基于“一氣周流”理論談腸易激綜合征的診治

譚志康 陳星玥 王亞飛 梁 雪

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530000； 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530000）

黃元御，清代著名醫(yī)家，其在遵內經之理，承仲景之法的基礎上，將《難經》《內經》《傷寒論》《金匱要略》等經典著作之精髓融會貫通而成《四圣心源》一書，并提出了“一氣周流，土樞四象”的學術理論。腸易激綜合征是一種常見的慢性功能性腸道疾病，其發(fā)病率高、病程長、難治愈、易反復，嚴重影響患者的生活及工作質量。目前西醫(yī)主要采用對癥治療應對本病，方法局限，臨床效果不理想。腸易激綜合征屬中醫(yī)脾胃病范疇，而中醫(yī)從脾胃觀念來辨證論治腸易激綜合征，在臨床上取得了很好的療效?！耙粴庵芰鳌崩碚撚绕渲匾曋袣?，注重脾胃思想，其以調理脾胃為中心指導臨床治療?，F就黃元御在《四圣心源》中提出的“一氣周流”理論探討其在腸易激綜合征中的應用。

1 “一氣周流”理論的核心內容

1.1 一氣周流，土樞四象 “一氣周流”理論源自中醫(yī)理論的核心和基石——氣化論，認為天地萬物的生、長、變化皆由氣的運動變化而成，而這一氣便是中氣，如《四圣心源》[1]1謂“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！敝袣馔ㄟ^升降斡旋，演化為左升的木、火之氣和右降的金、水之氣。木、火、金、水，是名四象?！端氖バ脑础穂1]3又謂“中者，土也。土分戊己……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。”黃元御認為，人體的中氣即脾胃之氣，而人體的肝、心、肺、腎對應中氣化生的四象。人體中氣通過自身的升降斡旋，帶動四象之氣的轉運，這股氣左升右降不斷循環(huán)，形成了一個如環(huán)無端的周期，即“一氣周流”。

人體中氣在升降轉運中處于樞紐地位，就如同軸；而四象之氣隨著軸而輪旋，就如同輪。軸轉輪行，正如《四圣心源》[1]53謂“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，即“土樞四象”。故黃元御尤其重視中氣，一旦中氣升降失常，則百病叢生，“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。四維之病，悉因于中氣”[1]52。所以，調理中氣的升降，是使人體達到一個平和狀態(tài)的樞紐。

1.2 一氣周流，天人合一 天地之氣與人體之氣一脈相承，天地之氣的運動變化勢必影響人體之氣的流轉。天地如同一個大宇宙，人體如同一個小宇宙，一氣周流是天地與人體之氣運動變化的共同特性，即“人與天地相參也”[1]3?！耙粴庵芰鳌崩碚搹娬{了天地與人體之間氣的流轉規(guī)律，故對天地之氣運動規(guī)律全面掌握，便能精準理解人體之氣的運動變化態(tài)勢，以更好地指導疾病的辨治。

2 “一氣周流”理論為腸易激綜合征的診治提供新思路

腸易激綜合征是一種常見的功能紊亂性腸病，以反復腹痛、排便異?；蚺疟懔晳T改變?yōu)橹饕Y狀，臨床以腹瀉型最為多見，其次是便秘型。根據主要臨床表現，本病可歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇[2]，脾胃虛弱、肝失疏泄、腎陽不足為該病的常見病因病機。在腸易激綜合征的發(fā)生發(fā)展過程中，氣的升降斡旋障礙貫穿始終。脾胃虛弱，中氣左升無力，右降不及，以致木郁水寒，臟腑功能失職；肝失疏泄，肝氣郁結，木郁克土，土虛則百病叢生；腎陽不足，腎氣虧虛，溫化無權，致濕蘊脾土，脾陽虛弱，中氣升降失調。因此，腸易激綜合征患者的臨床癥狀與氣的升降沉浮密切相關，運用“一氣周流”理論調節(jié)氣機的升降成為治療本病的一個重要著手點。

