兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實踐與體會*

羅小娟，丁 明,△，劉芙蓉，金 晨，干 芊，曾洪武

(廣東省深圳市兒童醫(yī)院：1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室；2.科教科 518038)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。隨著國家“二孩”政策實施，“兒科醫(yī)生荒”已經(jīng)成為當今社會迫在眉睫需要解決的問題。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門于2014年在全國推動建立實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并將兒科定位為“緊缺專業(yè)”，進一步擴大兒科專業(yè)招收規(guī)模、提高招收比例，大力開展兒科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

本院兒科等9個專業(yè)于2005年經(jīng)廣東省衛(wèi)生廳認定為臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，2014年成為國家第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地(與北京大學(xué)深圳醫(yī)院協(xié)同)。本院作為三級甲等兒童?？漆t(yī)院，每年承擔本市80%以上的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，在實踐中不斷探索，在探索中不斷總結(jié)，在完善培訓(xùn)制度建設(shè)、規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理、加強醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)、實現(xiàn)同工同酬同待遇、健全師資評價及激勵機制等方面取得長足進步，培訓(xùn)基地管理工作得到科學(xué)化的持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 不斷完善制度建設(shè)，明確職責分工

醫(yī)院根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策及文件精神，進一步修訂《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度與職責》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作手冊》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員手冊》，增加了師資準入、培訓(xùn)及管理，學(xué)員招錄、薪酬待遇保障，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項經(jīng)費使用等管理辦法與實施方案。

明確“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理委員會-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室-專業(yè)基地”分級管理組織架構(gòu)，建立由院長、黨委書記牽頭、科教、黨辦、人事、醫(yī)務(wù)、信息、財務(wù)、后勤管理等職能部門負責人、專業(yè)基地主任及教學(xué)管理人員等組成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理委員會，明確院長為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作第一負責人，負責全院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室，安排專職管理人員，負責落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項工作。專業(yè)基地成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組，由基地主任擔任組長(主任負責制)，認真實施培訓(xùn)計劃、審核培訓(xùn)登記手冊和住院醫(yī)師出勤情況，負責住院醫(yī)師過程考核。確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理各項工作有章可循、有據(jù)可依、有責可查，各部門分工明確、職責清楚，真正做到把責、權(quán)、利落實到實處。

2 規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理

兒童患病通常具有明顯季節(jié)性，導(dǎo)致醫(yī)院工作量波動較大，工作高峰時醫(yī)療資源嚴重不足，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排被無原則地調(diào)整情況時有發(fā)生。另外，基于方便臨床工作安排原則，住院醫(yī)師實行半年一輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致學(xué)員在規(guī)定的培訓(xùn)年限內(nèi)不能完成培訓(xùn)內(nèi)容及要求，針對上述情況，醫(yī)院采取一系列措施嚴格規(guī)范住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)管理。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師入院報到一周內(nèi)，由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室向各專業(yè)基地下達《住院醫(yī)師學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)書》，明確培訓(xùn)時間、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)內(nèi)容及要求、培訓(xùn)課程設(shè)計安排、培訓(xùn)考核等內(nèi)容。并嚴格按照國家衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)》細則要求分別給每個學(xué)員制訂《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》，《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》經(jīng)學(xué)員、專業(yè)基地、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室三方簽章確認后嚴格執(zhí)行，不得隨意變更。如遇特殊情況確需調(diào)整輪轉(zhuǎn)安排，須經(jīng)學(xué)員申請、專業(yè)基地同意并提請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室審批同意方可變更。

各專業(yè)基地按照《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》負責落實本學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床輪科安排，定期審核培訓(xùn)登記手冊和住院醫(yī)師出勤情況，同時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室不定期對規(guī)范輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)情況開展專項督導(dǎo)檢查。

經(jīng)統(tǒng)計，近4年來住院醫(yī)師的《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》執(zhí)行率逐年升高，目前執(zhí)行率達95%以上，見表1?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)》細則要求的科室均完成輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時間達標，相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容完成情況良好，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

