士材學(xué)派醫(yī)家從氣、陰、邪辨治不寐探析

尹 浩 王 鑫 周軼群 唐曉龍 金慶雷 金慶江

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院士材學(xué)派傳承工作室，江蘇蘇州215101）

士材學(xué)派源于明末清初，祖師爺為明末著名醫(yī)家李中梓。士材先師門人眾多，可謂“生徒滿宇內(nèi)”。士材學(xué)派經(jīng)過數(shù)百年的傳承，對許多疾病的治療及藥物的運(yùn)用有著獨(dú)特的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)[1]。筆者遙承士材先師，為士材學(xué)派第十二代弟子，現(xiàn)查閱文獻(xiàn)，將士材學(xué)派醫(yī)家從氣、陰、邪辨治不寐的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 士材論不寐

不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證?！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“不得臥”“目不瞑”。李中梓詳考《內(nèi)經(jīng)》及前哲諸論，認(rèn)為不寐病因大約有五：一曰氣虛（六君子湯加酸棗仁、黃芪。）一曰陰虛（血少心煩，酸棗仁一兩、生地黃五錢、米二合，煮粥食之。）一曰痰滯（溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末。）一曰水停（輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹。）一曰胃不和（橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。）[2]322士材學(xué)派醫(yī)家遵《醫(yī)宗必讀》所載病機(jī)五條，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，從氣、陰、邪辨治不寐，有較好的效果。

2 不寐的辨治

士材認(rèn)為不寐病因大約有五，但觀士材及其門人醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，不寐非此五者可涵蓋。士材亦云：“大端雖五，虛實(shí)寒熱，互有不齊?！盵2]322可知人之為病，錯綜復(fù)雜，太過、不及均可致病，純虛純實(shí)固有，虛實(shí)夾雜亦多。對于寤寐，士材曰：“（衛(wèi)氣）行陽則寤，行陰則寐，此其常也。失其常，則不得靜而藏魂，所以目不得瞑也。”[2]321失其常，即衛(wèi)氣不得入于陰。衛(wèi)氣不得入陰之故無非三類：一曰衛(wèi)氣失常；一曰陰血虧虛；一曰邪氣客內(nèi)。以下結(jié)合士材醫(yī)家論述及驗(yàn)案數(shù)例，簡略剖析如下：

2.1 衛(wèi)氣失常，補(bǔ)之達(dá)之 衛(wèi)氣者，陽氣也，水谷之悍氣也。具有溫分肉、肥腠理、司開闔的作用。衛(wèi)氣的循行，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜?！毙l(wèi)氣失常，則難以發(fā)揮正常生理功能，不能如常入陰故致不寐。衛(wèi)氣失常有兩類：一曰氣虛，一曰氣郁。虛則補(bǔ)之，郁則達(dá)之。

2.1.1 氣虛不寐，補(bǔ)氣安神 脾胃為衛(wèi)氣生化之源，脾胃氣虛則化源無力，衛(wèi)氣亦虛。氣虛推動無力則衛(wèi)氣難以入陰，故而不寐。其人往往病程較長，或素體氣虛，睡眠淺，雜夢紛紜，白日體倦乏力，勞累后更不易入睡，較常人易感冒，易自汗，脈多無力。治療上，士材主用六君子湯加酸棗仁、黃芪，以六君子湯益氣健脾，加黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，佐以酸棗仁以安神助眠。蔣世吉認(rèn)為勞逸過度，或病后而來，宜補(bǔ)中益氣湯加紅花、黃柏[3]。士材學(xué)派第十一代傳人金慶江在李士材用藥基礎(chǔ)上，加麥冬、五味子、當(dāng)歸增補(bǔ)血、養(yǎng)陰之力，加靈磁石、夜交藤增安神之功，加石菖蒲增豁痰開竅之能，擬氣虛失眠方，辨證用之于臨床，亦有較好的效果。

金慶江治鐘氏，女，52歲，失眠病史二十余年，最近四月來尤甚，多亂夢，夜尿3次，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦，予氣虛失眠方加茯苓30g，桂枝10g，琥珀粉5g。14劑后失眠好轉(zhuǎn)。夜寐淺，亂夢多屬氣虛，患者病程長達(dá)二十余年，苔脈又無夾邪之象，故辨為氣虛不寐，予氣虛失眠方為主方。辨治失眠，金氏重夜尿情況，認(rèn)為夜間憋尿也是導(dǎo)致多夢的重要原因。夜尿偏多者則加茯苓、桂枝，取苓桂術(shù)甘湯之意。

