重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高研究

黃 斌，劉 怡（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

作為一門新型的、具有強(qiáng)大生命力的臨床學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科（CCM）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中發(fā)揮著越來越重要的作用。本院CCM不僅擔(dān)負(fù)著危重癥患者的救治工作，而且也承擔(dān)醫(yī)學(xué)研究生、本科生的臨床帶教任務(wù)。由于重癥醫(yī)學(xué)知識內(nèi)容多，涉及多學(xué)科交叉、多系統(tǒng)知識，且其患者病情危重、進(jìn)展迅速，醫(yī)學(xué)生常感重癥醫(yī)學(xué)知識難懂、難記甚至對重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，影響學(xué)習(xí)的積極性及效果。因此，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)有著不同于一般臨床學(xué)科的特點(diǎn)。為此，本文就如何提高重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行如下探討。

1 嚴(yán)格教學(xué)查房

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要組成部分之一，其有助于醫(yī)學(xué)生將既往所學(xué)理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，有助于提高學(xué)生臨床思維能力，有助于提高教師帶教水平，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重要手段[1?2]。由于醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)生長年肩負(fù)著繁重的臨床、教學(xué)、科研任務(wù)，因此，部分教師偏重于臨床、科研，對教學(xué)查房則不夠重視；另一方面，由于臨床實(shí)習(xí)生往往面臨即將畢業(yè)、就業(yè)、考研等壓力，因而一部分醫(yī)學(xué)生教學(xué)積極性不夠，不愿意主動參與教學(xué)查房。針對以上情況，在思想上高度重視教學(xué)查房，提高師生對教學(xué)查房的認(rèn)識，嚴(yán)格教學(xué)考勤，按照制定的教學(xué)計(jì)劃，定期嚴(yán)格進(jìn)行教學(xué)查房。按照教學(xué)大綱，通常選擇典型的臨床病例進(jìn)行教學(xué)查房，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL）等多種方式進(jìn)行教學(xué)查房[3?6]。教學(xué)查房前，主持查房的教師應(yīng)提前認(rèn)真?zhèn)湔n，精心設(shè)計(jì)問題，將要查房的病例提前通知學(xué)生，并提出相關(guān)問題，要求學(xué)生預(yù)習(xí)病歷，復(fù)習(xí)有關(guān)醫(yī)學(xué)知識，通過教材、互聯(lián)網(wǎng)等途徑查詢相關(guān)文獻(xiàn)。教學(xué)查房時學(xué)生匯報(bào)病史時需脫離病歷，要求言語流暢，重點(diǎn)突出。查房主持者對病史匯報(bào)及病歷書寫進(jìn)行點(diǎn)評，指出存在的問題及不足。學(xué)生在查體時要求注意查體的順序、專科查體及重點(diǎn)突出。查房主持者予以正規(guī)的查體示范，并對學(xué)生查體中正確的地方進(jìn)行肯定，對于存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評及糾正。在示教室，以問題為中心，針對患者病情、診治措施進(jìn)行師生互動式教學(xué)，充分調(diào)動學(xué)生積極參與分析、討論。最后，教師對教學(xué)查房進(jìn)行系統(tǒng)歸納與總結(jié)。要求學(xué)生在教學(xué)查房中作為主體，教師為主導(dǎo)，重啟發(fā)、重規(guī)范，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。

2 利用多媒體進(jìn)行教學(xué)

以僅講授教材、黑板加板書、教師臺上講、學(xué)生臺下聽與抄寫等作為特點(diǎn)的傳統(tǒng)灌輸式教育，授課內(nèi)容枯燥、乏味，學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情不足，甚至對教學(xué)內(nèi)容失去興趣，從而影響教學(xué)效果。集文本、幻燈、網(wǎng)絡(luò)、聲音、視頻、投影等多種信息于一體的多媒體技術(shù)運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，不僅減少了教師板書時間，相應(yīng)增加了教師講解、師生互動交流的時間，簡化了課堂教學(xué)程序，提供了形象生動、直觀、豐富的教學(xué)信息，而且極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，有利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識，尤其是教材中冗長的、抽象的內(nèi)容理解、消化、吸收，有利于學(xué)生將所學(xué)理論知識同臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，有利于提高教學(xué)質(zhì)量[7?9]。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)之一，具有起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)。由于教學(xué)時間有限，學(xué)生常感覺學(xué)習(xí)難度大。在ARDS的教學(xué)過程中，我們將具有氣促、呼吸窘迫等典型臨床表現(xiàn)、體征的ARDS患者的胸片、胸部CT片、血?dú)夥治?、血圖分析等檢查結(jié)果及診斷、治療措施通過多媒體顯示出來，并與健康成人的胸部解剖結(jié)構(gòu)圖、胸片、胸部CT片、血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果相比較。這樣生動、豐富、形象的教學(xué)內(nèi)容給學(xué)生帶來視覺感官刺激，有助于消除學(xué)生對重癥醫(yī)學(xué)知識的距離感，充分激發(fā)了醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，極大地加深相關(guān)理論知識理解及記憶，提高了教學(xué)效果。

