江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）特點(diǎn)解析及啟示

曾 勇，唐寧一，黃祖瑚

（江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)，江蘇 南京 210008）

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委于2018年1月印發(fā)了《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》（以下簡(jiǎn)稱《新標(biāo)準(zhǔn)》），經(jīng)過章節(jié)調(diào)整和內(nèi)容修改、充實(shí)形成的《新標(biāo)準(zhǔn)》，更加適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的新形勢(shì)，更加適應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委及江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)醫(yī)院工作的新要求，更加適應(yīng)與貼近江蘇省各三級(jí)醫(yī)院的工作實(shí)際?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》的印發(fā)與實(shí)施將對(duì)江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，尤其是三級(jí)綜合醫(yī)院管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

1 《新標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)解析

1.1 《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)章節(jié)及條款比例進(jìn)行了調(diào)整

《新標(biāo)準(zhǔn)》全書仍為七章，與2012版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，第一、第三、第七章做了大幅度調(diào)整與修改，原第一章“堅(jiān)持醫(yī)院公益性”修改為“醫(yī)院功能與任務(wù)”，原第三章“患者安全”修改為“醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理”，原第七章“日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)”修改為“醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》第一至第六章共有550款（比2012版標(biāo)準(zhǔn)651款精減101款），其中醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)301款，占55%；醫(yī)院管理98款，占18%；醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理68款，占12%；醫(yī)院服務(wù)33款，占6%；醫(yī)院功能與任務(wù)26款，占5%；護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)24款，占4%。

1.2 《新標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)整形成的第一章“醫(yī)院功能與任務(wù)”，包含五方面內(nèi)容

（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。

（2）醫(yī)院有承擔(dān)符合醫(yī)院功能和任務(wù)的基本規(guī)模、設(shè)施、設(shè)備。新增保持醫(yī)院適度規(guī)模條款，要求醫(yī)院有控制規(guī)模的具體措施，要求三級(jí)醫(yī)院房屋總面積不少于3萬平方米，每床建筑面積不少于60平方米，日平均每門診人次占用門診建筑面積不少于4平方米，提高了衛(wèi)技人員與開放床位數(shù)的比例，對(duì)醫(yī)院收治危重病人占比、開展限制類醫(yī)療技術(shù)及四級(jí)手術(shù)占比提出了新要求。

（3）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)社會(huì)責(zé)任義務(wù)。對(duì)三級(jí)醫(yī)院完成援疆、援藏和援外任務(wù)、建立醫(yī)聯(lián)體制度、縮短患者等候時(shí)間等提出了具體指標(biāo)與要求。

（4）承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援與公共衛(wèi)生事件的防控工作。

（5）臨床教育、科研及成果推廣。

1.3 《新標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)整形成的第三章“醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理”，包含三方面內(nèi)容

（1）依法依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)。要求醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)管理制度、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，開展限制類醫(yī)療技術(shù)必須向相應(yīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門履行相應(yīng)的備案手續(xù)。

（2）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。要求醫(yī)院成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，有限制類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、備案、授權(quán)及動(dòng)態(tài)管理制度、流程，有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)制度，對(duì)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，采用信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的管理等。

（3）醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。對(duì)外埠患者占比、前往外院?？茣?huì)診比例、出院患者DRGs（診斷相關(guān)分組）組數(shù)、出院患者CMI值（病例組合指數(shù)）、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等提出了具體指標(biāo)要求，對(duì)臨床36個(gè)專業(yè)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力及亞?？圃O(shè)置、開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、開展微創(chuàng)手術(shù)比例、開展國(guó)家和省限制類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的比例等提出了具體標(biāo)準(zhǔn)與要求。

1.4 《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“醫(yī)院服務(wù)”章節(jié)相關(guān)條款內(nèi)容提出了更具體、更細(xì)致、更明確的要求，《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”章節(jié)相關(guān)條款內(nèi)容進(jìn)行了修訂