2.1 泄瀉——腹瀉型腸易激綜合征 腹瀉型腸易激綜合征以排便次數增多、大便糞質清稀為主癥，屬“泄瀉”范疇?！端氖バ脑础穂1]108謂：“泄利者，肝脾之下陷也。……水之消化，較難于榖，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水榖混合，下趨二腸，而為泄利。”黃元御認為，泄瀉主要根源于脾陽虛，脾陽衰敗，不能蒸化水谷。太陰脾土以濕主令，濕為陰邪，其性趨下，濕邪最易耗傷陽氣。陰易盛而陽易衰，今脾陽虛弱，濕無以運化，更傷脾陽。而在一氣周流中，太陰脾土主左升，己土升則癸水與乙木皆升，己土之所以升，脾陽之發(fā)生也。陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣。故脾陽虛衰則氣機周流出現障礙，各司運失職，發(fā)而成泄瀉。

《四圣心源》[1]21又謂：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生。木以發(fā)達為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄。凡腹痛、下利皆風木之疏泄也?！薄皹b貯于大腸，水滲于膀胱，而其疏泄之權，則在于肝。今水入二腸而不入膀胱，則乙木疏泄之令，不行于膀胱而行于大腸，是以泄而不藏也。蓋木生于水而長于土，水寒則生氣不旺，而濕土郁陷，又復遏其發(fā)育之機，生長之意不遂，怒而生風，愈欲疏泄。膀胱空虛，既無可泄之物，大腸盈滿，水谷停積，故乙木后泄而為下利?！盵1]108黃元御認為，泄瀉還與肝、腎兩臟密切相關。肝主疏泄，水谷的泄藏全由肝主宰，現脾陽虛而濕盛，土濕木郁，肝木疏泄失職，水谷泄藏不行其道，發(fā)而為泄瀉。另外，腎水寒則溫煦無力，抑肝木發(fā)達之氣而成木郁，寒水反侮脾土，而致土濕，故土濕、木郁、水寒為泄瀉之源，究其根本，實乃脾陽（氣）不升也。故運用“一氣周流”理論，黃元御認為，泄瀉治法宜疏肝健脾、溫土燥濕，或兼以溫補腎陽。黃元御據此創(chuàng)立苓蔻人參湯（人參、甘草、白術、干姜、茯苓、肉豆蔻、桂枝）作為泄瀉的主方。此方以仲景理中為主，干姜溫其濕寒，抑陰扶陽，振脾陽而調脾升之樞；人參、甘草培補中氣，助干姜溫補脾陽；茯苓、白術燥土化濕，防脾虛生濕；桂枝性辛溫，調達肝木生發(fā)之性，以防木郁克土；肉豆蔻辛溫，溫土燥濕，氣味香燥，其性斂澀，專于大腸。若久泄不止，出現脫肛現象，可加赤石脂、烏梅止瀉固脫，粳米補益中氣而通水道；若兼有腎水寒，可加附子、肉桂等以溫腎助陽。全方基于助己土之氣左升，兼疏肝溫腎，從而帶動木、水之氣的流轉，補氣調升降，共奏疏肝健脾之效，充分體現了黃元御的“一氣周流”思想。正如《內經》謂“清氣在下，則生飧泄”[3]，現脾陽左升有道，氣機周流通暢，脾主升清，清氣得升，泄瀉自止矣。

故泄瀉是人體氣機升降周流障礙，己土、乙木左升不及，腹中水谷疏泄無道所致。所以，調節(jié)氣機的升降是治療泄瀉的重要法則。臨證時，如遇木郁甚而生風熱之泄瀉，則不宜一味以溫燥為法，宜清潤其肝而溫燥其脾，可加郁金、黃芩、丹參、柴胡、丹皮等清肝泄熱以助土木升發(fā)之勢；如遇久泄不止，相火上炎之泄瀉，出現喉舌生瘡，可加黃芩、白芍、黃連、黃柏等清膽胃之火以復右降之勢。在調理脾土左升的基礎上再辨證加減，定能取得很好的臨床療效。

