• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    肝硬化并發(fā)門靜脈血栓研究新進展

    2018-02-13 18:43:18麗綜述陳偉慶審校重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重慶400010
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年11期
    關(guān)鍵詞:門靜脈抗凝肝功能

    陳 麗綜述,陳偉慶審校(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,重慶400010)

    門靜脈血栓(PVT)是肝硬化晚期患者的常見并發(fā)癥,可進一步增加門靜脈高壓,導致食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥,進而降低了患者的生活質(zhì)量,并增加了患者死亡風險。因此,需要更加完善對PVT危險因素的預判、動態(tài)監(jiān)測及預防治療?,F(xiàn)將目前肝硬化合并PVT危險因素及預防治療研究現(xiàn)狀進行綜述,以期對未來研究方向具有一定的啟發(fā)作用。

    1 PVT概要

    PVT是指門靜脈主干及其分支、腸系膜上、下靜脈及脾靜脈內(nèi)血栓形成,根據(jù)血栓程度分為部分閉塞性血栓及完全閉塞性血栓,也可根據(jù)血栓形成快慢分為急性血栓、慢性血栓。在BavenoⅥ共識會議中專家小組又提出了新的分型方法[1],具體涉及血栓形成位置、出現(xiàn)時間、潛在疾病及血栓閉塞程度,更加全面地從解剖結(jié)構(gòu)、功能方面將PVT細化分型,以輔助臨床治療。

    PVT在普通人群中患病率為1.0%[2],而在肝硬化患者中發(fā)病率可高達0.6%~26.0%,尤其在門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后及重度肝硬化患者中發(fā)病率明顯增高[3]。據(jù)文獻報道,全世界因肝硬化死亡人數(shù)可達1 000萬例以上[4],其中最多的死亡原因是門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張出血,而PVT則會加重門靜脈高壓,因此,需極度重視并解決肝硬化患者中PVT形成問題。

    2 PVT形成機制

    PVT形成原因由全身遺傳因素及局部因素組成。遺傳因素包括骨髓增生異常、凝血酶原基因突變(G20210A)、天然抗凝蛋白缺陷癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等;局部因素包括敗血癥、術(shù)后感染所致門靜脈損傷和藥物(避孕藥、激素)等。從病理角度分析則主要包括門靜脈血流動力學變化、血液凝血狀態(tài)改變和血管內(nèi)皮細胞受損。

    2.1 門靜脈血流動力學變化 肝硬化是由于各種原因?qū)е赂闻K纖維化,使得肝臟血管受壓形成高壓,進而加大了入肝血流的壓力,造成了門靜脈高壓。隨著時間推移,門靜脈逐漸增寬,血流量先增加、瘀滯,后減少、反向形成渦流,逐漸形成血栓。且伴隨慢性血栓形成,門靜脈側(cè)支循環(huán)大量開放。據(jù)文獻報道,門靜脈流速小于15 cm/s,脾靜脈大于9.5 mm[5],門靜脈直徑大于15 mm[6]可作為預測PVT形成的指標。部分患者門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)大量開放后,門靜脈直徑相對變小,一方面,雖可以緩解門靜脈高壓所致門靜脈增寬;但另一方面,若迅速減少門靜脈血流量,使門靜脈直徑變窄,血流速度相對增快,增加了對血管的沖刷作用,損傷了門靜脈血管內(nèi)膜,進一步增加了血栓形成風險。臨床中廣泛使用非選擇性β受體阻滯劑降低門靜脈血流量以降低其壓力,從而緩解食管胃底靜脈曲張出血,但其對PVT形成是否具有促進作用尚有待于進一步研究明確。

    2.2 血液凝血狀態(tài)改變 過去研究表明,隨著肝硬化患者肝功能降低,肝臟合成凝血因子減少,同時,脾功能亢進導致血小板減少,雙重凝血功能障礙使患者處于低凝易出血狀態(tài)。然而,臨床表現(xiàn)卻恰恰相反,肝硬化患者多表現(xiàn)為門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張出血,而少有皮下、牙齦及腸道等出血。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者凝血酶及凝血因子Ⅷ(FⅧ)減少的同時,抗凝物質(zhì)蛋白C及蛋白S也減少,且以抗凝物質(zhì)減少為主,使患者處于相對高凝狀態(tài)。有研究表明,F(xiàn)Ⅷ/蛋白C值可預測PVT形成,當肝硬化失代償期時,尤其在肝功能Child pugh C級時,F(xiàn)Ⅷ增多,血液處于相對高凝狀態(tài),極易發(fā)生PVT[7]。TANG等[8]對151例肝硬化患者進行了相關(guān)研究,結(jié)果顯示,蛋白C、S隨著肝功能惡化而減少,但與PVT形成并沒有直接關(guān)系。且由于該研究對照組例數(shù)差異稍大,故可能存在偏移,需更進一步研究明確抗凝物質(zhì)減少與PVT的相關(guān)性。

