3種超聲造影方法評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者室壁運動異常的臨床價值

向君彥，羅 藝，韓小容

(重慶市第九人民醫(yī)院超聲科 400700)

超聲檢查對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)的診斷主要依賴于對室壁運動情況的評價。但是，很多患者由于肥胖，透聲條件差等原因，常規(guī)二維超聲心動圖(2DE)對左心室部分內(nèi)膜面顯示不佳，超聲評價室壁運動的準確性降低。二維斑點追蹤超聲心動圖(2DE-STE)通過追蹤感興趣區(qū)的斑點信號定量評價心肌運動，但是這項技術(shù)同2DE一樣，要求清晰的心內(nèi)膜圖像，并未從根本解決問題。而左心室超聲造影(LVO)可以通過增強顯示心內(nèi)膜邊緣，從而提高室壁運動分析的準確性。本研究通過對3種方法進行對比，旨在探討LVO對冠心病患者室壁顯示、運動情況等的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年1月，來本院就診的32例患者，其中男19例、女13例，年齡41～82歲。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診，其中多支病變4例，雙支病變22例，單支病變6例。32例患者中有8例心尖部病變經(jīng)X線左心室造影證實，其中室壁瘤6例，心尖部血栓2例。超聲造影檢查符合人體倫理學標準，所選取患者均排除了左心室超聲造影檢查禁忌證，并均于檢查前簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 采用GE Logical E9,M5S探頭，機械指數(shù)MI<0.3。造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco公司)。

1.3方法 患者左側(cè)臥位，連接同步心導聯(lián)，分別用2DE、2DE-STE、LVO 3種方法采集患者心尖二腔心，心尖三腔心，心尖四腔心3個切面圖像，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦，將左心室分為17個節(jié)段[1]。由兩名5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)生分別完成圖像分析。

1.3.12DE 根據(jù)17個節(jié)段顯示情況分為3組：A組顯示清晰(各節(jié)段均可顯示)，B組顯示模糊(≤50%節(jié)段顯示不清)，C組顯示差(>50%節(jié)段顯示不清)。A組記為陰性(-)，B、C組記為陽性(+)。然后，以半定量法記錄室壁運動情況。運動正常記為陰性(-)，運動減弱、運動消失、反常運動、室壁瘤均記為陽性(+)。應(yīng)用雙平面Simpson法測量左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3.22DE-STE 采集圖像存儲后，選取AFI模式，軟件自動給出每個節(jié)段的縱向應(yīng)變值(LS)，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會[1]推薦，將LS(絕對值)≥20記為陰性(-)，表示心肌運動正常，LS(絕對值)<20記為陽性(+)，表示心肌運動異常。

1.3.3LVO 選取LVO模式，將造影劑用生理鹽水稀釋至5 mL，振蕩搖勻后經(jīng)肘靜脈團注后立即注入生理鹽水5 mL，同時開始動態(tài)存儲，記錄17個節(jié)段顯示情況，室壁運動情況和測量LVEF(方法同2DE)。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法；采用Bland-Altman分析兩名醫(yī)生用2DE和LVO兩種方法測量LVEF一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12DE和LVO兩種方法對左心室壁節(jié)段顯示情況比較 32例患者共544個節(jié)段，按照2DE，A組共9例(28.1%)患者153節(jié)段顯示；B組共19例(59.4%)患者291節(jié)段顯示；C組共4例(12.5%)患者31節(jié)段顯示。其中顯示不清的節(jié)段主要是前壁心尖段(18/69)、側(cè)壁心尖段(10/69)、室間隔心尖段(5/69)、下壁心尖段(9/69)、前壁中段(18/69)、前壁基底段(5/69)、側(cè)壁中段(4/69)。按照LVO，A組共31例(96.9%)患者527節(jié)段顯示；B組共1例(3.1%)患者16節(jié)段顯示；C組0例患者。2DE共有475節(jié)段顯示，顯示率87.3%，LVO共有543節(jié)段顯示，顯示率99.8%。兩種方法對左心室壁節(jié)段顯示情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=68.54，P<0.05)。

2.22DE和LVO兩種方法對心尖部病變顯示情況比較 32例患者，2DE發(fā)現(xiàn)心尖病變2例(室壁瘤1例，心尖部心肌肥厚1例)，LVO發(fā)現(xiàn)心尖病變8例(室壁瘤6例，心尖部血栓2例，并排除2DE診斷心尖部心肌肥厚假陽性1例，均經(jīng)左心室X線造影證實)。兩種方法對發(fā)現(xiàn)心尖部病變差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.27，P<0.05)。

2.32DE、2DE-STE、LVO對左心室壁節(jié)段運動情況比較 32例患者共544個節(jié)段，根據(jù)2DE評估，運動正常314節(jié)段，運動異常230節(jié)段，運動異常率42.3%；根據(jù)2DE-STE評估，運動正常296節(jié)段，運動異常248節(jié)段，運動異常率45.6%；根據(jù)LVO評估，運動正常246節(jié)段，運動異常298節(jié)段，運動異常率54.8%。3種方法對左心室壁節(jié)段運動情況差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.30,P<0.05)。

2.42DE和LVO兩種方法對LVEF測定的一致性 Bland-Altman分析圖顯示，采用2DE時兩名醫(yī)生間測值均數(shù)差異較大，采用LVO時兩名醫(yī)生間對LVEF測值有較好的一致性，表明LVO測量LVEF的可重復性相比2DE較好。

