國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)價格管理的啟示與思考△

劉 雨，徐愛軍

（1蘇州市立醫(yī)院人事部，江蘇 蘇州 215002；2南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

目前，我國醫(yī)療服務(wù)價格處于不斷探索完善階段，尤其是伴隨醫(yī)藥價格綜合改革，取消醫(yī)院藥品加成后，人們試圖尋求政府定價與市場的平衡，醫(yī)療服務(wù)價格管理引起了人們的廣泛關(guān)注。與此相比，國外一些醫(yī)療服務(wù)價格管理相對成熟，其價格形成機制以及醫(yī)療服務(wù)價格改革的實踐可為我國提供借鑒，尤其是對我國醫(yī)藥價格綜合改革和控制醫(yī)療費用的不合理增長方面具有重要借鑒意義。

1 國外醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀

1.1 國外醫(yī)療服務(wù)價格的形成機制

醫(yī)藥價格從形成機制來看主要采用三種模式：政府定價、市場定價、政府和市場共同定價。

日本、德國和加拿大等國家醫(yī)療服務(wù)完全由政府定價。崔佳［1］提出，日本實行全民健保，其醫(yī)療服務(wù)價格是由政府定價和統(tǒng)一管理的。國家制定醫(yī)療服務(wù)價格，在控制機構(gòu)盲目擴張和控制醫(yī)療費用方面起到了一定作用［2］。加拿大實行的是高福利的全民醫(yī)保體系，政府直接管理醫(yī)療服務(wù)價格，但是藥品與醫(yī)療服務(wù)價格分開管理［3］。

法國醫(yī)療服務(wù)提供實行的是競爭政策。法國衛(wèi)生體系主要由全科醫(yī)生私人診所和醫(yī)院體系組成。在法國有超過二千家醫(yī)院，根據(jù)所有權(quán)可以分為公立醫(yī)院和民營醫(yī)院［4］?；陧椖扛顿M的醫(yī)院也引入了競爭。因為實行診斷相關(guān)組付費的醫(yī)院根據(jù)所有權(quán)情況，其稅率是不同的。在法國，醫(yī)生的市場也是一分為二，大多數(shù)全科醫(yī)生需要受收費條例限制，而許多私人診所、?？漆t(yī)生被允許自由設(shè)定價格。

在美國，健康維護組織（HMO）或者私人健康保險公司等，會與醫(yī)院就價格、醫(yī)療活動進(jìn)行談判，協(xié)商定價，其價格制定的主導(dǎo)權(quán)由供需雙方共享。Berndtetal［5］從美國醫(yī)療消費價格指數(shù)和生產(chǎn)指數(shù)入手，建立醫(yī)療支出價格指數(shù)并分析其影響因素。Baumgardner［6］介紹了 RBRVS（Resource－Based Rel?ative Value Scale）醫(yī)療價格。目前，美國大多數(shù)公立和私人醫(yī)療保險付款人使用的是醫(yī)療保險資源型相對價值量表（Medical RBRVS），此量表從醫(yī)師工作量、技術(shù)難度和風(fēng)險程度3方面分析醫(yī)師資源成本構(gòu)成，并明確指出標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)支付是由醫(yī)師資源成本決定的。

1.2 國外醫(yī)療服務(wù)價格改革的探索研究

國外學(xué)者也在不斷探索醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。主要是從定價方式和控制醫(yī)藥費用等角度進(jìn)行探索。

美國在制定體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識、技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格方面一直走在行業(yè)的前端。2015年，美國國會通過了醫(yī)療準(zhǔn)入和兒童健康保險計劃（CHIP）再授權(quán)法案（MACRA），從而有效地廢除了醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)（CMS）的可持續(xù)增長率（SGR）的方案，以及建立的CMS質(zhì)量付款程序（QPP）。MACRA代表著價值為基礎(chǔ)的支付模式［7］。

國外同樣面臨著醫(yī)療費用增長過快的煩惱，而學(xué)者們從控制醫(yī)藥費用的角度上，主要從談判定價、價格信息透明化和引入競爭這三個方面進(jìn)行研究。