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織條款中新增質(zhì)控中心工作的內(nèi)容，要求醫(yī)院有職能部門協(xié)調(diào)省級(jí)質(zhì)控中心日常工作，經(jīng)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的省、設(shè)區(qū)市或縣（市）級(jí)質(zhì)控中心，需制定專業(yè)質(zhì)控目標(biāo)與年度質(zhì)控計(jì)劃，質(zhì)控中心年度考核結(jié)果為合格。

（2）增加了“腫瘤科管理與持續(xù)改進(jìn)”的內(nèi)容，對(duì)腫瘤科設(shè)置、人員配備、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)提出了具體標(biāo)準(zhǔn)與要求。

（3）在該章節(jié)中融入了部分新理念、新技術(shù)、新指標(biāo)、新要求，反映與體現(xiàn)了近幾年來我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步。

（4）結(jié)合以往醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)際，對(duì)部分條款與指標(biāo)做了適當(dāng)精簡(jiǎn)，以進(jìn)一步突出醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)。

1.5 《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”章節(jié)相關(guān)條款內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充

增加三級(jí)護(hù)理垂直管理體系、護(hù)理人員分層級(jí)管理、人員彈性調(diào)配、護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)上報(bào)等方面的內(nèi)容與要求。

新增了對(duì)急診科、產(chǎn)房等特殊護(hù)理單元的質(zhì)控指標(biāo)要求，同時(shí)，對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室等特殊護(hù)理單元的質(zhì)控指標(biāo)做了適當(dāng)精簡(jiǎn)。

1.6 《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“醫(yī)院管理”章節(jié)部分條款內(nèi)容做了補(bǔ)充與調(diào)整，增加了一些具體指標(biāo)

（1）增加了對(duì)醫(yī)院器官捐獻(xiàn)工作的條款，要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立人體器官捐獻(xiàn)組織，制定工作制度及工作流程，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與人體器官捐獻(xiàn)工作，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者。

（2）臨床醫(yī)學(xué)教育管理章節(jié)作為醫(yī)院可選內(nèi)容。

（3）信息與圖書管理章節(jié)要求醫(yī)院加大信息化建設(shè)的投入，信息化建設(shè)的每年度預(yù)算不低于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的1.5%，信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)為每百床1人，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平達(dá)5級(jí)，建立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)院質(zhì)量、安全、管理及持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，按上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求及時(shí)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.7 《新標(biāo)準(zhǔn)》第七章將“日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)”修改為“醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”，內(nèi)容進(jìn)行了大幅度的調(diào)整與修改

通過明確統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分類，規(guī)范統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來源及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，使其能全面、客觀、真實(shí)的反映醫(yī)院基本情況、質(zhì)量安全狀況及醫(yī)院總體運(yùn)行狀態(tài)。（1）醫(yī)院基本信息。包括資源配置、人力資源、科研成果、患者診治費(fèi)。（2）運(yùn)行指標(biāo)。包括工作負(fù)荷、工作效率、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、DRGs評(píng)價(jià)。（3）質(zhì)量管理指標(biāo)。包括基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、患者安全管理、疾病或手術(shù)管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理監(jiān)測(cè)、臨床路徑管理、?？瀑|(zhì)量控制指標(biāo)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、精神科、血液凈化、輸血科指標(biāo)。（4）疾病病種管理。包括十七類代表性疾病、十八類代表性手術(shù)或操作、特定病種、限制類醫(yī)療技術(shù)、日常手術(shù)病例等各類醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病種。

