甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的識別與保護

徐勝前，馬 毅，蘇宏偉，程劍峰，周尤星

（江蘇省原子醫(yī)學研究所附屬江原醫(yī)院，江蘇無錫214063）

甲狀腺外科中，甲狀旁腺的識別與保護十分重要，否則極易導致甲狀旁腺的損傷，輕者出現(xiàn)暫時性手足麻木、抽搐，重者導致永久性的甲狀旁腺機能減退。永久性甲狀旁腺機能減退的發(fā)生率為1%～3%[1]，給患者的生活、工作帶來較大影響。本文回顧性分析2012年1月—2014年4月在本院行甲狀腺腫瘤手術(shù)患者122例臨床資料，探討術(shù)中對甲狀旁腺的識別與保護，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺腫瘤122例，其中男性22例，女性100例。良性腫瘤82例，惡性腫瘤（均為乳頭狀癌）40例。良惡性腫瘤平均年齡分別為48.6歲、48.9歲。患者以頸部腫塊前來就診，或體檢時發(fā)現(xiàn)，收入住院行手術(shù)治療。

1.2 方法 術(shù)前完善常規(guī)檢測，包括甲狀旁腺激素及血鈣檢測。甲狀腺腫瘤122例均行手術(shù)治療，且均為固定醫(yī)療組成員實施。甲狀腺良性腫瘤患者因腫瘤巨大、且伴有明顯壓迫癥狀，故行甲狀腺雙葉近全切除術(shù)；甲狀腺惡性腫瘤患者行甲狀腺雙葉切除術(shù)加患側(cè)或雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)葡萄糖酸鈣（2 g/日）靜脈輸注，術(shù)后第3天行甲狀旁腺激素及血鈣測定。術(shù)后隨訪2年以上。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，差異性比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后甲狀旁腺激素水平比較 甲狀腺良性腫瘤組術(shù)前血甲狀旁腺激素水平為44.17±11.94 ng/L，術(shù)后 18.53±14.14 ng/L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。甲狀腺惡性腫瘤組術(shù)前甲狀旁腺激素水平44.69±16.40 ng/L，術(shù)后 15.76±11.33 ng/L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)前術(shù)后血鈣水平比較 甲狀腺良性腫瘤組術(shù)前血鈣 2.38±0.11 mmol/L，術(shù)后 2.13±0.18 mmol/L,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺惡性腫瘤組術(shù)前血鈣 2.38±0.09 mmol/L，術(shù)后 2.09±0.17 mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 手足麻木的發(fā)生率比較 術(shù)后患者出現(xiàn)短暫性的手足麻木共43例（35.2%），其中甲狀腺良性腫瘤組24例（29.3%），甲狀腺惡性腫瘤組19例（47.5%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪2年以上，患者永久性手足麻木2例，甲狀腺良性腫瘤組1例（1.2%），甲狀腺惡性腫瘤組1例（2.5%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 甲狀旁腺的識別 術(shù)中必須將甲狀旁腺與脂肪顆粒、甲狀腺腺體小型Zuckercandl結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)加以區(qū)別。甲狀旁腺常規(guī)位置處需注意識別，其色澤、質(zhì)地與其它組織均有明顯不同。識別困難時，可切取小塊組織進行病檢，還可取少量可疑組織行甲狀旁腺激素檢測。運用納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)識別甲狀旁腺，亦屬必要[2-3]。日本學者Suzuki等[4]于術(shù)前囑患者口服5-氨基酮戊酸，術(shù)中于甲狀旁腺區(qū)域行光動力學探查，發(fā)出紅色熒光組織即視為正常甲狀旁腺。

3.2 甲狀旁腺減壓與自體移植 甲狀旁腺行原位保護后如有青紫腫脹，可考慮行切開減壓。手術(shù)刀尖在其包膜上劃一小切口減壓，使其顏色恢復或接近正常，以降低甲狀旁腺壞死風險[5]。甲狀旁腺色澤改變多由于血供暫時受損所致，只要甲狀旁腺沒有完全游離，多能重建血供，恢復功能。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供明顯不佳的甲狀旁腺應果斷考慮移植。對于原位保護不佳或甲狀旁腺誤切的患者，本組術(shù)中及時采用甲狀旁腺自體移植，將失去原位保護的甲狀旁腺予以剪碎，及時種植于帶狀肌或胸鎖乳突肌內(nèi)。甲狀腺全切至少移植1枚甲狀旁腺，有助于將永久性甲狀旁腺機能減退的風險降到最低[1]。

3.3 甲狀旁腺術(shù)中保護策略 （1）上甲狀旁腺的處理順序：上極—上甲狀旁腺—上極。甲狀腺上極處理尚未完畢時，可將腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，第一時間識別上甲狀旁腺并小心處理后，再將甲狀腺上極處理完畢，謹防出血。上極處理時忌大把分離，忌分離粗暴，忌盲目的鉗夾與縫扎。（2）下甲狀旁腺的處理順序：下甲狀旁腺—喉返神經(jīng)—下極。下甲狀旁腺的處理優(yōu)先于喉返神經(jīng)，以降低甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。如下甲狀旁腺緊貼甲狀腺腺體，可保留薄層腺體。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除之前，可運用“脫衣”法將下甲狀旁腺分離至外側(cè)，并可縫線標記，以防之后操作的誤損傷。（3）精細操作分離甲狀旁腺與甲狀腺：盡可能在分支水平緊貼甲狀腺離斷血管，保留不進入甲狀腺的所有血管分支，尤其是甲狀腺上、下動、靜脈的分支，盡可能完整保護好甲狀旁腺的動、靜脈血供[6]。術(shù)中力求避免出血，以免給甲狀旁腺識別帶來困難。同時，強調(diào)第一時間識別與分離甲狀旁腺，以免損傷甲狀旁腺滋養(yǎng)血管。