    2.3 血管內(nèi)皮細胞受損 門靜脈血管內(nèi)皮細胞受損多數(shù)是由于細菌直接感染、腸道感染轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓癥脾切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈行肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等所致。受損的內(nèi)皮細胞中的Ⅲ因子暴露是血栓形成的始動因素。且PVT可導致難治性腹水,并發(fā)急性感染性腹膜炎,炎癥介質(zhì)釋放入血,從而加重血管內(nèi)皮細胞損傷。

    3 PVT形成的相關(guān)危險因素及預測指標

    PVT形成主要危險因素為肝功能惡化、門靜脈高壓癥脾切除術(shù)、門靜脈血流速度減慢、門靜脈直徑增寬及脾臟厚度增加。BUREAU等[9]指出,腹部肥胖也可作為一個危險因素。而獨立危險因素預測指標主要為肝功能評分(Child pugh分級及meld評分)、D-二聚體、門靜脈速度、門靜脈寬度及脾臟厚度。

    3.1 肝功能 肝功能惡化與PVT形成相互作用,肝硬化患者的肝臟合成功能降低,凝血功能處于動態(tài)失衡中,以抗凝物質(zhì)減少為主。NERY等[10]研究結(jié)果顯示,肝硬化患者中PVT形成率為10.0%~25.0%,其中以Child C級最多。另有研究隨訪了一批肝功能為Child A、B級患者1~5年,PVT患病率分別為4.6%、10.7%,由此可見,PVT形成好發(fā)于肝功能惡化患者[3]。

    3.2 門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后 由于晚期肝硬化患者門靜脈高壓形成,引起脾功能亢進,造成血小板明顯降低,極易誘發(fā)皮下、牙齦及食管胃底靜脈出血,故目前多采用脾切除術(shù)來降低出血風險。但術(shù)后血小板迅速增多、脾靜脈殘端渦流形成,易導致血小板集聚而形成血栓。

    3.3 門靜脈直徑與流速 肝硬化患者肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變導致門靜脈高壓形成,使門靜脈直徑增寬及流速下降,從血流動力學方面增加了血栓形成風險。有研究提出了門靜脈直徑及流速對血栓形成的預測范圍[5-6],但該觀點尚未達成普遍共識,需要更多研究予以支持。

    3.4 血漿D-二聚體 D-二聚體為纖維蛋白原降解產(chǎn)物,臨床常將其作為血栓預測指標,靈敏度較高,但特異性較低。LIN等[11]指出,D-二聚體及門靜脈寬度可作為PVT獨立危險因素。也有研究表明,D-二聚體不能作為血栓預測指標,因D-二聚體源于繼發(fā)性纖溶,當D-二聚體升高時血栓已經(jīng)形成。但可以肯定的是,血漿D-二聚體對PVT形成具有較高的靈敏度,因此可以提示診斷無癥狀性PVT形成。

    3.5 脾臟厚度 肝硬化患者門靜脈高壓形成,導致脾臟增大,而PVT使脾臟更進一步增大。OGREN等[2]指出,脾臟厚度可體現(xiàn)門靜脈高壓程度,可作為PVT形成獨立危險因素。COLLI等[12]提出,血小板計數(shù)與脾臟長度比值可作為食管胃底靜脈曲張程度分層的新指標,以評估血栓形成所致曲張靜脈破裂出血的風險,但其可靠性尚有待于進一步明確。

    3.6 其他 GIROLAMI等[13]指出,由于凝血功能異常,F(xiàn)Ⅷ/蛋白C值也可預測PVT形成,尤其在肝功能Child C級時,F(xiàn)Ⅷ增多明顯,該指標可靠性更高。ZOCCO等[7]指出,門靜脈側(cè)支循環(huán)最大流速大于10 cm/s、流量大于400 mL/min時,PVT形成風險明顯增加,因此,側(cè)支循環(huán)流速及流量也可作為一個參考指標。

    4 PVT形成的預防及治療措施

    早期PVT形成患者可無明顯臨床癥狀,故相關(guān)檢查[門靜脈系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查或門靜脈系統(tǒng)CT血管造影(CTA)]及監(jiān)測尤其重要,可早期診斷。臨床觀察中發(fā)現(xiàn),PVT部分可自行溶解,部分可進展,部分可保持穩(wěn)定。目前,治療措施主要包括抗凝治療、TIPS、溶栓和肝臟移植。日本學者進行的一項對過去10年539例肝硬化患者的調(diào)查問卷結(jié)果顯示[予以達那肝素、華法林、低分子肝素(LMWH)治療],部分患者有局部左支或右支PVT形成,也有未進行抗凝治療血栓再通者,生存分析提示,未進行治療的PVT患者預后仍良好[14]。也有研究表明,抗凝治療可明顯增加PVT部分及完全再通率,降低血栓進展率,也不會明顯增加食管胃底靜脈曲張破裂出血風險[15-16]。CERINI等[17]發(fā)現(xiàn),進行了脾切除術(shù)及TIPS患者具有較高的血栓形成風險,需長期預防性抗凝治療。有研究表明,抗凝治療可明顯降低PVT形成風險[18]。