3 采用口訣、歌訣記憶法

由于重癥醫(yī)學(xué)涉及知識多且復(fù)雜，一部分學(xué)生往往反映學(xué)習(xí)難度較大，難以記憶，甚至產(chǎn)生厭煩學(xué)習(xí)情緒和喪失信心，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)效果。如何采取有效的措施來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性，促進(jìn)其對相關(guān)知識點(diǎn)的理解、記憶，將有助于提高教學(xué)效果和鞏固教學(xué)質(zhì)量。口訣、歌訣記憶法則具有歸納性強(qiáng)、簡潔、節(jié)奏鮮明、充滿情趣、記憶持久等特點(diǎn)[10?12]。例如，在心肺復(fù)蘇（CPR）教學(xué)中，一部分學(xué)生對開放氣道的仰頭抬頦法與托舉下頜法始終記憶混淆，且在操作中手法錯誤。仰頭頦法是指救護(hù)者將一只手放在患者前額并稍加用力使頭向后仰，另一只手的食指與中指則置于患者下頦并抬起下頦，以打開氣道[13]。歌訣“左手切西瓜（小魚際?發(fā)際邊），右手二指禪（中食指?下頜骨）”則形象地概括了仰頭抬頦法的特點(diǎn)[14]。阿司匹林具有抑制血小板聚集等藥理作用，在CCM常用于預(yù)防與治療心腦缺血、房顫、人工心臟瓣膜手術(shù)或其他手術(shù)后血栓的形成，但一些學(xué)生對其臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)覺得難以記憶。歌訣：解熱鎮(zhèn)痛療效強(qiáng)，緩解風(fēng)濕大劑量；少量抗凝防血栓，為您揚(yáng)名要記牢（為即引起了胃腸道反應(yīng)，您即出現(xiàn)凝血功能障礙，揚(yáng)即發(fā)生了水楊酸反應(yīng)，名即出現(xiàn)過敏反應(yīng)）[15]。這些歌訣使得學(xué)習(xí)內(nèi)容生動有趣，化解了死記硬背的苦惱，降低了學(xué)習(xí)難度，活躍了課堂氣氛，有助于喚起學(xué)生的求知欲，提高主動學(xué)習(xí)的積極性，快速理解重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，而且記憶更加牢固持久。

4 開展小講座

重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，知識更新快，若不注意及時學(xué)習(xí)，很容易落伍于時代。為加深學(xué)生對重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的理解和掌握，同時了解本領(lǐng)域國內(nèi)外的最新動態(tài)進(jìn)展，科室定期舉辦醫(yī)學(xué)專題小講座，主講者事先認(rèn)真做好備課準(zhǔn)備，要求學(xué)生積極參與小講座。例如，針對重癥醫(yī)學(xué)常見危重癥臨床特點(diǎn)及診治措施，在科室開展了呼吸機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置及意義、急性腦出血診治及進(jìn)展、重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及進(jìn)展、電除顫操作流程、ARDS診治進(jìn)展、急性肺栓塞診治進(jìn)展、體外膜肺氧合（ECMO）在 CCM的臨床應(yīng)用、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在CCM的臨床應(yīng)用等系列專題講座；針對學(xué)生剛?cè)胫匕Y監(jiān)護(hù)病房（ICU）時手衛(wèi)生意識缺乏、院感防控知識不足，科室中開展了醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及洗手法、ICU院內(nèi)感染預(yù)防、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施、抗生素在ICU臨床的合理應(yīng)用、ICU醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展等系列講座。在以上講座教學(xué)中，鼓勵學(xué)生積極思考、提出問題，進(jìn)行師生互動，由科室中臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行答疑。通過以上方式學(xué)習(xí)，不僅有助于學(xué)生將所學(xué)重癥醫(yī)學(xué)理論知識聯(lián)系臨床實(shí)踐，又使其拓寬了知識面，了解了重癥醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，有助于學(xué)生掌握重癥醫(yī)學(xué)常見疾病的診治措施，收到了較好的臨床效果。