隨著患者對醫(yī)藥費用的敏感性增加，迫使保險公司尋求通過與醫(yī)院有效的談判降低其成本。美國的定價方式是談判定價，而英國公共服務(wù)購買者（即衛(wèi)生當(dāng)局和初級保健信托基金）也會與醫(yī)院在成本和規(guī)?；蛘吆贤幕A(chǔ)上，就價格和患者的數(shù)量進(jìn)行談判［8］。Brooks J M［9］研究發(fā)現(xiàn)，某些醫(yī)院的機構(gòu)設(shè)置（如醫(yī)院的附屬機構(gòu)），衛(wèi)生維護組織（HMO）的滲透，大醫(yī)院的集中都能夠提高醫(yī)院的談判地位。此外，醫(yī)院的談判效率隨著時間的推移而減少。

不少政府和私營機構(gòu)試圖通過價格透明來降低醫(yī)療費用。Whaley，C［10］研究發(fā)現(xiàn)，價格透明度信息的使用與醫(yī)院較低的索賠密切相關(guān)。差距最大的是針對那些需要大量影像檢查和小規(guī)模專家會診的病人。病人如果在接受醫(yī)療服務(wù)之前獲得定價信息，其整體支付會較低。

部分學(xué)者提出要通過整合醫(yī)師或引入競爭的舉措來改革醫(yī)藥價格。醫(yī)師整合可以提高診療質(zhì)量，但可能創(chuàng)造更大的市場控制力，導(dǎo)致更高的價格。Baker L C［11］通過研究醫(yī)生實踐活動引入競爭和由私人首選的供應(yīng)商組織（PPOs）支付的門診價格的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)更多的競爭，PPOs支付的門診費用更低。法國［4］、德國［12］、新西蘭［13］、葡萄牙［14］、挪威［15］等都曾經(jīng)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域引入過競爭要素，可為我國政策制定政策提供借鑒。

2 我國醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀

目前我國醫(yī)療服務(wù)價格“虛高”、“虛低”同時存在。針對醫(yī)療服務(wù)定價，國內(nèi)研究認(rèn)為主要存在以下問題：定價機制出現(xiàn)扭曲［16-18］，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值［19-22］，價格形成機制僵化、沒有遵循市場價值規(guī)律［23］，醫(yī)療服務(wù)價格持續(xù)上漲［24］。

2.1 我國醫(yī)藥價格的形成機制

我國醫(yī)療服務(wù)價格從1949—1978年實行嚴(yán)格的政府定價，伴隨社會的發(fā)展，政策也相對靈活，向政府與市場共同定價轉(zhuǎn)變。盡管目前由國家統(tǒng)一制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，而定價權(quán)下放到地方，但是依舊掌握在政府手中。

我國醫(yī)療服務(wù)價格并非市場調(diào)節(jié)形成的，而是不完全生產(chǎn)價格模式，是在理論價格的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟水平和居民的承受能力等確定價格，所以制定的醫(yī)療服務(wù)價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于價值。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，我國醫(yī)療服務(wù)價格在逐步由國家和省市分工合作、政府定價的模式向在政府指導(dǎo)下的、有限幅度的市場調(diào)節(jié)的定價方式轉(zhuǎn)變。黃燕芬［24］認(rèn)為我國的醫(yī)療服務(wù)價格附屬于財政補償機制，并且政府定價與市場隱蔽形成價格并存，指出我國醫(yī)療服務(wù)價格形成機制扭曲。黃菊，趙茜倩等［25］從醫(yī)療服務(wù)的供給角度，構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)價格模型，闡釋了在假設(shè)條件下，醫(yī)院根據(jù)市場供需情況所產(chǎn)生的價格形成機制。