3 討 論

超聲心動圖是冠心病患者的重要檢查方法，具有重要的臨床價值。但是，常規(guī)LDE由于部分患者自身條件，以及心尖振鈴偽像等影響，左室心內(nèi)膜邊界顯示不清，這對準確評價室壁運動以及LVEF等存在一定限制[2]。因此，筆者通過2DE、LVO兩種方法來觀察左心內(nèi)膜面的顯示、LVEF和心尖部病變情況；通過2DE、2DE-STE、LVO 3種不同方法來觀察左心室壁運動情況。

大量研究表明，心內(nèi)膜邊界的清晰顯示是評價室壁運動，定量分析心功能指標的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)[3-4]。SENIO等[5]認為，10%～15%的常規(guī)2DE無法獲得完全清晰的心內(nèi)膜顯像，而實際工作中，這個比例可能更高。本研究發(fā)現(xiàn)，通過2DE，32例患者一共544節(jié)段，顯示節(jié)段475段，顯示率87.3%；其中，只有28.1%的患者17個節(jié)段完全清晰顯示。而顯示不清的節(jié)段主要分布在前壁(59.4%)、側(cè)壁(20.3%)、下壁(13.0%)、室間隔(7.2%)，與HUNDLEY等[6]研究一致。2DE對左心室前壁、側(cè)壁的顯示難度最大，尤其是對肺氣腫、肋骨聲影等遮擋嚴重的患者；而心尖部近場偽像也是導致冠心病患者心尖部病變?nèi)菀茁┰\誤診的原因，本研究中通過2DE發(fā)現(xiàn)心尖部病變2例，其中1例心尖部心肌肥厚，就是由于近場偽像錯誤判斷了心尖部內(nèi)膜面而導致的假陽性。

2DE-STE是一項新興的技術(shù)，它利用分析軟件自動追蹤感興趣區(qū)內(nèi)心肌組織的回聲斑點信號，獲得心肌運動參數(shù)來定量評價心肌功能，相比2DE，它不受角度限制及心臟擺動等影響[7]。但是2DE-STE源于2DE的圖像，需要清晰的心內(nèi)膜面顯示才能保證測量的準確性，沒有從根本解決圖像不清晰的問題。本研究中，2DE-STE運動異常率45.6%，較2DE的異常率(42.3%)有所增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，并且增高的節(jié)段主要分布在室間隔，后壁等節(jié)段，而對前壁，心尖部等節(jié)段的運動異常發(fā)現(xiàn)沒有明顯增高。

國內(nèi)外研究表明，LVO能清晰顯示心內(nèi)膜邊界，對觀測心尖部異?；芈?，評估室壁運動方面有重要的價值[8-10]。本研究顯示，通過LVO技術(shù)，心內(nèi)膜的顯示率由2DE的87.3%上升至99.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明LVO技術(shù)能顯著改善左心室內(nèi)膜面顯示。而心內(nèi)膜面的清晰顯示，是觀察冠心病患者心尖部病變、室壁運動、測量左心功能的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，與2DE相比，LVO發(fā)現(xiàn)心尖部病變明顯增多，并且排除了由心尖部偽像誤診的心尖部心肌肥厚1例,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王晨生等[11]認為，左心室室壁瘤時，造影劑在心尖部呈逆時針的漩渦運動。本研究也發(fā)現(xiàn)，室壁瘤患者心尖部造影劑呈漩渦狀流動，有可能會影響心尖部血栓的觀察，其中1例心尖部血栓，在標準切面都不能清楚顯示，當非標準心尖四腔心切面時，才觀察到病灶，這與李愛莉等[12]研究結(jié)果一致。這說明LVO雖然能清晰顯示心尖部病變，但是對于室壁瘤患者，心肌收縮不協(xié)調(diào)可使得左心室血液流動發(fā)生紊亂，容易遮擋心尖部血栓的顯示，需要多切面仔細掃查。

HUNDLEY等[6]研究表明，與常規(guī)超聲心動圖相比，LVO在分析室壁運動方面與核磁共振成像有更高的一致性。本研究通過3種不同方法分析室壁運動，發(fā)現(xiàn)LVO的室壁運動異常率為54.8%，與另外兩種方法相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。尤其對前壁心尖段、前壁中段、側(cè)壁心尖段的運動異常節(jié)段數(shù)發(fā)現(xiàn)明顯增多，這表明通過LVO技術(shù)真正降低了由肥胖、肺氣腫、心尖偽像等引起的圖像不佳對室壁運動分析的影響。同樣，這也為準確測量LVEF提供了很好的條件。LVEF是評價左心室收縮功能最重要的指標，而Simpson法是最準確的超聲測量方法，但是，Simpson法最大的限制是心內(nèi)膜是否能清楚顯像。KURT等[13]對632例患者常規(guī)2DE檢查后發(fā)現(xiàn)，僅有10例患者的心內(nèi)膜完全清晰顯像,只有1.6%的患者所測的左室功能是可靠的。本研究通過檢驗兩名醫(yī)生應(yīng)用2DE和LVO方法測量LVEF的一致性，發(fā)現(xiàn)通過LVO方法測量的一致性更好，這說明不同醫(yī)生通過LVO測量LVEF的準確性和重復性更高。

綜上所述，LVO能明顯改善左心室內(nèi)膜面的顯示情況，從而提高對心尖部病變，室壁運動異常病變的發(fā)現(xiàn)率，進而能更準確地測量左心收縮功能，為臨床診斷及治療提供更準確的信息。