5 臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)與理論教學(xué)緊密結(jié)合

重癥醫(yī)學(xué)是一門理論性與實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，基礎(chǔ)理論是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，而臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)與理論教學(xué)同等重要。如何將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐技能有機(jī)地結(jié)合，對于重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)十分重要。以下是我們的幾點(diǎn)看法：（1）重癥醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)與理論知識緊密相關(guān)，密切結(jié)合，層層深入。通過技能教學(xué)，加深學(xué)生對重癥醫(yī)學(xué)理論的理解，同時，扎實(shí)的理論知識有助于更好地投入臨床實(shí)踐。針對重癥醫(yī)學(xué)知識體系特點(diǎn)，開展了CPR術(shù)、胸腔積液穿刺術(shù)、機(jī)械通氣在重癥醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用、深靜脈穿刺置管術(shù)、三腔二囊管壓迫止血術(shù)、ARDS肺復(fù)張策略的實(shí)施、俯臥位通氣等與危重癥救治密切相關(guān)的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)。（2）充分利用科室醫(yī)學(xué)儀器教學(xué)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的動手實(shí)踐能力。例如，在講解CPR時，教師先進(jìn)行講解和示范，然后學(xué)生在模擬人模型上進(jìn)行CPR操作，最后教師對學(xué)生操作進(jìn)行點(diǎn)評。針對學(xué)生對于重癥患者呼吸衰竭時機(jī)械通氣應(yīng)用技術(shù)難以理解及掌握的情況，以科室中閑置的進(jìn)口先進(jìn)呼吸機(jī)作為教學(xué)工具，對學(xué)生進(jìn)行呼吸機(jī)的開啟、機(jī)械通氣模式、參數(shù)的設(shè)置等知識講解，并手把手指導(dǎo)學(xué)生在呼吸機(jī)上進(jìn)行操作，放手不放眼，及時糾正學(xué)生在對呼吸機(jī)操作時出現(xiàn)的錯誤，最后教師進(jìn)行考評，要求參與學(xué)習(xí)的每一位學(xué)生必須掌握機(jī)械通氣的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用。危重患者常常容易出現(xiàn)酸堿失衡，而酸堿失衡尤其是雙重甚至多重酸堿失衡為重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。針對學(xué)生難以理解及掌握，我們除講解血?dú)夥治隼碚撝R外，還鼓勵學(xué)生在科室血?dú)夥治鰞x上進(jìn)行操作，熟悉血?dú)夥治鰞x使用技術(shù)，理解血?dú)夥治鰞x測定值的臨床意義，并與患者的臨床表現(xiàn)相結(jié)合。通過以上教學(xué)模式，有助于醫(yī)學(xué)生將重癥醫(yī)學(xué)理論知識同臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。（3）拓展課外學(xué)習(xí)，課堂的學(xué)習(xí)時間是有限的，而課外的繼續(xù)學(xué)習(xí)也十分必要。根據(jù)最新的2015年CPR指南制作的成人基礎(chǔ)生命支持、胸腔積液穿刺術(shù)等課件發(fā)與學(xué)生，讓其在課后繼續(xù)學(xué)習(xí)，鼓勵其在模擬人模型上進(jìn)行操作，并留下任課教師的郵箱、微信等聯(lián)系方式，以便于師生之間的教學(xué)互動。

總之，臨床教學(xué)為醫(yī)學(xué)生成長的重要環(huán)節(jié)，在重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中，應(yīng)不斷探索和采取多種方法提高教學(xué)質(zhì)量，為重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)更多符合現(xiàn)代社會需要的高品質(zhì)、高素質(zhì)的高級醫(yī)學(xué)人才。

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