明顯影響患者日常生活。目前，網(wǎng)球肘治療方法很多，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療癥狀可明顯改善或完全緩解。非手術治療方法有漸進式負荷訓練、口服非甾體抗炎藥、注射糖皮質(zhì)激素、三硝酸甘油酯貼劑、自體富血小板血漿注射、透明質(zhì)酸注射、肉毒毒素A注射、體外沖擊波治療等[1-4]。一般而言，非手術方式治療網(wǎng)球肘具有很好的效果，但仍有4.0%～25.0%患者對保守治療不敏感[5]，出現(xiàn)慢性頑固性癥狀。在經(jīng)封閉、熏洗、敷藥及小針刀等一系列中西醫(yī)治療仍未獲得痊愈或病程遷延反復發(fā)作的肱骨外上髁炎稱為頑固性網(wǎng)球肘，必須借助手術治療才能緩解[6]。目前，手術治療網(wǎng)球肘并無統(tǒng)一標準，對手術治療的時機認識也不一致。治療網(wǎng)球肘的手術方式也多種多樣，開放手術仍被廣泛應用，絕大部分患者均可取得良好的效果[7]。隨著醫(yī)療器械的不斷進步及人們對美觀的要求越來越高，關節(jié)鏡手術治療網(wǎng)球肘被越來越多地應用。許多研究表明，關節(jié)鏡手術治療網(wǎng)球肘可取得很好的短期及長期效果[8-9]。少數(shù)醫(yī)生采用經(jīng)皮手術也取得了一定效果[10]。現(xiàn)將頑固性網(wǎng)球肘的手術治療方法及效果作一綜述，旨在為臨床工作提供參考。

1 解剖結構

肘關節(jié)是由肱骨下端內(nèi)外側髁與前臂尺、橈骨近端連接構成，關節(jié)周圍有若干韌帶加強，共同維持關節(jié)穩(wěn)定性。肱骨內(nèi)上髁是前臂屈肌群的主要止點，外上髁是前臂伸肌群的主要止點，伸肌總腱起于肱骨外上髁，由橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指總伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌組成。橈側腕短伸肌近端有多個起點，深層有外側副韌帶、環(huán)狀韌帶、肌間隔等，遠端止于第三掌骨基底部。橈側腕長伸肌遠端止于第二掌骨底，指總伸肌遠端分多股止于中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨基底部。

2 網(wǎng)球肘發(fā)病機制和病理

網(wǎng)球肘是由于長期反復做伸腕而又同時前臂旋內(nèi)、外的動作時前臂伸肌群被動牽拉（如握拳、屈腕）和主動收縮（伸腕）過多、強度過大，超過了耐受的限度，肱骨外上髁肌肉起點處發(fā)生不同程度的撕裂性損傷，引起出血、水腫、粘連等變化，患者常感到肘部疼痛，屈、伸肘及腕關節(jié)時疼痛加重，同時，可伴前臂部分活動受限。

網(wǎng)球肘起初被認為是一種肌腱炎性疾病，而目前認為是一種肌腱退行性病變[11]。由于肌腱被反復牽拉，導致交聯(lián)蛋白和膠原蛋白沉積，且使肌腱產(chǎn)生微小撕裂，肌腱生物力學性能降低，超出了生理修復能力，如未得到休息和及時、有效的治療，當微小撕裂積累到一定程度時即導致肌腱變性。KRAUSHAAR等[12]對9例病變組織進行病理學研究證明，病變組織由扭曲變形的纖維組織、無功能增生血管構成，而缺乏炎性反應中常見的淋巴細胞與中性粒細胞。鏡下表現(xiàn)為膠原纖維超微結構排列紊亂、纖維連續(xù)性中斷，血管和成纖維細胞增生。而膠原是肌腱組織的重要結構，具有傳導負荷、保持機械穩(wěn)定等作用。正常肌腱成纖維細胞膠原纖維排列有序，當損傷后結構排列紊亂，導致肌腱機械特性降低。目前認為這是產(chǎn)生網(wǎng)球肘的主要原因。