臨床見不寐病程長，睡眠淺，多亂夢，白日神疲乏力，無其他不適，舌苔薄，脈無力者，多辨為氣虛不寐，當(dāng)以益氣健脾為基礎(chǔ)。不寐日久耗傷陰血，當(dāng)注意兼顧滋陰補(bǔ)血，用藥不可過于溫燥；脾虛易生痰濕，故常佐加化痰、豁痰之藥。

2.1.2 氣郁不寐，疏之達(dá)之 氣郁則一身之氣循行不利，衛(wèi)氣亦循行不利，氣郁重則可致不寐。人情志不遂或善懷，則肝氣常郁。肝氣郁者，其人常頗多思慮，或急躁易怒，婦人常伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳房、脅下脹滿不適，脈象多弦或沉而有力。治療上以疏通氣機(jī)為主，木郁則達(dá)之。士材主用柴胡、白芍、丹皮、梔子之類；葉天士用桑葉、丹皮、山梔等，名輕清少陽法；金慶江在丹梔逍遙散基礎(chǔ)上加生地、麥冬、白薇等，擬更年期方，辨證用諸婦人不寐，亦有較好的效果。

李士材治新安吳修宇令侄，煩躁發(fā)熱，肌體骨立，三年在床，目不得瞑。士材診其肝脈沉而堅(jiān)，此怒火久伏，木郁宜達(dá)也。以柴胡五錢，白芍、丹皮、梔子各三錢，甘草、桂枝各五分。日晡方進(jìn)劑，未抵暮而熟寐，至明午未覺，舉家驚疑。士材曰：臥則魂歸于肝。三歲不歸，疲勞已極，譬如久熱得涼，樂而忘返，無庸慮也。直夜分方醒，喜不自禁，愈[4]775。肝者，罷極之本，魂之居也，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁?！睹}訣匯辨》載：“肝在左關(guān)，沉而弦長象春木?！盵5]62今反沉堅(jiān)，為怒火久伏也。治之奈何？《病機(jī)匯論》云：“木郁達(dá)之，達(dá)者，通暢之也。如肝性急，怒氣逆，胸脅或脹，火時上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發(fā)之藥。”[6]206士材以柴胡為君，以其稟初春微寒之氣，春氣生而升，疏肝解郁。白芍養(yǎng)耗損之肝陰，丹皮、梔子清郁熱而除煩。加少量桂枝，取其辛散之性，與芍藥相配，又有調(diào)和陰陽之功。

臨床見不寐伴心煩，情志不遂或急躁易怒，口苦，婦人伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳房、脅下脹滿不適，脈弦或肝脈沉堅(jiān)者，屬于肝郁化火。木郁達(dá)之，可予柴、芍、丹、梔之類加減治療。肝郁化火，火灼陰血，久可致陰虛；木旺克土，可致脾虛；脾為氣血生化之源，脾虛日久又可致氣血虧虛。臨證應(yīng)細(xì)查脈證，以疏肝解郁為基礎(chǔ)，隨證加減用藥。

2.2 陰血虧虛，滋陰養(yǎng)血 《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！毙l(wèi)氣行陰則寐，今陰血虧虛，不納衛(wèi)氣，故不寐。根據(jù)臟腑不同，陰血虧虛又有心陰虛、心脾兩虛、肝之陰血虧虛、腎陰虛等不同。心陰虛者，其人心中煩，不得臥，舌紅，口干，脈多細(xì)數(shù)，可予仲景黃連阿膠湯加減治療。心脾兩虛者，其人多怔忡少寐，心悸不安，乍寐乍醒，脈象多澀，可予歸脾湯加減治療。腎陰虛者，其人常腰膝酸軟，五心煩熱，入睡困難，脈象多沉細(xì)，可予六味地黃之流，若伴心煩等癥，為心腎不交，可合用交泰丸。肝陰虛輕者，見虛勞虛煩不得眠，可予酸棗仁湯加減治療，《醫(yī)宗必讀》載可予酸棗仁一兩、生地黃五錢、米二合，煮粥食之[2]322。重者，其人臥交睫則夢爭斗，負(fù)敗恐怕之狀難以形容，脈象無力或重按無力，可予鹿角膠一味，熱酒化服。

李士材治一儒者，久困場屋，吐衄盈盆，尪羸骨立，夢斗爭恐怖，遇勞即發(fā)，補(bǔ)心安神，投之漠如。以酒溶鹿角膠，空腹飲之，五日而安臥，一月而神寧。士材曰：魂藏于肝，肝藏血，作文苦，衄血多，則魂失所養(yǎng)，故交睫即魘，非峻補(bǔ)不可。草木力薄，鹿角峻補(bǔ)精血，血旺神自安也[2]320。肝之陰血虧虛，虛則補(bǔ)其母，故當(dāng)補(bǔ)腎?！端幤坊x》載：“鹿角膠味咸性溫，主補(bǔ)腎，為壯精益血之品?！盵7]《本草匯》載：“白膠益髓補(bǔ)羸，故陽虛氣衰、腰痛無子者，服之甚有奇效?！盵8]皆言鹿角膠為填精益髓補(bǔ)腎之品，補(bǔ)腎而使肝充。酒可行藥勢，熱酒化服，又使鹿角膠起效更速。

