基于影像學(xué)區(qū)域定位不同類型腰椎間盤突出癥的腹針療效敏感性分析

李永津 伍慧媚 林涌鵬 陳博來

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤發(fā)生退行性變，或外力作用引起纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致椎間盤的髓核突出，壓迫神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)而引起相應(yīng)癥的一種臨床常見病。據(jù)國內(nèi)外最新文獻(xiàn)報道，超過80%的腰椎間盤突出癥可通過保守治療獲得緩解[1-2]。常用的保守療法有藥物內(nèi)服外敷、牽引、理療、針灸及推拿等，其中腹針療法臨床應(yīng)用廣泛，其療效明確，并發(fā)癥較少，患者滿意度高[3-5]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，基于影像學(xué)區(qū)域定位不同類型腰椎間盤突出癥患者的疼痛程度并不完全一致，不同類型LDH患者對腹針療法的敏感性也存在明顯差異，但國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見到此類研究報道。本研究統(tǒng)計分析了我院采用腹針治療的不同類型LDH，依據(jù)椎間盤突出的區(qū)域定位分為3組，比較3組患者接受腹針療法的療效敏感性和安全性，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年10月至2013年10月我院骨科住院或門診就診的腰椎間盤突出癥患者105例，基于影像學(xué)區(qū)域定位分為中央型、旁中央型和極外側(cè)型。中央型65例，男30例，女35例；平均年齡（48.08±14.28）歲；病程3～21個月，平均病程（12.72±5.16）個月。旁中央型30例，男19例，女11例；平均年齡（45.90±14.89）歲；病程3～18個月，平均病程（10.98±6.33）個月。極外側(cè)型10例，男6例，女4例；平均年齡（53.60±13.39）歲；病程4～20個月，平均病程（11.57±6.82）個月。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 LDH影像學(xué)區(qū)域定位及分型方法 采用胡有谷分型方法，在腰椎MRI矢狀位分為三層面，包括椎間盤層為Ⅰ層面；上位椎體椎弓根下切跡至椎間盤上界為Ⅱ?qū)用妫蛔甸g盤下界至下位椎體椎弓根下切跡為Ⅲ層面。MRI水平位分為四區(qū)，1區(qū)為中央?yún)^(qū)，2區(qū)為旁中央?yún)^(qū)，3區(qū)是椎弓根內(nèi)、外界之間的外側(cè)區(qū)，4區(qū)為椎弓根以外的極外側(cè)區(qū)。[6]

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲者；（3）簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心肺肝腎等重大疾病者；（2）脊柱結(jié)核、壓縮性骨折、脊柱腫瘤、腰椎滑脫者；（3）妊娠及乳哺期婦女，對藥物過敏或有針刺不良反應(yīng)史及腹針禁忌癥者；（4）老年癡呆癥或患有精神病不能合作者；（5）病情較重，不適合保守治療或要求行手術(shù)治療者。

2 治療方法

選取主穴：水分、氣海、關(guān)元。合并坐骨神經(jīng)痛者加氣旁（健側(cè)）、外陵（患側(cè)）、下風(fēng)濕點(diǎn)（患側(cè)）、下風(fēng)濕下點(diǎn)（患側(cè)）；腰痛為主者加外陵（雙側(cè)）。操作方法：患者取仰臥位，取穴定位并體表標(biāo)識后采用75%酒精消毒皮膚，選取B類II型薄氏腹針專用針具（直徑0.20mm，長度40mm），在套管輔助下垂直進(jìn)針，快速透皮后移除套管，將針灸針刺入較深的皮下組織，得氣后行手法提插捻轉(zhuǎn)或平補(bǔ)平瀉。采用輕捻轉(zhuǎn)慢提插的輕刺激手法，患者一般無明顯酸麻脹痛感，但操作者指下有如魚吞餌之沉緊。留針約30min。起針時按照進(jìn)針的順序依次緩慢捻轉(zhuǎn)出針，避免先深刺再起針的操作，并注意觀察患者是否出現(xiàn)皮下血腫、滯針、彎針或斷針等不良情況。