    4.1 抗凝治療

    4.1.1 治療指征與時間 美國胸科協(xié)會第9版《關(guān)于抗血栓預防及治療指南》建議,肝硬化合并PVT患者有臨床癥狀者需予以抗凝治療,而無癥狀者可暫不處理,予以觀察[19]。對于急性PVT形成、PVT合并腸系膜靜脈血栓形成[3]、脾切除術(shù)及TIPS后,不管是否有癥狀均應(yīng)予以抗凝治療。為預防血栓延伸至腸系膜靜脈,通常建議予以急性PVT形成患者抗凝治療3個月以上,尤其對脾切除術(shù)及TIPS后患者,需長期抗凝治療。若抗凝治療中斷,即使PVT再通,仍有較高的再發(fā)PVT風險。且ZHANG等[20]指出,早期聯(lián)合抗凝治療更能降低門靜脈高壓術(shù)后血栓形成風險。

    4.1.2 抗凝藥物類別

    4.1.2.1 LMWH LMWH增加了抗凝血酶活性,主要為抗X因子,從而減少部分凝血因子,起到抗凝作用。但臨床中對X因子監(jiān)測較少,且肝硬化本身所致抗凝血酶(ATⅢ)減少,導致Ⅹ因子同時減少,故對Ⅹ因子監(jiān)測來評估抗凝效果具有一定偏差。ZHANG等[21]指出,預防性應(yīng)用LMWH抗凝治療可減少脾切除術(shù)后血栓形成,提高PVT形成后再通率,故LMWH的有效性是明確的,但需要更準確地評估抗凝療效的監(jiān)測指標,以便達到更好的抗凝效果,也可減少出血事件的發(fā)生。

    4.1.2.2 維生素K拮抗劑 主要抑制維生素K依賴的相關(guān)凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ)而發(fā)揮抗凝效果,代表藥物為華法林。但口服華法林出血概率較高,需密切隨訪國際標準化比值(INR),而肝硬化本身所致INR明顯延長,故無法較準確評估華法林的抗凝效果,增加了出血風險。目前,臨床中有應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測凝血因子的研究,但具體監(jiān)測效果需更多研究予以支持。

    4.1.2.3 新型口服抗凝劑(DOAC) 代表藥物中有達比加群、利伐沙班、依度沙班等,較常用于心血管疾病,但在肝硬化患者中應(yīng)用相對較少。達比加群30 min起效,明顯快于華法林(36~72 h)[22],可更快控制急性 PVT 形成的發(fā)展,但由于DOAC目前無明確拮抗劑。雖然出血風險較一般抗凝藥物低,但對于出血患者預后控制差,故臨床上對于DOAC的應(yīng)用謹慎。DE GOTTARDI等[23]提到一項多中心研究中應(yīng)用DOAC于肝功能Child A級患者中,考慮出血風險,而不建議用于失代償期肝硬化患者中。NAGAOKI等[24]研究了達那肝素抗凝治療2周后更換為依度沙班與華法林,兩組患者療效無明顯差異,故可將依度沙班作為抗凝有效藥物。目前,對DOAC進行的研究較少,無明確臨床藥物試驗,無法準確判定其療效及風險,需更多臨床對照研究予以明確。

    4.1.2.4 普通肝素 普通肝素可用于深靜脈血栓抗凝治療中,控制活化部分凝血活酶時間在正常范圍的1.5~2.5倍。但肝硬化患者在未抗凝狀態(tài)下活化部分凝血活酶時間常明顯延長,故此指標監(jiān)測抗凝效果不準確;且普通肝素易誘發(fā)血小板減少,使肝硬化患者血小板進一步降低,故在肝硬化患者中應(yīng)用較少。

    4.1.2.5 ATⅢ ATⅢ的活性在脾切除術(shù)后PVT形成中具有重要作用,由于脾切除術(shù)后ATⅢ活性降低,患者處于高凝狀態(tài),容易導致血栓形成。CARNEVALE等[25]提出,腸源性內(nèi)毒素會刺激腸道內(nèi)皮細胞產(chǎn)生FⅧ,使血液處于高凝狀態(tài),故需避免術(shù)后腸道感染。GONG等[26]指出,ATⅢ的應(yīng)用不僅不會增加脾切除術(shù)后出血風險,還可調(diào)節(jié)患者凝血與促凝血的動態(tài)平衡狀態(tài),可作為最好的脾切除術(shù)后預防血栓形成方案[27]。

    4.2 TIPS TIPS常用于控制門靜脈高壓并發(fā)癥的治療,而不是針對PVT本身。但TIPS由于支架植入,支架內(nèi)血栓形成風險較高,需予以長期抗凝治療。TIPS可為晚期肝硬化患者肝臟移植預留更加充足的時間,因此是臨床中控制PVT相關(guān)并發(fā)癥的有效手段。

    4.3 溶栓 通常為經(jīng)皮、經(jīng)肝、經(jīng)脾靜脈或經(jīng)頸靜脈到達門靜脈途徑的導管介導的溶栓(CDT)[28],用于PVT形成進展、口服抗凝藥物后仍然有明顯門靜脈高壓癥狀或血栓導致腸缺血患者中。常規(guī)予以尿激酶或rt-PA溶栓治療,當門靜脈合并腸系膜靜脈血栓時,單純予以CDT治療,再通率降低。故需予以尿激酶或rt-PA溶栓,同時聯(lián)合普通肝素抗凝治療,操作完畢后再繼續(xù)口服抗凝藥物治療,并隨訪門靜脈系統(tǒng)彩色超聲或門靜脈CTA監(jiān)測血栓溶解情況。