3.4 甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺機能減退 本文采用的手術(shù)方式為甲狀腺雙葉近全切除術(shù)或甲狀腺雙葉全切除術(shù)加患側(cè)或雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)，雙側(cè)甲狀旁腺均需加以分離，雙側(cè)上下甲狀旁腺周圍血管均有不同程度的損傷，術(shù)后甲狀旁腺激素及血鈣濃度均有明顯下降。甲狀腺良性腫瘤組甲狀旁腺激素及血鈣濃度分別下降約58%、10.5%，甲狀腺惡性腫瘤組甲狀旁腺激素及血鈣濃度分別下降約63.1%、12.2%。Yano等[2]報道甲狀腺全切或全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除后患者短暫性甲狀旁腺機能減退的發(fā)生率可達64.9%。本組病例術(shù)中均在正確的外科平面識別與保護甲狀旁腺，并嚴格實施囊內(nèi)分離技術(shù)，盡可能實施原位保護。精細化被膜解剖，原位保護甲狀旁腺，其實質(zhì)就是緊貼甲狀腺固有被膜游離，保護甲狀旁腺的細小血管[8]?；颊咝g(shù)后短暫性手足麻木的比率比較高，因甲狀旁腺周圍滋養(yǎng)血管逐漸代償，故兩組患者術(shù)后永久性甲狀旁腺機能減退的比率僅1.2%～2.5%。甲狀腺全切除術(shù)行甲狀旁腺原位保護對于預防甲狀旁腺永久性機能減退有著十分重要的意義[9]。

3.5 甲狀旁腺激素測定的價值 甲狀腺術(shù)后患者需及時檢測甲狀旁腺激素與血鈣濃度，以便及時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺機能減退癥，并給予相應的處理。手術(shù)后低鈣血癥的同時伴有PTH降低，甲狀旁腺機能減退的臨床特征（口周麻木、手足麻木等）持續(xù)至少6個月以上，可考慮慢性甲狀旁腺機能減退癥。本文甲狀腺良性腫瘤組與惡性腫瘤組各1例術(shù)后2天即出現(xiàn)手足麻木等臨床癥狀，且持續(xù)超過半年，隨訪2年以上復查PTH分別為3 ng/L、4.7 ng/L。Wang等[10]報道甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺激素濃度下降至7 ng/L以下可以預測永久性甲狀旁腺機能減退，敏感性及陰性預測值可達100%，特異性為70.19%。

總之，甲狀腺手術(shù)中，采用精細化解剖技術(shù)，仔細識別甲狀旁腺，不斷提高甲狀旁腺原位保護技術(shù)，如原位保護失敗，則及時行甲狀旁腺自體移植，可明顯降低術(shù)后甲狀旁腺機能減退發(fā)生率，有效保護甲狀旁腺功能，降低手術(shù)并發(fā)癥，為甲狀腺手術(shù)提供有力的技術(shù)保障。

[1]Ahmed N，Aurangzeb M，Muslim M，et al.Routine parathyroid autotransplantation during total thyroidectomy:a procedure with predictable outcome［J］.J Pak Med Assoc，2013，63（2）：190-193.

[2]Gu J，Wang J，Nie X，et al.Potential role for Carbon nanoparticles identification and preservation in situ of parathyroid glands during total thyroidectomy and central compartment node dissection［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（6）：9640-9648.

[3]朱精強，汪洵理，魏濤，等.納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（9）：992-994.

[4]Suzuki T，Numata T，Shibuya M.Intraoperative photodynamic detection of normal parathyroid glands using 5-aminolevulinic acid［J］.Laryngoscope，2011，121（7）：1462-1466.

[5]Delbridge L.How to preserve all four parathyroid glands［J］.Contemp Surg，2007，63（3）：125-126.

[6]黃韜.全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺保護及并發(fā)癥防治［J］.中國實用外科雜志，2012，32（05）：359-361.

[7]Yano Y，Masaki C，Sugino K，et al.Serum intact parathyroid hormone level after total thyroidectomy or total thyroidectomy plus lymph node dissection for thyroid nodules：report from 296 surgical cases［J］.Int J Endocrinol Metab，2012，10（4）：594-598.

[8]陳曦.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺功能的保護［J］.中國實用外科雜志，2010，30（10）：895-897.

[9]Lorente-Poch L，Sancho JJ，Ruiz S，et al.Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy［J］.Br J Surg，2015，102（4）：359-367.

[10]Wang JB，Sun HL，Song CY，et al.Association between decreased serum parathyroid hormone after total thyroidectomy and persistent hypoparathyroidism［J］.Med Sci Monit，2015，21（4）：1223-1231.