3組均每日治療1次，10次為1個療程，共治療2個療程，每個療程間隔2d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前及治療1個療程、2個療程后采用視覺模擬評分法（VAS）評價3組患者腰部疼痛和下肢放射痛的程度[8]；治療前及治療1個療程、2個療程后采用日本矯形外科學(xué)會（JOA）療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價3組患者活動能力和神經(jīng)功能[9]；治療2個療程后采用JOA改善率評價3組患者神經(jīng)功能的康復(fù)程度，JOA評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組患者腰部VAS評分比較 見表1。

表1 3組患者治療前后腰部VAS評分比較 分

3.3.2 3組患者下肢VAS評分比較 見表2。

表2 3組患者治療前后下肢VAS評分比較 分

3.3.3 3組患者JOA評分比較 見表3。

3.3.4 3組患者JOA改善率比較 中央型LDH患者JOA改善率為（58.80±11.13）%，旁中央型為（61.68±11.64）%，極外側(cè)型為（26.04±8.11）%。中央型和旁中央型JOA改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；中央型和旁中央型JOA改善率均優(yōu)于極外側(cè)型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4 不良事件比較 治療期間中央型LDH沒有發(fā)生不良事件，旁中央型和極外側(cè)型LDH各出現(xiàn)1例輕度皮下血腫，經(jīng)熱敷對癥處理后瘀斑逐漸消退。極外側(cè)型治療2個療程后6例仍有明顯下肢放射性疼痛，最終接受手術(shù)治療。

4 討論

腰椎間盤突出癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“腰痛”范疇。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《諸病源候論·腰痛候》曰：“夫腰痛，皆由傷腎氣所為?！备文I虧虛、營衛(wèi)不足，再兼外感風(fēng)寒濕熱邪氣，經(jīng)絡(luò)中傷，筋骨失養(yǎng)，或跌撲閃挫，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通發(fā)為腰腿痹痛。治療當(dāng)以調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑機(jī)能、暢通氣血經(jīng)絡(luò)為主。

本研究發(fā)現(xiàn)3組LDH患者經(jīng)腹針治療后，VAS評分均下降，JOA評分均上升，表明腹針療法能有效減輕LDH患者腰腿痛癥狀，并改善神經(jīng)功能?！吧耜I布?xì)鈱W(xué)說”是腹針療法的基本理論依據(jù)，腹針療法就是通過針刺刺激以神闕為中心的腹部穴位，起到調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，使氣血運(yùn)行暢通，從而達(dá)到治病目的。本研究所選穴位中氣海、關(guān)元長于補(bǔ)腎活血，扶正固本；水分擅于利水消腫；氣旁不僅能活血通絡(luò)，還能散寒溫經(jīng)；外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)和下風(fēng)濕下點(diǎn)功擅疏通下肢脈絡(luò)，行氣通經(jīng)，能迅速緩解下肢痹痛。腹針針刺諸穴協(xié)同發(fā)揮調(diào)臟腑、通經(jīng)絡(luò)、暢氣血之效。

同時我們也發(fā)現(xiàn)腹針治療后中央型和旁中央型LDH患者腰部及下肢VAS評分、JOA評分的改善程度均優(yōu)于極外側(cè)型（P＜0.01，P＜0.05），表明基于影像學(xué)區(qū)域定位的不同類型LDH對腹針療效敏感性存在較大差異，中央型和旁中央型LDH對腹針療效的敏感性優(yōu)于極外側(cè)型，在減輕患者腰腿痛癥狀、改善神經(jīng)功能方面療效更優(yōu)。當(dāng)神經(jīng)根受突出髓核壓迫而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時可引起下肢放射性疼痛麻木，若突出椎間盤壓迫竇椎神經(jīng)時則導(dǎo)致腰臀部脹痛，因此腰腿痛往往與椎間盤突出大小和位置密切相關(guān)。因此對于極外側(cè)型LDH，我們建議多種保守療法聯(lián)合應(yīng)用，若保守治療無效，應(yīng)及時手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。

腹針治療腰椎間盤突出癥的療效確切，但不同類型LDH對腹針療法的敏感性存在差異，本研究為回顧性研究，樣本量相對較小，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本行前瞻性對照研究。