    4.4 肝臟移植 該法常用于肝硬化晚期對于藥物及TIPS效果較差患者。但由于肝臟來源較少及花費較高的局限性,其并不作為廣泛應(yīng)用手段。且肝臟移植術(shù)后仍有再發(fā)血栓風險及免疫排斥等相關(guān)問題。有研究結(jié)果顯示,等待肝臟移植患者中自免肝所致肝硬化PVT風險增高,故術(shù)前需評估肝臟移植后血栓復發(fā)率,以提高肝臟移植成功率[29]。

    5 小結(jié)與展望

    現(xiàn)階段有越來越多PVT的相關(guān)研究,但對于PVT形成預測指標中如門靜脈寬度、門靜脈流速、側(cè)支循環(huán)靜脈直徑及流速的準確預測范圍尚未達成共識,需更多的多中心研究予以支持。同時,抗凝治療中各類抗凝物質(zhì)的療效及風險評估沒有一套成熟、完整的監(jiān)測指標,如血栓彈力圖等相關(guān)檢查需更進一步研究、了解其有效性及可靠性。雖然,DOAC在PVT形成中的抗凝應(yīng)用逐漸增多,但臨床療效各異,需更多的臨床應(yīng)用支持,但目前沒有明確的DOAC拮抗劑,故對于出血后的治療仍是一個棘手的問題,可對DOAC進行更多的藥物研究以輔助臨床工作。

    綜上所述,PVT的出現(xiàn)明顯降低了肝硬化晚期患者生活質(zhì)量,因此,應(yīng)加強對PVT檢測、預防及治療的意識,期待更多多中心、大樣本的臨床研究為臨床工作提供有效指導。

    [1]SARIN SK,PHILIPS CA,KAMATH PS,et al.Toward a comprehensive new classification of portal vein thrombosis in patients with cirrhosis[J].Gastroenterology,2016,151(4):574-577.

    [2]OGREN M,BERGQVIST D,BJ?RCK M,et al.Portal vein thrombosis:prevalence,patient characteristics and lifetime risk:a population study based on 23,796 consecutive autopsies[J].World J Gastroenterol,2006,12(13):2115-2119.

    [3]HARDING DJ,PERERA MT,CHEN F,et al.Portal vein thrombosis in cirrhosis:Controversies and latest developments[J].World J Gastroenterol,2015,21(22):6769-6784.

    [4]LOZANO R,NAGHAVI M,F(xiàn)OREMAN K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.

    [5]MARUYAMA H,OKUGAWA H,TAKAHASHI M,et al.De novo portal vein thrombosis in virus-related cirrhosis:predictive factors and longterm outcomes[J].Am J Gastroenterol,2013,108(4):568-574.

    [6]STINE JG,WANG J,SHAH PM,et al.Decreased portal vein velocity is predictive of the development of portal vein thrombosis:a matched casecontrol study[J].Liver Int,2018,38(1):94-101.

    [7]ZOCCO MA,DI STASIO E,DE CRISTOFARO R,et al.Thrombotic riskfactors in patients with liver cirrhosis:correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development[J].J Hepatol,2009,51(4):682-689.

    [8]TANG W,WANG Y,ZHAO X,et al.Procoagulant imbalance aggravated with falling liver function reserve,but not associated with the presence of portal vein thrombosis in cirrhosis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2015,27(6):672-678.

    [9]BUREAU C,LAURENT J,ROBIC MA,et al.Central obesity is associated with non-cirrhotic portal vein thrombosis[J].J Hepatol,2016,64(2):427-432.

    [10]NERY F,CHEVRET S,CONDAT B,et al.Causes and consequences of portal vein thrombosis in 1,243 patients with cirrhosis:results of a longitudinal study[J].Hepatology,2015,61(2):660-667.

    [11]LIN GS,XU Q,ZHAO SY,et al.Clinical features of liver cirrhosis complicated by portal vein thrombosis and related risk factors[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2016,24(7):513-517.

    [12]COLLI A,GANA JC,YAP J,et al.Platelet count,spleen length,and platelet count-to-spleen length ratio for the diagnosis of oesophageal varices in people with chronic liver disease or portal vein thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2017,4:CD008759.

    [13]GIROLAMI A,COSI E,F(xiàn)ERRARI S,et al.Heparin,coumarin,protein C,antithrombin,fibrinolysis and other clotting related resistances:old and new concepts in blood coagulation[J].J Thromb Thrombolysis,2018,45(1):135-141.

    [14]KOJIMA S,WATANABE N,KOIZUMI J,et al.Current status of portal vein thrombosis in Japan:Results of a questionnaire survey by the Japan Society for Portal Hypertension[J].Hepatol Res,2018,48(4):244-254.

    [15]LOFFREDO L,PASTORI D,F(xiàn)ARCOMENI A,et al.A effects of anticoagulants in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis:a systematic review and meta-analysis[J].Gastroenterology,2017,153(2):480-487.