網(wǎng)球肘產(chǎn)生的另一個原因為肌腱相比肌肉血供有限，缺血會使肌腱細胞營養(yǎng)不良，對損傷耐受程度較差。肌肉長時間收縮，更易導致肌腱部位缺血，產(chǎn)生氧自由基等再灌注損傷。另外，重復動作可能使肌腱溫度升高，產(chǎn)生損害[13]。疼痛的產(chǎn)生原因還與一些分子的積累有關，如谷氨酸鹽作為神經(jīng)遞質(zhì)可能會增加神經(jīng)對疼痛的敏感性，從而產(chǎn)生網(wǎng)球肘疼痛癥狀[14]。

3 手術治療

網(wǎng)球肘治療的主要目的是減輕和消除癥狀，避免復發(fā)。休息是主要的治療手段，早期也可使用護具保護，限制肌肉收縮誘發(fā)疼痛，嚴重者口服非甾體類抗炎止痛藥物，也可采用體外沖擊波等物理治療。封閉治療也是最常用的治療方法。大多數(shù)網(wǎng)球肘患者經(jīng)正規(guī)非手術治療病情均能得到明顯改善或完全緩解，但少數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療6.0個月以上仍無明顯改善的頑固性網(wǎng)球肘可對其進行手術治療。手術原則為清理伸肌止點變性撕裂肌腱組織，手術方法目前主要有3種：開放手術、關節(jié)鏡手術和經(jīng)皮手術。術中對病變肌腱的處理有單純清理和清理后再行止點重建2種。

3.1 手術方式

3.1.1 開放手術 采用經(jīng)典Nirschl清理術治療頑固性網(wǎng)球肘已廣泛應用多年，療效可靠，目前仍被廣泛采用。且隨著技術的進步，傳統(tǒng)Nirschl清理術的切口已經(jīng)過改良后變小。唐劍邦等[15]應用改良Nirschl法治療難治性肱骨外上髁炎，其手術方式為以肱骨外上髁為中心，沿伸肌總腱走行方向做3 cm切口，切開深筋膜，顯露伸肌腱膜，在橈側腕長伸肌與伸肌總腱之間切開腱膜，將橈側腕長伸肌腱適當游離，向上掀起2 mm深，顯露位于其底層的橈側腕短伸肌腱，即可見暗灰色、水腫、變性的肌腱組織，探查病變范圍（病變一般只累及橈側腕短伸肌，嚴重者可侵犯伸肌總腱），銳性切除病變組織后采用“刮石灰”技術徹底刮除病變組織，且正常組織不受影響，為增加血供，可在外上髁使用骨刀去皮質(zhì)或鉆小孔若干，使其平滑且使骨處少許滲血。沖洗術區(qū)，縫合橈側腕長伸肌和指總伸肌邊界，逐層關閉切口。術后可使用肘關節(jié)支具將肘關節(jié)置于90°、前臂置于中立位固定48 h，腕關節(jié)可保持自由活動?；颊咭话憧稍谛g后3～5 d恢復少量活動，3周可輕度負重[16]。對網(wǎng)球運動員而言，6周可開始逐漸恢復訓練，在康復訓練配合較好的情況下4.0個月可完全恢復力量[17]。

