醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作存在問題與應(yīng)對

張蓉虹，季亞男

（江蘇省中醫(yī)院醫(yī)保辦公室，江蘇 南京 210029）

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險仍為屬地管理狀態(tài)，對醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理相對缺乏全面的管理辦法和政策，使得參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用報銷難題日益凸顯，而人民群眾醫(yī)保需求日趨多元化，解決醫(yī)保異地報銷難的呼聲越來越高。十八屆三中全會上提出了對醫(yī)改的新要求，特別指出，需建立更為公平的社會保障制度，健全兼顧各類人員的保障制度，確保調(diào)整機(jī)制的正常性［1］。將保險關(guān)系進(jìn)一步完善，將參保繳費(fèi)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，合理降低保險費(fèi)率［2］。2014年，人社部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作指導(dǎo)意見》，明確了2016年要全面實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算目標(biāo)，為了貫徹文件精神，我省率先進(jìn)行了異地就醫(yī)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的探索與實(shí)踐，2016年1月至12月我院共為454位患者進(jìn)行了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，解除了患者報銷醫(yī)療費(fèi)用的奔波之苦，方便了異地來我院就診的患者。本文通過醫(yī)保管理在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作中的情況、出現(xiàn)的問題及解決的措施進(jìn)行了初步的探索，為進(jìn)一步推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的開展，構(gòu)建更加完善的醫(yī)療服務(wù)體系提供建議。

1 醫(yī)?；颊弋惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算過程中存在的主要問題

1.1 宣傳不足

某例診斷為結(jié)腸息肉的患者，來我院住院治療，辦理住院手續(xù)時，被詢問是否辦理了醫(yī)保異地就醫(yī)手續(xù)，患者因不知我院已實(shí)施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，又匆忙回參保地辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，往返折騰浪費(fèi)時間。

1.2 目錄不一

目前異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運(yùn)行過程中涉及到各地的藥品目錄、診療目錄和材料目錄不統(tǒng)一。以藥品目錄為例，因各地藥品的采購和招標(biāo)規(guī)格不同、價格也不同，此類情況的出現(xiàn)就會導(dǎo)致結(jié)算不成功?；颊唏R先生因糖尿病收住入院，出院結(jié)算中出現(xiàn)報錯信息，經(jīng)與參保地平臺工程師聯(lián)系，逐一排查，結(jié)果顯示：因?yàn)樗幤芬?guī)格的不同而致價格計算出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致結(jié)算不成功。

1.3 全國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，各地的籌資水平和待遇水平存在差異

某例腸梗阻患者收住入院，出院結(jié)算中出現(xiàn)報錯信息，計財人員多次核對未果，經(jīng)跟參保地平臺工程師多次聯(lián)系、核對數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此患者醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付中多了一項(xiàng)大病二次補(bǔ)助。

1.4 信息傳輸不暢，導(dǎo)致經(jīng)常聯(lián)網(wǎng)失敗

就診高峰時期，經(jīng)常出現(xiàn)信息傳輸不暢，導(dǎo)致結(jié)算時間延長或者結(jié)算失敗。

2 探索解決問題的主要方法

2.1 推進(jìn)異地就醫(yī)政策的宣傳

所謂骨盆,是由骶骨、坐骨、尾骨、恥骨、髂骨不同骨骼融合而成的盆狀物,它包括兩個大的骨盆骨[1]。骨盆位于我們?nèi)梭w的正中間,它是人體整個骨骼的中心,連接著上半身和下半身,起著承上啟下的作用。在骨盆所形成的盆腔內(nèi),還有膀胱、直腸以及生殖器官等臟器。骨盆的健康關(guān)系到整個身體的平衡度,支持下半身之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動,同時能夠保護(hù)骨盆中內(nèi)臟。

創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺，是異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的保障，要求各地必須出臺相應(yīng)的醫(yī)療保險信息化管理標(biāo)準(zhǔn)［3］，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各地的醫(yī)療信息能夠更加清晰通暢，隨著金寶二期信息工程在我市的運(yùn)行，各地應(yīng)依托金寶工程，統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、信息系統(tǒng)和三個目錄庫，實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)同步管理服務(wù)。