    [16]SENZOLO M,M SARTORI T,ROSSETTO V,et al.Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis[J].Liver Int,2012,32(6):919-927.

    [17]CERINI F,GONZALEZ JM,TORRES F,et al.Impact of anticoagulation on upper-gastrointestinal bleeding in cirrhosis.A retrospective multicenter study[J].Hepatology,2015,62(2):575-583.

    [18]ZHANG JY,WANG YB,GONG JP,et al.Postoperative anticoagulants in preventing portal vein thrombosis in patients undergoing splenectomy because of liver cirrhosis:a meta-analysis[J].Am Surg,2016,82(12):1169-1177.

    [19]ALONSO-COELLO P,BELLMUNT S,MCGORRIAN C,et al.Antithrombotic therapy in peripheral artery disease:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e669S-e690S.

    [20]ZHANG X,WANG Y,YU M,et al.Effective prevention for portal venous system thrombosis after splenectomy:a meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2017,27(3):247-252.

    [21]ZHANG W,ZHOU DM,LI Y.Clinical effect of low-molecular-weight heparin in prevention and treatment of liver cirrhosis and portal vein thrombosis after splenectomy:a systematic review and meta-analysis[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2016,24(10):732-737.

    [22]YANG H,KIM SR,SONG MJ.Recurrent acute portal vein thrombosis in liver cirrhosis treated by rivaroxaban[J].Clin Mol Hepatol,2016,22(4):499-502.

    [23]DE GOTTARDI A,TREBICKA J,KLINGER C,et al.Antithrombotic treatment with direct-acting oral anticoagulants in patients with splanchnic vein thrombosis and cirrhosis[J].Liver Int,2017,37(5):694-699.

    [24]NAGAOKI Y,AIKATA H,DAIJYO K,et al.Efficacy and safety of edoxaban for treatment of portal vein thrombosis following danaparoid sodium in patients with liver cirrhosis[J].Hepatol Res,2018,48(1):51-58.

    [25]CARNEVALE R,RAPARELLI V,NOCELLA C,et al.Gut-derived endotoxin stimulates factorⅧsecretion from endothelial cells.Implications for hypercoagulability in cirrhosis[J].J Hepatol,2017,67(5):950-956.

    [26]GONG C,QIN X,YANG J,et al.The best anticoagulation strategy for cirrhotic patientswho underwentsplenectomy:a network meta-analysis[J].Gastroenterol Res Pract,2017,2017:9216172.

    [27]HIDAKA H,KOKUBU S,SATO T,et al.Antithrombin III for portal vein thrombosis in patients with liver disease:a randomized,doubleblind,controlled trial[J].Hepatol Res,2018,48(3):107-116.

    [28]RODRIGUES SG,MAURER MH,BAUMGARTNER I,et al.Imaging and minimally invasive endovascular therapy in the management of portal vein thrombosis[J/OL].Abdom Radiol(NY),(2017-10-05)[2017-10-15].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28983654.

    [29]RUIZ P,SASTRE L,CRESPO G,et al.Increased risk of portal vein thrombosis in patients with autoimmune hepatitis on the liver transplantation waiting list[J/OL].Clin Transplant,(2017-07-31)[2017-10-15].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Increased+risk+of+portal+vein+thrombosis+in+patients+with+autoimmune+hepatitis+on+the+liver+transplantation+waiting+list.

