顧錫鎮(zhèn)治療抑郁癥臨證思路

馮瑤婷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：顧錫鎮(zhèn)

抑郁癥是一種常見(jiàn)的情緒障礙性疾病，表現(xiàn)為一種持久的抑郁狀態(tài)，伴有情緒低落、軀體不適和睡眠障礙等癥狀[1]。抑郁癥診斷的核心標(biāo)準(zhǔn)為抑郁發(fā)作持續(xù)至少2 周，既往不存在輕躁狂或躁狂發(fā)作且除外器質(zhì)性精神障礙。目前抑郁癥的診斷仍主要基于臨床癥狀主訴，尚無(wú)特異性較好的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查確診方法[2]。癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，并至少有下列 4 項(xiàng)：（1）興趣喪失、無(wú)愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；（6）反復(fù)出現(xiàn)輕生的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多； （8）食欲降低或體重明顯減輕； （9）性欲減退[3]。近些年隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力的增加，抑郁癥發(fā)病率越來(lái)越高，已成為最常見(jiàn)的影響人們生活與工作的精神障礙性疾病[4]。抑郁癥終生發(fā)病率約為5.2%～16.2%[5]，本病屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于郁證病機(jī)和治則記載?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，屬五氣之郁，后世合稱五郁[6]。漢代張仲景《金匱要略》最早記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種證候。元代朱丹溪《丹溪心法》提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō)，并創(chuàng)立了越鞠丸治療諸郁[7]?！毒霸廊珪?shū)·郁證》指出郁證有“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明確。清代葉天士認(rèn)識(shí)到郁證之初在氣分，久延及血分[8]。顧錫鎮(zhèn)教授是江蘇省中醫(yī)院腦病中心主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，從醫(yī)30余載，精通醫(yī)理，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。在治療抑郁癥方面，充分借鑒傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)，并有獨(dú)到的見(jiàn)解，臨床收效頗佳?，F(xiàn)將顧教授診治抑郁癥的臨證思路介紹如下，與同道交流。

1 重視個(gè)體特征在抑郁癥中的特點(diǎn)

顧教授在治療抑郁癥時(shí)，對(duì)于患者個(gè)體的特點(diǎn)很重視，如患者的性別、年齡。特別對(duì)于女性而言，因其有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點(diǎn)，在治療方面，更重視氣血的作用，也更關(guān)注女性經(jīng)期特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行診治。顧教授認(rèn)為，女性產(chǎn)后和圍絕經(jīng)期是抑郁癥的高發(fā)年齡段，對(duì)于這個(gè)年齡段的女性要有未病先防，已病重視的原則。女性產(chǎn)后，大量失血，導(dǎo)致氣血兩虛，產(chǎn)婦往往會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、面色淡白或萎黃、頭暈?zāi)垦?、唇甲色淡、心悸失眠等常?jiàn)癥狀。因此在治療上要以補(bǔ)益氣血為主。對(duì)于圍絕經(jīng)期的女性，國(guó)醫(yī)大師夏桂成[9]認(rèn)為，該病的發(fā)生機(jī)制主要是心腎以及子宮器官的功能紊亂，腎為根本，心肝發(fā)病，若腎陰衰虛，腎水不足，不能制約心火，水火失調(diào)，使心火偏亢，火亢于上，勢(shì)必造成心主神明的功能發(fā)生異常，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。此期，婦女腎氣一直處于減退狀態(tài)，天癸衰竭，沖任二脈虛衰，臟腑功能也隨之降低，情志內(nèi)傷又導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)不暢，不能正常宣泄，相應(yīng)的軀體癥狀就會(huì)隨之而來(lái)，因此女性更側(cè)重補(bǔ)益肝腎。顧教授臨證經(jīng)驗(yàn)方如下：黃芪10g、黨參10g、白術(shù)30g、生地黃30g、全當(dāng)歸10g、枸杞子10g、川斷10g、杜仲10g。全方具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎的作用，用于治療癥見(jiàn)抑郁，頭暈，腰膝酸軟，食欲不佳，舌淡苔白，脈沉弦等。