2 啟 示

2.1 醫(yī)院評(píng)審是新形勢(shì)下醫(yī)院管理的重要抓手

當(dāng)前，公立醫(yī)院綜合改革正在不斷推進(jìn)，國(guó)務(wù)院及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委先后出臺(tái)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等一系列重要文件，各級(jí)公立醫(yī)院面臨著改革的新形勢(shì)、新任務(wù)和新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院改革和加強(qiáng)醫(yī)院管理都是為了促進(jìn)公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。綜合改革能夠?yàn)獒t(yī)院發(fā)展?fàn)I造更有利的政策環(huán)境，強(qiáng)化管理又能夠促進(jìn)各項(xiàng)改革任務(wù)的落實(shí)。江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《新標(biāo)準(zhǔn)》，再次昭示在當(dāng)前的新形勢(shì)下，醫(yī)院評(píng)審仍然是加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)改革任務(wù)落實(shí)的重要抓手。醫(yī)院要以《新標(biāo)準(zhǔn)》印發(fā)實(shí)施為契機(jī)，將公立醫(yī)院改革和加強(qiáng)醫(yī)院管理有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院公益性價(jià)值取向及社會(huì)責(zé)任［1］，逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分在醫(yī)院中的一些突出問題，不斷改善居民看病就醫(yī)感受，在公立醫(yī)院綜合改革及建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面做出積極貢獻(xiàn)。

2.2 《新標(biāo)準(zhǔn)》更加注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)院評(píng)審的目的是促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平的提高?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》在進(jìn)一步調(diào)整、充實(shí)、強(qiáng)化“醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)”、“醫(yī)院服務(wù)”、“醫(yī)院管理”章節(jié)相關(guān)內(nèi)容的同時(shí)，將“醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理”單列為一個(gè)章節(jié)，彌補(bǔ)了2012版標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方面比重偏少的不足。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用水平，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)弱的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，而醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理是保持和提升醫(yī)療技術(shù)水平的重要保障?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》的實(shí)施，不僅將進(jìn)一步促使醫(yī)院重視與加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，也將促進(jìn)醫(yī)院全面強(qiáng)化質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)涵建設(shè)工作，推動(dòng)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)從粗放式向精細(xì)化的轉(zhuǎn)變［2］。

2.3 《新標(biāo)準(zhǔn)》更加注重評(píng)審方法創(chuàng)新

《新標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步改革傳統(tǒng)評(píng)審方法，在繼續(xù)采用近些年逐漸成熟的現(xiàn)場(chǎng)查看、個(gè)案追蹤、人員訪談等方法的同時(shí)，又增加了查閱溯源資料、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)中心平臺(tái)、查看省醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)、查看國(guó)家單病種上報(bào)年度報(bào)告、查看近兩年醫(yī)院相關(guān)持續(xù)改進(jìn)案例、查看上一年度醫(yī)院所在省或市醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者滿意度第三方調(diào)查結(jié)果等新的評(píng)審內(nèi)容和方法，同時(shí)，在第七章“醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”中明確及規(guī)范了評(píng)審時(shí)醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來源，使評(píng)審工作的深度與廣度得到一定程度的拓展，使評(píng)審結(jié)果能更加全面、真實(shí)地反映醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行狀況。

2.4 深入學(xué)習(xí)《新標(biāo)準(zhǔn)》是醫(yī)院管理者的緊迫任務(wù)

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作經(jīng)歷過波折，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)作為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展的一種機(jī)制一直得到堅(jiān)持［3］?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》總結(jié)了2012版實(shí)施以來的經(jīng)驗(yàn)與不足，借鑒了國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的成功做法，體現(xiàn)了抓管理、促改革，抓管理、促發(fā)展的指導(dǎo)思想，有許多新理念、新指標(biāo)、新方法。廣大醫(yī)院管理者及醫(yī)院全體工作人員要把學(xué)習(xí)、理解《新標(biāo)準(zhǔn)》作為一項(xiàng)緊迫任務(wù)，認(rèn)真組織各級(jí)人員進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和研究，牢牢抓住醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等醫(yī)院工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)，積極尋找醫(yī)院自身不足與差距，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力，為區(qū)域內(nèi)老百姓提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

［1］王亞冰.我國(guó)公立醫(yī)院功能、規(guī)模、布局、結(jié)構(gòu)的歷史回顧［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（1）：23-25.

［2］張 峰.基于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（6）：45-47.

［3］杜杏利.借鑒KTQ認(rèn)證新思路完善我國(guó)醫(yī)院評(píng)審體系［J］.中國(guó)醫(yī)院，2017，21（3）：1-2.