基層警務(wù)工作要堅持個別化原則。基層警務(wù)工作中對于群眾要保持個別化的態(tài)度，以最大努力滿足人民訴求，這要才能保證基層警務(wù)工作滿意度的提升和社會治理水平的提高。個人因素對于基層警務(wù)工作滿意度有著很大的影響。解決個人因素影響應(yīng)該從改變基層警務(wù)工作者的理念出發(fā)，要做到以人為本。只有先做到以人為本，才能進(jìn)一步解決因?yàn)閭€人因素對于滿意度的影響。

醫(yī)保辦將工作前延至門診一樓大廳，在總服務(wù)臺設(shè)立醫(yī)保咨詢臺，為參?；颊叽鹨山饣?，宣傳相應(yīng)的醫(yī)保政策，使患者在就醫(yī)前能夠知曉相關(guān)的手續(xù)和政策。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移信息化管理

三是大力要求提高國家文化軟實(shí)力。文化軟實(shí)力集中體現(xiàn)一個國家基于文化而具有的凝聚力和生命力，以及由此產(chǎn)生的吸引力和影響力。習(xí)近平指出，提高國家文化軟實(shí)力，關(guān)系我國在世界文化格局中的定位，關(guān)系我國國際地位和國際影響力，關(guān)系“兩個一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興中國夢的實(shí)現(xiàn)。據(jù)此，首先需要深化文化體制改革，推動文化事業(yè)和文化產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，更好構(gòu)筑中國精神、中國價值、中國力量，夯實(shí)國家文化軟實(shí)力的根基。同時，也要“不忘本來、吸收外來、面向未來”，著力擴(kuò)大中華文化影響，推進(jìn)國際傳播能力建設(shè)，增強(qiáng)對外話語的創(chuàng)造力、感召力、公信力，講好中國故事，讓世界了解一個多面的透底的真實(shí)的中國。

2.3 加強(qiáng)溝通，取得患者的信任

建立本院醫(yī)保報錯群，人員為醫(yī)保辦工作人員、計財處工作人員和信息工程部工程師；建立省內(nèi)和跨省醫(yī)保報錯群，人員為醫(yī)保辦工作人員、省、市平臺信息工程師，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、微信群、QQ群，多途徑、全方位的信息交流與溝通，同時與參保地進(jìn)行溝通，及時有效地處理結(jié)算中的出現(xiàn)的問題，為患者服務(wù)落到實(shí)處。

2.4 簽訂協(xié)議加強(qiáng)監(jiān)管

因各地域間醫(yī)療保險政策存在一定的差異性，在各地經(jīng)辦醫(yī)療保險的機(jī)構(gòu)中，需盡量協(xié)調(diào)其管理措施的一致性，醫(yī)院可和異地醫(yī)療保險相關(guān)機(jī)構(gòu)簽訂相應(yīng)協(xié)議［4］，加強(qiáng)事前監(jiān)管，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通相關(guān)信息，資源共享，做到事中監(jiān)管、事后審核其就醫(yī)費(fèi)用等。

2.5 有效實(shí)行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，網(wǎng)絡(luò)連接是關(guān)鍵

建立異地就醫(yī)信息交換平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享、數(shù)據(jù)交換和費(fèi)用結(jié)算的統(tǒng)一化管理，支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)人員費(fèi)用的審核和監(jiān)控稽查，支持異地就診人員所需相關(guān)信息的查詢并且便于醫(yī)院的統(tǒng)計分析。

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，是將醫(yī)保的工作重心由過去的擴(kuò)大覆蓋面轉(zhuǎn)向創(chuàng)新管理，提升服務(wù)，由人人享有醫(yī)療保障到保障得更好。

［1］滕玉龍，李文元.淺析區(qū)域性醫(yī)院醫(yī)療保險異地結(jié)算實(shí)踐中存在的問題及應(yīng)對措施［J］.求醫(yī)問藥，2013，11（10）：24.

［2］陳秋曉，孫亦暉，姚志剛.我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）：81-83.

［3］李 芬，陳燕妮.基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算研究—以海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為例［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（3）：197-200

［4］鄭先平，劉 雅，傅強(qiáng)輝.社會醫(yī)療保險異地結(jié)算問題及對策探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（2）：25-27.