案1.姜某，女，48歲。2010年3月26日初診。

情緒抑郁1年，在腦科醫(yī)院診斷為抑郁癥，家人帶來(lái)求診，刻下：多嘆氣，不愿接觸人，喜歡獨(dú)處，睡眠質(zhì)量差，夢(mèng)多，四肢冰涼，怕冷，怕風(fēng)，月經(jīng)量少，頭暈，頭后頸部疼痛，口干欲飲，大便干，舌淡、苔白，脈沉弦。辨證：氣血不足，肝腎虧虛。治法：益氣養(yǎng)血，寧心安神，補(bǔ)益肝腎，疏肝解郁。處方：

黃芪10g，黨參10g，白術(shù)30g，枸杞子10g，淮山藥30g，仙靈脾10g，桂枝3g，生地黃30g，熟地黃10g，川芎10g，全當(dāng)歸10g，桑椹子10g，醋柴胡6g，黃柏3g。14劑。水煎服。

二診：患者訴服藥后頭暈和頭痛癥狀消失，怕冷怕風(fēng)改善，月經(jīng)量增多，情緒好轉(zhuǎn)。原方去川芎、桂枝，繼續(xù)服用2月，情緒趨于正常，無(wú)明顯抑郁，睡眠正常。治療后對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 和漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 評(píng)分，HAMD評(píng)分由23分降低為12分，HAMA評(píng)分由20分降低為8分，均比治療前降低。

按：患者女性，年齡和月經(jīng)的情況提示處于絕經(jīng)期前的階段，正如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！币虼耍菦_任功能逐漸衰退的過(guò)渡時(shí)期，就導(dǎo)致了腎中的真陰真陽(yáng)失調(diào)，又如《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”。故婦女在絕經(jīng)期前后，腎陽(yáng)失溫，精血虧虛，真陰真陽(yáng)虧虛，不能激發(fā)和推動(dòng)機(jī)體的正?；顒?dòng)而引起包括失眠在內(nèi)的各種更年期癥狀[10]。正如清末名醫(yī)陳蓮舫所說(shuō)：“女子以肝為先天，所以諸疾無(wú)不關(guān)乎肝，因產(chǎn)育多次，肝營(yíng)為虛，肝氣偏旺?！盵11]因此，顧教授在治療此類絕經(jīng)期前后的抑郁女性時(shí)，會(huì)根據(jù)其肝腎不足、氣血虧虛、肝郁氣滯的生理特點(diǎn)，予以補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)養(yǎng)氣血，加之疏肝理氣，臨床收效明顯。

2 從痰論治抑郁癥

顧教授認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)工作生活壓力大，一些不良情緒如緊張、焦慮、憂愁等常常侵襲人體，加之飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，嗜食辛辣、肥甘厚味、飲酒無(wú)節(jié)制，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，停聚為痰，正所謂“五志過(guò)極皆從火化”。熱傷津液，煉液為痰，火邪夾痰濁上擾心神，痰火作祟，臨床表現(xiàn)為抑郁、焦慮，悲觀失望，煩躁，虛煩不眠，驚悸不寧，耳鳴，眩暈，脘腹脹滿，口苦，或咽部有異物感，痰黏稠，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。臨證以黃連溫膽湯為底方，即溫膽湯加黃連而成，出自唐代孫思邈 《千金要方》，方由半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗 8味藥物所組成，具有溫養(yǎng)膽氣、清熱化痰、和胃止嘔功能。后世主要用治肝脾不和導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕聚成痰化熱，痰熱內(nèi)擾之證。

案2.郁某，男，52歲。2009年8月8日初診。

患者平素情緒容易抑郁，多思多慮，近半年來(lái)工作和家庭生活同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，出現(xiàn)煩悶不舒、情緒抑郁，在腦科醫(yī)院診斷為抑郁癥，因不想服用西藥，轉(zhuǎn)來(lái)我院就診，目前工作能力下降，記憶力和理解能力減退，情緒低落，失眠多夢(mèng)，脅肋脹悶，心慌，食欲不佳，口苦，舌淡、苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝郁氣滯，痰熱內(nèi)擾。治法：疏肝解郁、清熱化痰。處方：