表1 住院醫(yī)師《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》執(zhí)行率統(tǒng)計表

3 注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，提升兒科住院醫(yī)師人文素質(zhì)

兒科疾病具有起病急、變化快、病情險、病死率高的特點，要求兒科醫(yī)師不僅需要具備扎實的理論知識、過硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗，還需要有強烈的責任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)[2]。這決定了兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅要加強醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和基本技能培訓(xùn)，更要注重醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)。因此，醫(yī)院堅持在住院醫(yī)師培訓(xùn)及考核內(nèi)容上做到醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、基本技能與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)并重，在臨床實踐中注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，在醫(yī)院管理上彰顯人文特征，加強對住院醫(yī)師的人文關(guān)懷。

具體做法包括：崗前培訓(xùn)環(huán)節(jié)增加醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)及人文素質(zhì)教育內(nèi)容，院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合自身經(jīng)歷及醫(yī)療糾紛案例就“醫(yī)院文化與院景”“人際溝通與問診技巧”“雜談(工作經(jīng)驗和人生感悟分享)”“醫(yī)療糾紛的防范與處理”等內(nèi)容進行精彩授課。特邀本院深圳市勞動模范和五一勞動獎?wù)芦@得者進行“怎樣成為一名優(yōu)秀的兒科醫(yī)生”專題授課，以身邊人的先進事跡詮釋“以人為本，踐行宗旨；遵紀守法，依法執(zhí)業(yè)；尊重患者，關(guān)愛生命；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧；廉潔自律，恪守醫(yī)德；嚴謹求實，精益求精；愛崗敬業(yè)，團結(jié)協(xié)作；樂于奉獻，熱心公益”的醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范。

在醫(yī)院管理上彰顯人文特征，加強對住院醫(yī)師的人文關(guān)懷。院領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)愛醫(yī)生作為職責所在并轉(zhuǎn)化為常態(tài)化工作方式，在國內(nèi)首創(chuàng)“V-Care首善-愛醫(yī)吧”服務(wù)，為醫(yī)務(wù)人員提供舞蹈治療、音樂治療等專業(yè)服務(wù)，緩解工作壓力，調(diào)節(jié)緊張情緒，把關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員落在實處。此外，還定期舉辦醫(yī)務(wù)人員人文課堂，宣傳醫(yī)護人員職業(yè)精神、改善醫(yī)患溝通技巧，促進醫(yī)患和諧。

另外，建立醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、基本技能與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)結(jié)合的考核體系，將醫(yī)患溝通及人文素質(zhì)要求貫穿于整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程考核中，在各項技能操作考核項目中設(shè)置一定的醫(yī)學(xué)人文評分點，將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)考核具體化、量化在各個實踐操作步驟中，不能只看“病”，而忽略了“人”[3]。在臨床實踐中注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，同時加強“醫(yī)療糾紛及投訴”等反面教材學(xué)習(xí)，定期對醫(yī)院各類糾紛及投訴進行總結(jié)分析，針對服務(wù)態(tài)度不佳及溝通不暢等問題，如對病情及檢查結(jié)果解釋不耐心細致、態(tài)度不耐煩、語氣生冷、不禮貌等情況進行專項反饋及落實整改，經(jīng)統(tǒng)計，2013-2016年每年總投訴意見分別為599、341、555、530件，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類投訴141件(23.5%)、93件(27.3%)、101件(18.2%)、95件(17.9%)，說明近年來醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類投訴占全年總投訴比例呈逐年下降趨勢。