建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制是“新醫(yī)改”的重要內(nèi)容。學(xué)者們從各個角度提出我國醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策建議。解決方案首先集中在是政府主導(dǎo)、還是市場主導(dǎo)兩種觀點上。通常由于擔(dān)心市場化會導(dǎo)致唯利是圖、犧牲病人的利益，因此前期我國的醫(yī)改強調(diào)政府的主導(dǎo)，提倡政府全面承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生籌資、服務(wù)、監(jiān)管的職能。

很多學(xué)者對當(dāng)前的政府定價提出質(zhì)疑，行政定價有違價格機制核心功能。在醫(yī)療服務(wù)市場，政府主導(dǎo)和市場配置可以實現(xiàn)統(tǒng)一［9，17］。

蔡江南［15］提出了不同于“行政化”和“市場化”的醫(yī)療資源社會化模式。提出應(yīng)該打破醫(yī)療服務(wù)行政定價，主張非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)。

李衛(wèi)平和黃二丹［26］認(rèn)為，無論哪種支付策略，都應(yīng)該以成本為基礎(chǔ)，只是因財政投入比例不同而采取不同的定價策略，定價必須滿足“財政投入+定價=社會平均成本”的等式。

2.2 我國醫(yī)療服務(wù)價格改革政策及實踐研究

目前，我國正處于深化醫(yī)改的瓶頸階段，醫(yī)療服務(wù)價格改革成為深化醫(yī)改的關(guān)鍵。我國醫(yī)療服務(wù)價格改革也基本圍繞在合理定價，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值和控制醫(yī)藥費用的不合理增長等方面。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價值。2015年10月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價格機制改革的若干意見》指出，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）也明確提出，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式和降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。安珂［27］認(rèn)為應(yīng)抓住國務(wù)院要求調(diào)價的契機，完善醫(yī)療服務(wù)項目，規(guī)范診療行為，合理收取費用。

5年來，從醫(yī)改實踐來看，各地在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整上做出了有益嘗試，東部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整比例大，提高了診察、治療、護理、手術(shù)等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目，下調(diào)了部分大型檢查檢驗價格。部分省份針對某門類醫(yī)療服務(wù)價格（如診查費、護理費、床位費）按等級調(diào)價，或?qū)μ厥忾T類價格（如中醫(yī)、牙科手術(shù)）做出調(diào)整［28，29］。

浙江公立醫(yī)院采取先放后限價格調(diào)整策略，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的改革，提高了診查費和手術(shù)費，對取消藥品加成后的政策性虧損進(jìn)行彌補，并取得了一定的成效［30］。霍宇輝［31］提出，取消藥品加成后，醫(yī)院收入減少的20%通過財政補償，剩余80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償取消藥品加成后虧損的收入，更易獲得社會認(rèn)可。然而呂蘭婷［32］在試點公立醫(yī)院調(diào)價的改革中發(fā)現(xiàn)，調(diào)價配套的政策文件無法到位、調(diào)價的依據(jù)不足、測算不精，無法從根本上解決價格扭曲的問題。崔莉［33］基于拉姆齊定價法對我國醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了規(guī)制，但在實際運用中仍需考慮復(fù)雜的環(huán)境因素。

3 啟示與思考

從國內(nèi)外對醫(yī)療服務(wù)價格管理的研究與實踐來看，無論醫(yī)療服務(wù)價格是由政府定價、市場定價，還是政府和市場共同定價，都要圍繞價值，要能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。不僅如此，伴隨國內(nèi)外醫(yī)藥費用增長過快，醫(yī)療服務(wù)價格不合理，國家要積極探索多種付費方式，完善醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管體系以及動態(tài)調(diào)整機制，從而控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