2.2 便秘——便秘型腸易激綜合征 便秘型腸易激綜合征以排便困難、糞便干結為主癥，屬“便秘”范疇?！端氖バ脑础穂1]106謂：“便堅者，手足陽明之病也。以陽主開，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關門閉澀而便結。凡糞若羊矢者，皆陰盛而腸結，非關火旺也。蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權，則在乙木。陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行?！秉S元御認為：大便干結干是因為手陽明大腸經病而氣燥，手太陰肺經不行津液于大腸；結是因為土濕木郁，肝木疏泄之令不行，大便疏泄無道。引起便秘有兩個原因：一是陽盛，即胃腸燥熱；一是陰盛，即土濕木郁。但究其根本，實乃脾土左升無道。一方面，脾土左升不及，胃、肺右降無力而上逆，津液不能下滋大腸而腸燥津枯，糞便滯留腸道，此乃陽盛土燥之便秘；另一方面，脾土左升不及，濕蘊己土，土濕木郁，肝木疏泄無權，大腸傳導失職，大便失運，此乃陰盛陽虛土濕之便秘。故大便的通暢，需要腎氣的溫化、大腸之氣的傳達、肝氣的疏泄，而肝、腎、大腸之氣的周流運轉，需要中氣即脾胃之氣的引導，一旦脾胃之氣升降無常，大便的生成排泄則出現障礙。

《四圣心源》[1]26又謂：“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調停，在乎中氣。中氣旺，則辛金化氣于濕土而肺不傷燥，戊土化氣于燥金而胃不傷濕。中氣衰，則陰陽不交而燥濕偏見。燥勝其濕，則水利便堅?！秉S元御認為，便秘主要根源于中氣虛，即脾胃之氣虛衰。中氣虛衰，則脾胃之氣升降失調，燥濕不和，而成便秘。運用“一氣周流”理論，黃元御認為，便秘的治療宜溫陽化濕以復中氣之升降，疏肝木之氣以助升發(fā)之性，據此創(chuàng)立了肉蓯蓉湯（肉蓯蓉、麻仁、茯苓、半夏、甘草、桂枝）作為便秘的主方。方中茯苓、甘草健脾化濕，濕去脾陽得復，左升之機得運；半夏燥濕溫土，助脾土左升而順胃土右降之勢；桂枝疏肝木之郁而行疏泄之權；肉蓯蓉、麻仁滋肝潤燥滑腸，復大腸傳達之職則大便通暢。全方以恢復左升之氣為主，加以引導右降之勢，使氣機流暢，中土得運，大便得通也。如遇陽明之氣燥甚，便如羊屎狀，可加生地、當歸、阿膠潤燥生津，更助大腸傳達之力；如果久病不解，出現腎水寒，可加附子、干姜等溫腎陽之品，助腎水上潤臟腑；若有肺氣虛而痰涎壅盛，不能布津化液于大腸，可加五味子、枳實、陳皮理氣化痰。

故便秘是中氣虛衰而導致氣機升降失調所致。脾土左升無力，胃土右降不及，中氣樞紐之軸不運，四象之輪不行，而糟粕傳導疏泄之令不通。所以，調復中氣升降之機，軸運輪行，大便自通矣。

3 結語

綜上所述，黃元御的“一氣周流”理論，重在調節(jié)中氣的升降，帶動四象之氣的周流，讓人體氣機達到一個陰陽平和的運動狀態(tài)。運用“一氣周流”理論，在腹瀉型、便秘型腸易激綜合征的治療上，以中氣為主要著點，加強中氣升降斡旋之力，調暢肝木生發(fā)條達之性，加以溫腎助金水斂降收藏之機，使人體之氣處于一個升降沉浮有序、周流不息的平和狀態(tài)。該理論給腸易激綜合征的治療提供了一個新的思路，但進一步的臨床結合與應用，還有待更深層次的探究。