3.1.2 關節(jié)鏡手術 網(wǎng)球肘關節(jié)鏡手術治療最早于1995年由GRIFKA等[18]報道，為網(wǎng)球肘的手術治療提供了新思路。隨著技術的發(fā)展與思路的不斷更新，關節(jié)鏡手術方式也在逐漸發(fā)生變化，大致可分為關節(jié)外手術（不進入關節(jié)腔）與關節(jié)內(nèi)手術（從關節(jié)腔內(nèi)操作）兩類。關節(jié)外手術的關節(jié)鏡入口位于上臂外側距離肱骨外上髁近端5 cm左右，操作入口位于外上髁遠端3～4 cm，在鏡下進行伸肌腱的切斷、松解或病變肌腱組織的清理，類似于開放手術，并不進入關節(jié)囊。慢性且反復封閉治療患者有組織附著于伸肌起點，需清理干凈以完成伸肌腱的松解。關節(jié)外手術方式的優(yōu)點為切口位置準確，入路可避開神經(jīng)走行位置，對皮下?lián)p傷小，操作僅用少量液體和低壓即可完成，幾乎不產(chǎn)生術后的神經(jīng)功能障礙；患者術后即可開始進行手腕部活動，對肘部進行間斷冰敷以緩解疼痛，可縮短患者恢復工作的時間[19]。關節(jié)內(nèi)手術的主要方法為采用肘關節(jié)鏡前內(nèi)入路，觀察肘關節(jié)前間室內(nèi)全貌[20]，包括橈骨頭、肱骨小頭和外側關節(jié)囊。改良的前外側入路使用inside-out技術。位于外上髁前上2～3 cm處，較標準前外入路更接近中央，可使器械自上而下到達肌腱起點，而非通過橈側腕短伸肌本身進入關節(jié)。在鏡下打開外側關節(jié)囊，進行橈側腕短伸肌位于外上髁止點處的松解及病理變性壞死組織的清理，即完成手術。患者術后即可進行主動關節(jié)活動度的鍛煉，佩戴懸吊帶2～4 d，可聯(lián)合進行理療，根據(jù)患者耐受情況恢復工作，鼓勵患者4～6周恢復體力勞動。關節(jié)內(nèi)手術方式的優(yōu)點包括方便評估關節(jié)內(nèi)病理情況、無須分離破壞伸肌總腱、術后恢復快等[21-22]。

3.1.3 經(jīng)皮手術 手術方法為在肱骨外上髁中點處做長約1 cm切口[23]。暴露伸肌總腱起點，屈肘以保護橈神經(jīng)。用血管鉗插入伸肌總腱下將其分離并切斷，最終形成伸肌總腱起點的1 cm缺口。關閉切口即完成手術，不涉及橈側腕短伸肌腱的切斷，也不涉及關節(jié)及病變組織的清理?；颊咝g后平均3周即可恢復工作，早于同期開放手術患者，恢復較快。

3.1.4 其他手術方式 其他還有較少報道的基于網(wǎng)球肘發(fā)病的橈神經(jīng)分支受累學說和微血管神經(jīng)卡壓學說的手術方式。王曉東等[36]對21例網(wǎng)球肘患者采用小切口微血管神經(jīng)束切斷的方法治療，術后隨訪，治愈19例，術后疼痛及壓痛完全消失，手握力恢復正常；顯效2例，術后疼痛及壓痛基本消失，手握力基本正常。陸曉文等[37]將37例行微血管神經(jīng)束切斷術與26例行伸肌總腱起點松解術患者進行比較，兩組患者術后療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 對病變肌腱的處理 簡單的伸肌腱止點清理是最常用的方式，RAYAN等[24]單純松解伸肌總腱止點而不重建，術后隨訪40例患者中疼痛和功能明顯改善35例，大多數(shù)患者能進行肘關節(jié)的全范圍無痛活動。王長軍等[25]通過清理橈側腕短伸肌止點，并去除肱骨外上髁皮質(zhì)治療頑固性網(wǎng)球肘，對28例患者隨訪15.0個月，所有患者療效均滿意。但有學者認為，伸肌腱止點清理后應給予修復或重建。COLEMAN等[26]采用改良Nirschl清理術治療網(wǎng)球肘，術中將伸肌總腱與外上髁分離，清理變性退變組織后將伸肌總腱直接與肘肌和肱三頭肌瓣縫合，術后隨訪優(yōu)良率達94.6%，術后對比患者雙側握力，所有患者療效均滿意。RUCH等[27]將患者分為兩組，一組僅清理伸肌總腱病變，另一組同時用肘肌覆蓋清理后缺損處，結果顯示，用旋轉肘肌覆蓋清理后缺損處組患者可取得更好的療效，其臂肩手傷殘評分顯著低于僅清理伸肌總腱病變組。張川等[28]采用改良Nirschl術治療頑固性肱骨外上髁炎并用帶線錨釘修復肌腱止點，對17例患者進行隨訪，優(yōu)良率達100%。RAYAN等[29]對網(wǎng)球肘患者22例（23側肘）的伸肌總腱行“V-Y”延長治療，術后隨訪，21例患者療效滿意，優(yōu)良率達95.5%（21/22）。國內(nèi)有研究采用橈側腕短伸肌進行“Z”形延長術治療頑固性網(wǎng)球肘25例，術后隨訪優(yōu)良率達92.0%[30]。