3.1 以成本核算為基礎(chǔ)，建立健全科學(xué)合理的定價方法

科學(xué)合理的價格制定要圍繞價值，以醫(yī)療服務(wù)成本的測算為基礎(chǔ)，綜合考慮物價水平、醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險程度、醫(yī)療機構(gòu)的等級、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)橫向和縱向的差異，堅持分級定價、分類定價、合理比價的價格制定原則。分級定價考慮到城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距、醫(yī)療機構(gòu)類型和規(guī)模。通常情況下，城市擁有的大多數(shù)是二三級醫(yī)療機構(gòu)，而縣鄉(xiāng)基本都是一級或未評定等級的醫(yī)療機構(gòu)。分類定價不僅根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)定價，還應(yīng)該將其細(xì)化。比如實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù)項目，可以在科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格項目制定基礎(chǔ)上，增加文化或者名牌價值等醫(yī)療機構(gòu)無形資產(chǎn)的價格，包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院名聲、醫(yī)院形象價值，然后再接受市場調(diào)節(jié)。合理比價是根據(jù)對比醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)橫向和縱向的差異，橫向與相似地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格比較，縱向與行業(yè)內(nèi)部其他醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行比較。

3.2 積極探索多種付費方式

先付費模式已經(jīng)被廣泛用于國外醫(yī)療機構(gòu)。國外醫(yī)療機構(gòu)通常采取診斷相關(guān)組（DRGs）定價形式或類似的方法，如英國的醫(yī)療資源組等等（HRGs）。法國被認(rèn)為是醫(yī)療最好的國家之一，其成功經(jīng)驗表明，DRGs付費模式有利于控制醫(yī)藥費用的不合理增長，刺激醫(yī)院降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率。因此我國要積極探索單病種付費和按DRGs付費等多種付費方式。2016年12月，國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知》發(fā)布了1 010個臨床路徑，這有利于控制醫(yī)療成本，為單病種或DRGs付費打下了良好的基礎(chǔ)。

3.3 建立醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管體系和動態(tài)調(diào)整機制

醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)之所以不合理，在很大程度上是由于沒有建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制［34］，同一價格使用時間長達(dá)十幾年之久。而伴隨物價上漲，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平的提升，醫(yī)療技術(shù)和方法的發(fā)展和更新，醫(yī)療成本尤其是人力資源成本的不斷提高，單一的固定的醫(yī)療服務(wù)價格早已無法適應(yīng)時代的需求。因此借鑒國外經(jīng)驗，建立醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管體系以及價格動態(tài)調(diào)整機制，是解決醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性問題的根本舉措。

3.3.1 建立醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管體系，打造互聯(lián)網(wǎng)價格透明平臺。建立醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管體系，首先要建立科學(xué)合理的成本測算模型以及監(jiān)測指標(biāo)體系，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)成本，建立互聯(lián)網(wǎng)價格監(jiān)測平臺，建立價格定期監(jiān)測、定期上報、定期分析的制度，從而充分了解醫(yī)療價格情況，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整提供參考和依據(jù)。為控制醫(yī)療費用的不合理增長，學(xué)習(xí)國外成功經(jīng)驗，積極推廣價格信息公開和價格透明機制，充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，建立互聯(lián)網(wǎng)價格透明平臺。

3.3.2 建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。綜合考慮醫(yī)療成本變化情況、物價水平、醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險程度、醫(yī)療機構(gòu)的等級、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)橫向和縱向的差異，醫(yī)療費用增長情況、醫(yī)療機構(gòu)補償情況、醫(yī)?；鹎闆r等因素建立動態(tài)價格調(diào)整模型。金春林［35］提出，以比價結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立SPEED價格調(diào)整模型框架，分布調(diào)整，逐步推進(jìn)，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)服務(wù)價格體系。

綜上所述，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，如何為醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行科學(xué)合理的定價，使其既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，又能控制醫(yī)療費用的不合理增長，始終是我國醫(yī)療服務(wù)價格研究的重點和難點。因此，我國在醫(yī)療服務(wù)價格管理方面，既要嘗試借鑒國外多種付費方式以及價格監(jiān)管、價格透明等舉措，又要結(jié)合我國國情，綜合考慮我國人口基數(shù)大，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距顯著等情況，堅持分級、分類、合理比價的價格制定原則，輔以價格動態(tài)調(diào)整機制，進(jìn)一步完善我國醫(yī)療服務(wù)價格管理體系。

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