    猜你喜歡
    門靜脈抗凝肝功能
    重視肝功能正常的慢性HBV感染者
    肝博士(2024年1期)2024-03-12 08:38:08
    肝功能報告單解讀
    肝博士(2022年3期)2022-06-30 02:48:58
    老年人群非瓣膜病心房顫動抗凝治療
    抗凝治療對心房顫動相關(guān)輕度認知障礙的影響
    3.0T MR NATIVE True-FISP與VIBE序列在肝臟門靜脈成像中的對比研究
    基于W-Net的肝靜脈和肝門靜脈全自動分割
    中藥影響華法林抗凝作用的研究進展
    肝臟門靜脈積氣1例
    STA Compact血凝儀在肝素抗凝治療中的臨床作用
    拉米夫定在乳腺癌化療期間對肝功能的作用
    国产精品免费大片| 国产在视频线精品| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 久久久a久久爽久久v久久| 日本vs欧美在线观看视频| 精品亚洲成国产av| 日韩一区二区三区影片| 欧美国产精品va在线观看不卡| av卡一久久| 国产成人av激情在线播放| 国产激情久久老熟女| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 黄片无遮挡物在线观看| 高清黄色对白视频在线免费看| 国产午夜精品一二区理论片| 黄色一级大片看看| 午夜福利在线免费观看网站| 国产 一区精品| 女人精品久久久久毛片| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 一级片'在线观看视频| 少妇人妻久久综合中文| 少妇的丰满在线观看| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 午夜av观看不卡| av在线观看视频网站免费| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产极品天堂在线| 日韩伦理黄色片| 国产精品一国产av| 美女国产视频在线观看| 高清av免费在线| 一级片'在线观看视频| 2018国产大陆天天弄谢| 丰满乱子伦码专区| 少妇熟女欧美另类| a级片在线免费高清观看视频| 日本-黄色视频高清免费观看| av免费观看日本| 两个人看的免费小视频| 热re99久久精品国产66热6| 久久久精品免费免费高清| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 制服人妻中文乱码| 丰满饥渴人妻一区二区三| av视频免费观看在线观看| 国产福利在线免费观看视频| 日韩av免费高清视频| 亚洲精品国产av成人精品| 亚洲国产精品国产精品| 黄频高清免费视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 好男人视频免费观看在线| 亚洲成人一二三区av| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产极品天堂在线| 日本av手机在线免费观看| 三级国产精品片| 少妇被粗大的猛进出69影院| 欧美日韩成人在线一区二区| 美女视频免费永久观看网站| 秋霞在线观看毛片| 涩涩av久久男人的天堂| 美女视频免费永久观看网站| 欧美成人午夜免费资源| 男人舔女人的私密视频| 乱人伦中国视频| 国产亚洲一区二区精品| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产成人精品婷婷| 国产精品免费大片| 男人舔女人的私密视频| 日本91视频免费播放| 午夜91福利影院| 不卡av一区二区三区| 国产成人av激情在线播放| 欧美日韩精品成人综合77777| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲经典国产精华液单| 99热网站在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 飞空精品影院首页| 亚洲av电影在线进入| 麻豆av在线久日| 男女国产视频网站| a级毛片黄视频| 成年动漫av网址| 久久久久国产网址| 成人黄色视频免费在线看| 久久99蜜桃精品久久| 国产一区有黄有色的免费视频| 又大又黄又爽视频免费| 99国产精品免费福利视频| 1024香蕉在线观看| 少妇的逼水好多| 日韩一区二区视频免费看| 国产日韩欧美在线精品| 国产欧美亚洲国产| 国产成人精品在线电影| 国产av一区二区精品久久| 99久久人妻综合| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 久久久久久人人人人人| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 不卡av一区二区三区| 美国免费a级毛片| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲av免费高清在线观看| 欧美国产精品va在线观看不卡| 最近的中文字幕免费完整| 乱人伦中国视频| 日韩电影二区| 交换朋友夫妻互换小说| 国产精品亚洲av一区麻豆 | 国产精品.久久久| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 2018国产大陆天天弄谢| 国产精品国产三级国产专区5o| 男女午夜视频在线观看| 精品国产露脸久久av麻豆| 大香蕉久久成人网| 黑人欧美特级aaaaaa片| 水蜜桃什么品种好| 日韩 亚洲 欧美在线| 亚洲精品一区蜜桃| 晚上一个人看的免费电影| 校园人妻丝袜中文字幕| 男女下面插进去视频免费观看| 久久久国产欧美日韩av| 少妇精品久久久久久久| 亚洲,欧美精品.| 在线观看免费视频网站a站| 曰老女人黄片| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 美国免费a级毛片| 成年av动漫网址| 人体艺术视频欧美日本| 性少妇av在线| 99热全是精品| 久久av网站| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 一级黄片播放器| 国产xxxxx性猛交| 麻豆av在线久日| 亚洲成国产人片在线观看| 老司机亚洲免费影院| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产成人精品久久久久久| 亚洲国产av新网站| a 毛片基地| av在线app专区| 91精品三级在线观看| 国产黄色免费在线视频| 国产av国产精品国产| 久久人人97超碰香蕉20202| 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久久久人妻精品一区果冻| 日日啪夜夜爽| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 久久久久久久大尺度免费视频| 大陆偷拍与自拍| 一级片'在线观看视频| 色播在线永久视频| 国产色婷婷99| 成人免费观看视频高清| 亚洲av福利一区| 毛片一级片免费看久久久久| 2021少妇久久久久久久久久久| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 巨乳人妻的诱惑在线观看| 交换朋友夫妻互换小说| 色吧在线观看| 中文字幕精品免费在线观看视频| 热re99久久精品国产66热6| 成人亚洲精品一区在线观看| 看非洲黑人一级黄片| 99九九在线精品视频| 成年女人在线观看亚洲视频| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 91在线精品国自产拍蜜月| 性色av一级| 性高湖久久久久久久久免费观看| 亚洲av成人精品一二三区| 亚洲内射少妇av| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲第一av免费看| av免费观看日本| 寂寞人妻少妇视频99o| 2022亚洲国产成人精品| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 久久午夜综合久久蜜桃| 丰满少妇做爰视频| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产成人av激情在线播放| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 