3.3 對肱骨外上髁皮質(zhì)的處理 在開放手術中對肱骨外上髁骨質(zhì)進行打孔以增加血運、促進修復是常用的做法，所以，鏡下手術時許多術者也會給予同樣的處理，但有研究表明，外上髁打孔并不能提高手術療效，反而增加了術后疼痛，并引起關節(jié)僵硬及增加出血的可能，只有在慢性網(wǎng)球肘患者外上髁骨質(zhì)出現(xiàn)硬化時才需進行此操作[31]。

3.4 各種手術治療的效果比較 SOLHEIM等[20]對給予手術治療的頑固性網(wǎng)球肘患者305例進行了3～6年的隨訪觀察，其中行開放手術80例，關節(jié)鏡手術225例，結果顯示，兩組患者均獲得滿意的療效，兩組患者手術效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SZABO等[32]將109例網(wǎng)球肘患者分為切開手術組、關節(jié)鏡手術組和經(jīng)皮手術組，采用不同手術方式進行治療，隨訪47.8個月，結果顯示，三組患者年齡、性別、優(yōu)勢側、保守治療情況、激素注射情況、手術前后疼痛視覺模擬評分及Andrews-Cason評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。關節(jié)鏡手術組患者創(chuàng)傷更小、更美觀。國內(nèi)外許多研究均表明，關節(jié)鏡下不同手術方式治療網(wǎng)球肘效果良好，略優(yōu)于傳統(tǒng)手術或無顯著差異[33]。但閆輝等[34]將Nirschl開放手術組與關節(jié)鏡手術組進行了比較，兩組患者在靜息狀態(tài)和日常活動下疼痛評分、肘關節(jié)綜合評分、重返工作時間、滿意度及術后效果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但開放手術組患者運動評分及Mayo功能評分均明顯優(yōu)于關節(jié)鏡手術組，可能與開放手術中有更多的肌腱裂口被縫合、修復有關，開放手術下更有利于肌腱止點的修復或重建，故對運動功能要求較高的患者可能更應選擇開放手術。經(jīng)皮手術的效果雖稍遜于關節(jié)鏡手術，但經(jīng)皮手術只需約1 cm的切口，手術簡單易行，可在醫(yī)院門診進行，節(jié)省了時間和費用，且同樣能獲得較好的臨床效果，甚至在臂肩手傷殘評分、工作評分及恢復方面均優(yōu)于開放手術[23，35]，在關節(jié)鏡手術條件不具備時可考慮應用該方法。

4 小 結

網(wǎng)球肘是引起肘關節(jié)疼痛常見原因，發(fā)病機制尚不完全清楚，其病理基礎目前認為是肌腱退變，而非炎癥。治療的目的在于緩解疼痛、恢復肘關節(jié)功能等。治療方法很多，大多數(shù)患者通過非手術治療可獲得滿意的療效，但對頑固性網(wǎng)球肘患者常需給予手術治療，手術原則為清理橈側腕短伸肌止點變性撕裂肌腱組織，清理后是否修復或重建其止點目前尚存在爭議，是否行肱骨外上髁皮質(zhì)打孔的意見也不一致。但就目前的文獻報道來看，不管是開放手術、關節(jié)鏡手術，還是經(jīng)皮手術，療效均很確切，各有優(yōu)缺點，因此應根據(jù)患者及醫(yī)院、手術醫(yī)生情況，合理選擇手術方式。

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