麻黃附子甘草湯之“無證”辨

閆朝光 孫瑞華

（濰坊市中醫(yī)院腫瘤二科，山東濰坊261041）

麻黃附子甘草湯為《傷寒論》少陰病篇的一首常用方劑，條文為：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也?！贝颂幹倬坝昧恕盁o證”二字，暗含深意。歷代醫(yī)家多認為無證為無里證[1-3]，但仔細對比全篇，這種理解似有未賅。此處無證實為既無明顯里證，也無明顯表證，試分析如下。

1 “無證”之無明顯里證認識

傷寒六經(jīng)之在三陰以論述里證為主，多分為寒化熱化論治。少陰里證亦然，寒化每以嘔吐下利為主要表現(xiàn)[4]，仲景常以四逆湯為主要治療方劑，四逆湯組成：炙甘草二兩，干姜一兩半，附子一枚。與麻黃附子甘草湯證比較，四逆湯證因為有明顯里證吐利，故易麻黃之走表，加干姜之溫里。少陰里證亦有表現(xiàn)為大便干結者，嘔吐下利為陰寒內(nèi)盛，水谷不化所致，大便干結則為陽虛推動無力，宿便日久，水分過度吸收引起，常用方劑為大黃附子湯，其組成為大黃三兩，附子三枚，細辛二兩。與麻黃附子細辛湯證比較，大黃附子湯證因為有明顯里證便秘，易麻黃之走表，加大黃之通腑。至于麻黃附子甘草湯與麻黃附子細辛湯，均為太少兩感而設，以有無發(fā)熱為鑒別點。故由此可見，麻黃附子甘草湯是應對里證不明顯之方劑，如表現(xiàn)為明顯里證，可以化裁應用。

2 “無證”之無明顯表證認識

傷寒六經(jīng)之在三陽以論述表證為主，但也常涉及腑病，故在三陽常分為在經(jīng)在腑論治。麻黃附子甘草湯或麻黃附子細辛湯為太少兩感方[5]，太即太陽，少即少陰。太陽傷寒，表證表現(xiàn)為無汗、發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛之全身癥狀，鼻塞、流涕、咳嗽之局部癥狀，方用麻黃湯，組成為：麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十枚。與麻黃附子甘草湯證比較，麻黃湯證因里證不明顯故去附子，因全身疼痛癥狀明顯加桂枝解肌，因局部肺系癥狀明顯加杏仁止咳平喘，變麻黃附子甘草湯之表里雙解方為解表專方麻黃湯。何以表證不明顯？系因陽虛體質，正邪相爭不及，癥狀表現(xiàn)不典型而已。若病患出現(xiàn)典型咳嗽、咯痰、鼻塞等表證表現(xiàn)，亦可于方中再合入杏仁，此亦加減靈活應用之范疇，不予細述。

3 麻黃附子甘草湯應用

既然麻黃附子甘草湯“無證”，也即前文論述的表證里證均不明顯，那么究竟該怎樣應用？我們從少陰病提綱找靈感：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，因為是少陰病，所以必定符合少陰病提綱。前文已說明少陰病主要分寒化、熱化，提綱自然也有寒熱兩端的意思，試分析之。脈微為陽微，陽氣衰微，脈搏鼓動無力，表現(xiàn)為無力脈，也即所說的微脈，提示陽虛，容易寒化；脈細為陰細，陰虛形質受損，脈管不能充盈，表現(xiàn)為細脈，陰虛生內(nèi)熱，容易熱化。但欲寐則表示了一種想睡覺的狀態(tài)，可以是昏昏欲睡，陽氣不振，精神萎靡的樣子，也可以是精神亢奮，想睡怎么也睡不著的陰虛火旺的樣子[6]，亦是描述的寒熱兩端。但陰陽互根，陽虛往往兼陰虛，只不過以哪個為主要表現(xiàn)而已，可以參閱腎氣丸陰陽雙補來理解。讀到這里不禁讓人驚嘆，仲景文筆傳神，短短十一個字道盡陰陽之妙！麻黃附子甘草描述的就是一個少陰寒化狀態(tài)。一個病人摸到微脈、手腳冰涼的同時表現(xiàn)為精神不振、昏昏欲睡的樣子，同時又沒有明顯的發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛、咳嗽、鼻塞的表證，更沒有吐利、便秘的里證，就是應用指征。如果病人兼發(fā)熱，表證略明顯，則換甘草為細辛，易為麻黃附子細辛湯，亦可在麻黃附子甘草湯基礎上直接加細辛；發(fā)熱身痛更明顯可以少佐入桂枝，咳嗽鼻塞明顯可以再入杏仁；吐利或便秘里證明顯時去麻黃，或入干姜，或入大黃。總之表證用藥多從太陽走，里證用藥多從少陰走，隨證化裁而已。

4 典型病案

吳某，男，55歲。初診日期：2017年11月4日。

精神萎靡2周?；颊?周前晨起練拳受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、身疼等癥狀，在家頓服感冒清熱顆粒3包，姜糖水1大碗，后大汗淋漓，諸癥悉除。但此后開始出現(xiàn)精神萎靡不振，自述對人對事均提不起精神，白天困頓，睡眠不能改善，夜間反而失眠。患者習武，平素體質好?？滔拢壕裎?，畏寒，手腳發(fā)涼，晨起有清涕，鼻塞，無發(fā)熱，不出汗，無咳嗽咯痰，無惡心嘔吐，大便正常，夜尿多而色白，2～3次/晚，舌淡、苔薄白，雙手脈沉遲無力。此屬太陽傷寒大汗后，汗出太多，傷及陽氣，病陷少陰，同時表里癥狀均不典型，惟精神癥狀重。辨證為少陰病，屬太少兩感證。治法：溫陽發(fā)汗。予麻黃附子甘草湯。處方：

生麻黃6g，制附子9g（先煎），炙甘草6g。3劑。煎服，囑晨起、中午各服1次。

后患者來電述服藥1劑后夜間睡眠好，晨起精神大佳，詢問是否繼續(xù)服用剩下的2劑?？紤]患者晨起仍有鼻塞感、手腳涼的情況，囑繼服善后。

按語：本案患者屬太陽傷寒大汗后，汗出傷陽，病陷少陰，同時表證不解，形成太少兩感之證，但表里癥狀俱不典型。表證已無發(fā)熱惡寒、咳嗽咯痰等正邪劇烈交爭之癥，僅余鼻塞流涕；里證亦未出現(xiàn)腹痛、自下利、小便不利、嘔逆等里陽虛衰之癥，而以精神萎靡、畏寒肢冷為主要表現(xiàn)。正如《傷寒論》302條：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。此時太少兩感，重發(fā)汗則更傷陽氣，不發(fā)汗則表證不除，故以附子、甘草溫表里之陽，麻黃、甘草微除在表之邪。附子量大，溫陽固本為君；麻黃量小，微汗解表為臣；妙在甘草坐鎮(zhèn)中州，不使麻黃發(fā)汗過速，但叫附子緩補表里之陽。方藥切合病機，故而起到了一劑知，二劑已的效果。