陰血虧虛，因臟腑的不同，癥情繁多，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、舌苔脈象等細(xì)細(xì)分辨，腎陰虧虛卻予補(bǔ)心，肝陰虧虛卻予補(bǔ)脾等，雖是補(bǔ)陰，必難見效。陰虛日久，易生內(nèi)熱，此時應(yīng)酌加清熱除煩之品，但不可太過苦燥。

2.3 邪氣客內(nèi)，泄實(shí)通道 《靈樞·邪客篇》云：“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰?！必蕷庹?，邪氣也，衛(wèi)行不利，可因邪氣客內(nèi)。邪氣者，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀。致不寐的邪氣，李士材認(rèn)為主要是水停、痰滯。水停者，其人可見眩暈，或心慌，或咳嗽多痰，或小便不利，脈多沉弦，苔多水滑，士材認(rèn)為輕者可予六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者可予控涎丹。痰邪、水邪皆為陰邪，最易損傷陽氣，困阻氣機(jī)，故易致不寐。痰滯者，其人可見頭重昏蒙，四肢沉重，白日體倦乏力，夜間入睡困難，睡眠淺，口淡乏味，舌苔多膩，脈象多滑，治療上李中梓認(rèn)為可予二陳湯、溫膽湯之流，重者可予滾痰丸加減。

李士材治太常卿胡慕東，形神俱勞，十晝夜目不得瞑，服歸脾湯數(shù)劑，中夜見鬼。更服蘇合丸，無功。士材曰：脈大而滑，痰氣膠固也。二陳湯加枳實(shí)、蘇子，兩日進(jìn)四劑，未效。以人參湯下滾痰丸，下積痰甚多，因而瞑眩。大劑六君子湯，服一月愈。李延昰曰：“滑脈主痰液有物之類為多。”[6]83太常卿脈大而滑，是痰氣膠固也。歸脾湯為補(bǔ)益之品，實(shí)而誤補(bǔ)，必增邪氣，所以服后癥情加重，中夜見鬼。士材曰：“精于法者，止辨虛實(shí)二字而已。其中大實(shí)大虛，小實(shí)小虛，似實(shí)似虛，更貴精詳。大實(shí)者，攻之宜急宜猛?！盵4]48二陳湯加枳實(shí)、蘇子，雖是理氣除痰之品，但邪重藥輕，故服后無效，而藥力更強(qiáng)的滾痰丸則可建功。實(shí)而誤補(bǔ)，固必增邪，尚可解救；虛而誤攻，真氣立盡，莫可挽回。患者雖痰氣膠固，但形神俱勞，恐虛不受攻，故予人參湯下滾痰丸，以護(hù)正氣。后積痰已下，予平和的六君子湯益氣健脾祛痰善后而愈。

臨床見不寐，審查脈證，有邪氣者，當(dāng)祛其邪。見不寐則予以安神，則有導(dǎo)致邪氣更甚的可能。有邪氣但大實(shí)小實(shí)難辨者，可先予以緩攻之劑探之，不效再予重劑。若兼正虛，當(dāng)少佐扶正之品，以防正氣損甚。

3 結(jié)語

不寐為臨床常見疾病，諸多醫(yī)家辨治思路不一。根據(jù)《醫(yī)宗必讀》所載：“（衛(wèi)氣）行陽則寤，行陰則寐，此其常也。失其常，則不得靜而藏魂，所以目不得瞑也?！敝幻聻樾l(wèi)氣不得行于陰。衛(wèi)氣不得入陰之故有三類：一曰衛(wèi)氣失常，包括氣虛與氣郁，氣虛者以益氣健脾為主，佐以安神；氣郁者以疏肝理氣為主，氣郁化火則佐以清熱除煩。一曰陰血虧虛，根據(jù)虧虛之臟腑不同，予以養(yǎng)陰安神，輕者可予草木之品，重者需予血肉有情之品。一曰氣之循行受阻，此由厥氣客內(nèi)所致，根據(jù)邪氣不同予以除痰、利水等，邪氣輕則輕泄，邪氣重則需猛攻。人之為病，錯綜復(fù)雜，三類常有兼夾。有氣陰兩虛，有氣虛痰滯，有陰虛水停等，難以計數(shù)，當(dāng)細(xì)辨氣、陰、邪，隨證治之。