4 保障住院醫(yī)師薪酬待遇，實現(xiàn)同工同酬同待遇

兒科醫(yī)生工作“高負荷、高風(fēng)險、低待遇”是業(yè)界眾所周知的事實，為保障住院醫(yī)師薪酬待遇，實現(xiàn)同工同酬同待遇，醫(yī)院多次召開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理委員會會議，傳達國家、省、市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇保障相關(guān)文件、會議及講話精神，并參照兄弟醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員補助發(fā)放標準，結(jié)合本院實際情況，草擬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇發(fā)放標準，征求各委員意見，制訂學(xué)員績效考核方案，經(jīng)院長辦公會議討論同意，以醫(yī)院文件形式下發(fā)至各專業(yè)基地遵照執(zhí)行。

文件規(guī)定醫(yī)院所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(本院定向培養(yǎng)、外院委托培養(yǎng)、社會人)實行同工同酬同待遇，在上級(包括國家、省、市)生活補助(每月本科6 000元/人、碩士7 000元/人、博士8 500元/人)基礎(chǔ)上，醫(yī)院再發(fā)放基礎(chǔ)性績效每年20 000元/人，臨床科室發(fā)放獎勵性績效(科室二次獎金分配)，根據(jù)住院醫(yī)師有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，能否獨立管床、考勤及考核結(jié)果等情況每月發(fā)放1 000～3 000元/人。另外，培訓(xùn)第1年享受醫(yī)院免費住宿，第2年起每月發(fā)放300元/人住房補貼，同時按照醫(yī)院正式員工標準發(fā)放餐費補助、夜班費、加班費等，學(xué)員人均年收入達120 000元以上。

5 健全師資評價及激勵機制

部分專業(yè)基地主任及帶教老師“重臨床、輕教學(xué)”(只重視醫(yī)療質(zhì)量，對臨床教學(xué)重視不足)，加之臨床工作任務(wù)繁重，往往無暇顧及教學(xué)，認為帶教工作是一種負擔，缺乏教學(xué)工作熱情和主動性等現(xiàn)象。醫(yī)院在規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)過程考核基礎(chǔ)上，健全師資評價及激勵機制，采用360度反饋評價/全視角評價方法，強化帶教老師的考核評價。主要包括學(xué)員評價(2～3月1次，出科后提交)、同行評價(1年1次)、自我評價(1年1次)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室評價(1年1次)。評估內(nèi)容包括溝通技巧、人際關(guān)系、專業(yè)技能等。為確保評價結(jié)果的獨立、客觀和公正。打分采用“背靠背”的形式，各自獨立判斷，同時提出問題和建議。

另外，醫(yī)院定期開展各級各類教學(xué)督導(dǎo)檢查。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室聯(lián)合醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)組開展專業(yè)基地教學(xué)工作督導(dǎo)檢查2次/年；定期開展教學(xué)查房等專項督導(dǎo)活動。

制訂醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量績效考核方案，健全帶教醫(yī)師激勵機制，將教學(xué)工作與績效考評、獎金、評優(yōu)評先、職稱聘任等掛鉤。每半年按照《科室/專業(yè)組/教師教學(xué)績效考評評分表》考核評分，依據(jù)考核分數(shù)按3個等級標準發(fā)放教學(xué)經(jīng)費，≥85分為“優(yōu)秀”發(fā)100%，60～85分為“合格”發(fā)80%，≤60分為“不合格”不發(fā)放并取消評優(yōu)評先資格，將教學(xué)經(jīng)費真正落實到每次教學(xué)活動的帶教老師，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。

綜上所述，本院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理中不斷探索及總結(jié)經(jīng)驗，取得良好成效，但也存在一些不足及困惑，如個別住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性欠佳，時間管理觀念淡薄，缺乏吃苦耐勞的精神，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試不通過，未能如期結(jié)業(yè)[4]。如何利用現(xiàn)代化、信息化手段實現(xiàn)科學(xué)、高效的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精細化管理，如何進一步加強對專業(yè)基地、教學(xué)輔助人員、各級師資的教學(xué)質(zhì)量考核評價及完善激勵機制，如何提高帶教老師的教學(xué)效率以最大化地提升學(xué)員的整體學(xué)習(xí)質(zhì)量，需要我們堅持不懈的努力和探索。