九色亚洲精品在线播放| videos熟女内射| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 精品视频人人做人人爽| 亚洲经典国产精华液单| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 视频区图区小说| 久久久久久伊人网av| 一级片'在线观看视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 宅男免费午夜| 一本色道久久久久久精品综合| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 赤兔流量卡办理| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 高清不卡的av网站| 老熟女久久久| 1024视频免费在线观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 男女边摸边吃奶| 国产成人免费无遮挡视频| 欧美 日韩 精品 国产| 国产免费福利视频在线观看| 国产激情久久老熟女| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产在线视频一区二区| av一本久久久久| 免费日韩欧美在线观看| 女人久久www免费人成看片| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 交换朋友夫妻互换小说| 久久热在线av| 飞空精品影院首页| freevideosex欧美| 精品国产国语对白av| 乱人伦中国视频| 日韩av在线免费看完整版不卡| 黄片播放在线免费| 成年动漫av网址| 午夜日本视频在线| 9色porny在线观看| av视频免费观看在线观看| 丝袜人妻中文字幕| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 超色免费av| 亚洲国产精品一区三区| 少妇精品久久久久久久| freevideosex欧美| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲人成网站在线观看播放| 久久久久久伊人网av| 国产精品久久久久成人av| 午夜福利,免费看| 波多野结衣一区麻豆| 99久国产av精品国产电影| 国产xxxxx性猛交| 日韩中字成人| 99久国产av精品国产电影| 国产欧美亚洲国产| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 最近中文字幕高清免费大全6| 飞空精品影院首页| 最新的欧美精品一区二区| 制服人妻中文乱码| 在线观看一区二区三区激情| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 久久97久久精品| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产精品一区二区在线观看99| 激情五月婷婷亚洲| 香蕉精品网在线| 纵有疾风起免费观看全集完整版| av天堂久久9| 国产精品久久久av美女十八| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 亚洲第一青青草原| 美女主播在线视频| 亚洲综合精品二区| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲精品一区蜜桃| 国产精品国产av在线观看| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 色婷婷av一区二区三区视频| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 国产日韩欧美在线精品| 久久久久国产网址| 久久免费观看电影| 国产精品欧美亚洲77777| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 热re99久久国产66热| 亚洲一区中文字幕在线| 999久久久国产精品视频| videosex国产| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 丰满少妇做爰视频| 欧美 日韩 精品 国产| 女性生殖器流出的白浆| 这个男人来自地球电影免费观看 | 91aial.com中文字幕在线观看| 久久综合国产亚洲精品| 国产av一区二区精品久久| 男人操女人黄网站| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 91精品三级在线观看| 男女国产视频网站| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 中文欧美无线码| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产精品二区激情视频| 日韩制服骚丝袜av| 18禁观看日本| 亚洲一码二码三码区别大吗| 又黄又粗又硬又大视频| 国产一区二区激情短视频 | 丝袜在线中文字幕| 亚洲av国产av综合av卡| av卡一久久| 十八禁网站网址无遮挡| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 日日啪夜夜爽| 亚洲人成电影观看| 曰老女人黄片| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 国产综合精华液| 欧美 日韩 精品 国产| 只有这里有精品99| 狂野欧美激情性bbbbbb| 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲,一卡二卡三卡| 精品人妻一区二区三区麻豆| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 国产在视频线精品| 中文字幕人妻丝袜制服| 好男人视频免费观看在线| 精品人妻在线不人妻| 大码成人一级视频| 另类精品久久| 国产 一区精品| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 性色av一级| 久久免费观看电影| 一区二区三区四区激情视频| 日本黄色日本黄色录像| av又黄又爽大尺度在线免费看| 国产深夜福利视频在线观看| 久久人妻熟女aⅴ| 青春草亚洲视频在线观看| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 一区二区三区精品91| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲人成77777在线视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 免费看av在线观看网站| 哪个播放器可以免费观看大片| 三级国产精品片| 精品国产乱码久久久久久男人| 好男人视频免费观看在线| 一个人免费看片子| 一级片免费观看大全| 在线观看三级黄色| 性色av一级| 亚洲男人天堂网一区| av网站免费在线观看视频| 国产一区二区 视频在线| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 看十八女毛片水多多多| 99香蕉大伊视频| 国产免费视频播放在线视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 久久人妻熟女aⅴ| xxxhd国产人妻xxx| av线在线观看网站| 最近中文字幕2019免费版| 国产一区亚洲一区在线观看| av不卡在线播放| 人妻一区二区av| 国产一区二区三区av在线| videossex国产| www.