黃連3g，姜半夏10g，茯苓10g，枳實(shí)10g，竹茹10g， 煅龍骨30g（先煎），煅牡蠣 30g（先煎），夜交藤20g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，郁金10g，雞內(nèi)金10g，甘草3g。14劑。水煎服。

服藥后癥狀緩解，睡眠質(zhì)量提高，情緒穩(wěn)定，二診加丹皮10g、磁石30g、谷芽10g、麥芽10g，14劑。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠正常，胸脅無(wú)不適感，飲食正常。繼服上方2月，諸癥皆平，工作生活恢復(fù)正常。

按：患者肝郁氣滯，氣機(jī)失調(diào)則氣滯，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱上擾清竅，使精神抑郁。治以黃連溫膽湯清熱化痰，疏肝解郁?；颊呱嗵S膩，故去陳皮、大棗，加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，夜交藤養(yǎng)心安神，雞內(nèi)金消積健脾，菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金醒腦開(kāi)竅。諸藥合用，共奏疏肝解郁、清熱化痰之效，故臨床效果頗佳。

3 從瘀論治抑郁癥

顧教授認(rèn)為，長(zhǎng)期頑固性治療效果不佳的抑郁癥，“頑疾多瘀血”，氣滯不能推動(dòng)血液暢行而發(fā)生瘀阻。癥見(jiàn)抑郁煩躁，情緒不穩(wěn)，口渴不欲飲水，失眠多夢(mèng)，惴惴不安，干嘔，舌質(zhì)黯紅，脈澀或弦緊等。臨證以血府逐瘀湯為底方，該方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草組成，可行血分之瘀、解氣分之郁，活血而不耗血，祛瘀又能生新，瘀血去而氣機(jī)暢，流通無(wú)阻而諸癥悉除。

案3.王某，男，60歲。2010年2月26日初診。

患者情緒抑郁，容易激怒，在腦科醫(yī)院診斷為抑郁癥，經(jīng)多次治療，效果不佳，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。刻下：頭發(fā)脹發(fā)熱，眼皮發(fā)澀，睡眠差，早醒，口干但不喜飲水，舌質(zhì)黯紅，脈弦緊。辨證：氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)。治法：活血化瘀，疏肝理氣。處方：

桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，牛膝10g，桔梗3g，醋柴胡6g，枳殼10g，甘草3g。14劑。水煎服。

患者自述服藥后心神安寧，睡眠時(shí)間逐漸增多，醒后頭部不適的情況明顯好轉(zhuǎn)，喜歡說(shuō)笑，繼續(xù)服用上方3月，癥去心安。治療后對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 和漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 評(píng)分，HAMD評(píng)分由25分降至15分，HAMA評(píng)分由19分降至8分，均比治療前降低。

按：肝司營(yíng)血，性喜暢達(dá)，功能疏泄。今患者血瘀胸中，肝失疏泄，方中以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍活血化瘀、養(yǎng)血，同時(shí)防化瘀傷正，加醋柴胡入肝經(jīng)，養(yǎng)肝陰、益肝血，枳殼疏理肝氣，使氣行則血行，加桔梗引藥上行達(dá)于胸中，牛膝引瘀血下行而通利血脈。該方除桔梗、牛膝、甘草外，其余藥物均入肝經(jīng)。諸藥相合，共奏活血逐瘀，理氣疏肝之功，全方活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣。

近年來(lái)，抑郁癥的患病率在逐年上升，引起了臨床醫(yī)生的更多關(guān)注。對(duì)于抑郁癥的認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為是氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致本病，已被廣泛認(rèn)可，所以臨床多從肝論治[12]。也有從心、從腎等進(jìn)行論治[13-14]。顧教授在治療抑郁癥患者時(shí)，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是充分考慮患者的性別和年齡特點(diǎn)，特別是處于絕經(jīng)期前后的女性，根據(jù)其氣血虧虛和肝腎不足的生理特點(diǎn)予以治療；二是根據(jù)現(xiàn)代人快節(jié)奏、多厚味的生活習(xí)性，在考慮肝郁氣滯的基礎(chǔ)之上，從痰治郁；三是對(duì)于久治不愈的患者從瘀治郁，臨床上取得了不錯(cuò)的效果，值得推廣。

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