自偷自拍.com| 最新的欧美精品一区二区| 丰满乱子伦码专区| 97精品久久久久久久久久精品| 欧美激情 高清一区二区三区| 日韩伦理黄色片| 亚洲av免费高清在线观看| 精品一品国产午夜福利视频| 交换朋友夫妻互换小说| 亚洲精品av麻豆狂野| 999久久久国产精品视频| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 久久久久国产一级毛片高清牌| 免费av中文字幕在线| 亚洲美女搞黄在线观看| 国产成人精品久久二区二区91 | 久久女婷五月综合色啪小说| 亚洲av成人精品一二三区| 高清不卡的av网站| 中文字幕制服av| 欧美+日韩+精品| 亚洲av.av天堂| 一本久久精品| 亚洲av在线观看美女高潮| 国产探花极品一区二区| 日本午夜av视频| 女性被躁到高潮视频| 久久这里有精品视频免费| 日本色播在线视频| 久久久久久久久免费视频了| 一本大道久久a久久精品| 国产成人一区二区在线| 午夜av观看不卡| 中文字幕精品免费在线观看视频| 亚洲伊人色综图| 99国产综合亚洲精品| 丰满乱子伦码专区| 久久精品久久久久久久性| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 视频区图区小说| 男女国产视频网站| 亚洲国产欧美网| 少妇的逼水好多| 精品福利永久在线观看| 国产97色在线日韩免费| 麻豆乱淫一区二区| 国产xxxxx性猛交| 久久久亚洲精品成人影院| 国产av国产精品国产| av线在线观看网站| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 丰满乱子伦码专区| 国产精品99久久99久久久不卡 | 免费看av在线观看网站| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 国产黄频视频在线观看| 亚洲四区av| 新久久久久国产一级毛片| 亚洲成人av在线免费| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产野战对白在线观看| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 欧美av亚洲av综合av国产av | 欧美中文综合在线视频| 国产爽快片一区二区三区| 一级毛片 在线播放| 在线观看一区二区三区激情| 精品国产一区二区久久| 国产一区有黄有色的免费视频| 成人国产麻豆网| 极品少妇高潮喷水抽搐| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲精品一区蜜桃| 午夜久久久在线观看| 国产野战对白在线观看| 欧美另类一区| 伦精品一区二区三区| 亚洲av免费高清在线观看| 久久久国产精品麻豆| 性色avwww在线观看| 亚洲中文av在线| 日韩欧美精品免费久久| 99国产精品免费福利视频| 日韩大片免费观看网站| 精品国产一区二区三区四区第35| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲人成网站在线观看播放| 久久久国产一区二区| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 成人国产麻豆网| 久久久久久久亚洲中文字幕| 激情五月婷婷亚洲| 日本欧美视频一区| 男女国产视频网站| 人妻 亚洲 视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 国产有黄有色有爽视频| 久久精品国产综合久久久| 男女免费视频国产| 人妻人人澡人人爽人人| 男女啪啪激烈高潮av片| 9热在线视频观看99| 免费人妻精品一区二区三区视频| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 美女主播在线视频| 国产一级毛片在线| 日日撸夜夜添| 中文字幕制服av| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 啦啦啦在线免费观看视频4| 在线天堂中文资源库| 久久久精品94久久精品| 成年人免费黄色播放视频| 极品人妻少妇av视频| 中文字幕制服av| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 一本久久精品| 18禁国产床啪视频网站| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 日韩 亚洲 欧美在线| 波野结衣二区三区在线| 亚洲国产欧美在线一区| 久久久精品区二区三区| 成人毛片a级毛片在线播放| 久久97久久精品| 十八禁网站网址无遮挡| 日韩三级伦理在线观看| 在线观看人妻少妇| 男女边摸边吃奶| 精品第一国产精品| 久久亚洲国产成人精品v| 精品一区二区免费观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 男女啪啪激烈高潮av片| 一本色道久久久久久精品综合| 亚洲欧美清纯卡通| 国产精品不卡视频一区二区| 欧美日韩一级在线毛片| 中文字幕av电影在线播放| 欧美精品高潮呻吟av久久| 少妇的逼水好多| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 午夜福利乱码中文字幕| 国产黄色免费在线视频| 中文字幕精品免费在线观看视频| 久久久久久久久久久免费av| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 亚洲第一av免费看| 中文天堂在线官网| 丰满乱子伦码专区| 国产av一区二区精品久久| 视频区图区小说| 国产爽快片一区二区三区| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 搡老乐熟女国产| 赤兔流量卡办理| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产成人免费无遮挡视频| 美女中出高潮动态图| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 成年av动漫网址| 日韩av不卡免费在线播放| 在线观看人妻少妇| 国产精品亚洲av一区麻豆 | 免费高清在线观看日韩| 高清不卡的av网站| 日韩欧美一区视频在线观看| 香蕉丝袜av| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 日韩av不卡免费在线播放| 国产精品国产三级国产专区5o| 国产av精品麻豆| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 国产成人精品一,二区| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 丝瓜视频免费看黄片| 18在线观看网站| 激情视频va一区二区三区| 精品人妻偷拍中文字幕| 人人澡人人妻人| 国产毛片在线视频| www.熟女人妻精品国产| 国产伦理片在线播放av一区| 亚洲精品国产一区二区精华液| 乱人伦中国视频| 一本色道久久久久久精品综合| 久久久久久免费高清国产稀缺| 看非洲黑人一级黄片| 免费黄色在线免费观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲欧美精品自产自拍| a 毛片基地| 国产福利在线免费观看视频| 免费观看性生交大片5| 亚洲,欧美,日韩| 看非洲黑人一级黄片| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 久久99蜜桃精品久久| 日本欧美国产在线视频| 久久精品国产亚洲av涩爱| 美女福利国产在线| www.av在线官网国产| 国产在视频线精品| 五月开心婷婷网| 咕卡用的链子| 老司机影院毛片| 老司机亚洲免费影院| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 日本欧美国产在线视频| 久久女婷五月综合色啪小说| 91精品伊人久久大香线蕉| 在线观看一区二区三区激情| 亚洲av国产av综合av卡| 久久97久久精品| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲精品视频女| 在线观看免费高清a一片| 国产高清不卡午夜福利| 天美传媒精品一区二区| av有码第一页| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 精品亚洲成a人片在线观看| 只有这里有精品99| 国产一区二区 视频在线| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 搡老乐熟女国产|