口腔干燥綜合征中醫(yī)古代文獻述要

丁 洋，張聲生，韓建民，杜正光，孟 夢，張?zhí)祺瑁?芳，李柳驥

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京 100081）

口腔干燥綜合征是一種多因素的口腔癥狀，它在老年及女性人群中發(fā)生率較高。常表現(xiàn)為唾液黏稠、口內(nèi)燒灼感、吞咽困難、依賴湯水進食及味覺減退。該病發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢，目前尚無根治方法，西醫(yī)主要是替代和對癥治療。中醫(yī)古籍中雖然沒有干燥綜合征的病名，但對于類似的燥證（癥）以及該病最突出的口腔干燥癥狀均有著豐富的記載，治療方面也積累了較多的經(jīng)驗，值得研究。以下試就中醫(yī)古籍中有關(guān)口腔干燥綜合征的內(nèi)容進行探討。

1 文獻選擇

以《中國中醫(yī)古籍總目》所載文獻作為檢索對象，利用《中華醫(yī)典》作為檢索工具，重點檢索范圍包括醫(yī)經(jīng)類文獻、內(nèi)科類文獻、五官科類文獻、方書類文獻、醫(yī)話醫(yī)論類文獻、綜合性醫(yī)著類文獻。

1.1 納入標準 1）病位在口；2）病位在口舌、口唇、口齒、口咽；3）主要癥狀表現(xiàn)為干、渴、燥、焦；4）主要表現(xiàn)為干燥、干渴、干焦及其他類似癥狀。凡是文獻中同時符合1）、2）和3）、4）各一項的內(nèi)容，均納入檢索范圍。如口干、口干舌燥、口唇干焦、口齒干燥、口干咽燥、口舌干燥而渴等。

1.2 排除標準 1）凡是因婦、兒、外等專科疾?。邶X科疾病除外）引起的口干燥癥，如婦人產(chǎn)后口干、婦人妊娠口渴、小兒口干、外科癰疽口渴等，均排除；2）凡是明確由某種非干燥綜合征疾病引起的口干燥癥或者繼發(fā)于某種非干燥綜合征疾病的口干燥癥，如傷寒口渴、消渴口渴、溫病口干、時氣口干、泄瀉口渴等，均排除。

2 相關(guān)內(nèi)容分析

2.1 病名 筆者在另文中已經(jīng)分析過，在古代醫(yī)籍的眾多有關(guān)口腔干燥的用語中，使用較多、命名較為規(guī)范的是“口乾（干）”“口燥”和“口渴”?！翱谇ǜ桑迸c“口燥”同義，表示口腔津液缺乏的狀態(tài)，二者可以同義互換但以前者為優(yōu)；“口渴”表示口內(nèi)干燥且欲飲水，與“口乾（燥）”義近但仍有區(qū)別。

2.2 病位

2.2.1 《靈樞》提出大腸經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)病變則口干《靈樞·經(jīng)脈》中提到與口及相關(guān)的舌、唇、咽有關(guān)的經(jīng)脈有“其支者，入下齒中，還出挾口”的手陽明大腸經(jīng)、“挾咽，連舌本，散舌下”的足太陰脾經(jīng)、“入上齒中，還出挾口環(huán)唇”的足陽明胃經(jīng)、“其支者，從心系上挾咽”的手少陰心經(jīng)、“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”的足少陰腎經(jīng)。所以從理論上來說，只要大腸、脾、胃、心、腎經(jīng)或臟腑出現(xiàn)病變，均會影響到口或相關(guān)的舌、唇、咽等器官。同時，本篇還提到fi手陽明大腸經(jīng)“是主津所生病者，目黃口干”，手少陰心經(jīng)“是動則病嗌干心痛，渴而欲飲”，足少陰腎經(jīng)“是主腎所生病者，口熱舌干”，說明在與口相關(guān)的各條經(jīng)脈中，尤以大腸經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)發(fā)生病變時最易導(dǎo)致口干，這是《內(nèi)經(jīng)》時代的看法。

2.2.2 《諸病源候論》認為口干與心經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)相關(guān) 《諸病源候論》卷三十“唇口諸候·口舌干焦候”指出：“手少陰，心之經(jīng)也，其氣通于舌；足太陰，脾之經(jīng)也，其氣通于口。腑臟虛熱，氣乘心脾，津液竭燥，故令口舌干焦也?！沂株P(guān)上脈，浮為陽，足陽明胃之經(jīng)也。其脈虛者，病苦唇口干。”[1]認為由于心脾二經(jīng)經(jīng)氣分別與舌、口相通，故在腑臟虛熱的時候，就會由于津液虧虛而發(fā)生口干之癥；同時，從脈診的角度又提出，右關(guān)脈浮虛，則胃經(jīng)有恙，表現(xiàn)為唇口干燥。

2.3 病因病機

2.3.1 腑臟虛熱，津液虧虛 《諸病源候論》認為“口舌干焦”的原因在于心脾二經(jīng)“腑臟虛熱，氣乘心脾，津液竭燥”，由于心經(jīng)“其氣通于舌”、脾經(jīng)“其氣通于口”，故二經(jīng)虛熱，津液不足，口舌失于濡養(yǎng)，自然出現(xiàn)干燥之癥。

2.3.2 陰陽斷隔，上熱下寒 《諸病源候論》卷三“虛勞病諸候上·虛勞口干燥候”認為“虛勞口干燥”的原因是“勞損血氣，陰陽斷隔，冷熱不通，上焦生熱”[1]，也就是說虛勞者由于氣血不足，產(chǎn)生了陰陽不能交通，上焦由此生熱，故而口干。

宋代《太平圣惠方》卷二十七“治虛勞口舌干燥諸方”在這個說法的基礎(chǔ)上進行了補充，指出是由于虛勞者“津液減少，榮衛(wèi)不行”導(dǎo)致“下焦虛寒，上焦生熱”，上熱下寒，上熱則上焦津液不足，下寒則下焦津液不能上承，故作口干之癥。

《圣濟總錄》卷九十一“虛勞口干燥”進一步補充了這個理論，指出虛勞者“其人勞傷，陰陽斷隔，不能升降，下焦虛寒，上焦生熱，熱即水不勝火，津液涸竭，致有口舌干燥之候?！盵2]比較詳細地闡述了虛勞口干燥的病機，同時指出“腎居下焦，膀胱為表，膀胱者，津液之府”[2]，將“下寒”明確歸因于腎與膀胱。

2.3.3 心經(jīng)蘊熱，傳之于脾 《圣濟總錄》卷一百一十七“口齒門·口舌干焦”指出：“心主舌，脾主口，口舌干焦者，以心經(jīng)蘊熱，傳之于脾，二臟俱受邪熱，故口舌之間，津液燥而干焦也。”[2]認為本病的原因是由于“心經(jīng)蘊熱，傳之于脾”所致的“心脾蘊熱”，這里并未強調(diào)虛熱，所以所指應(yīng)為實熱。

2.3.4 熱積上焦，口舌失潤 《圣濟總錄》卷一百一十七“口齒門·口舌干焦”同時指出：“亦有多食五辛，飲酒過度，熱積上焦，不能滋潤于口舌，而致干焦者?！盵2]由于飲食辛辣、嗜酒的原因致熱積上焦，病性同是實熱，但病位在上焦心肺。

2.3.5 脾胃氣虛，氣不生水 清代董廢翁在《西塘感癥·口渴》中云：“又有得之勞倦內(nèi)傷者，乃脾胃元氣大虛而渴也。”[3]指出口干可由于脾胃氣虛而致。清代姚球所著《景岳全書發(fā)揮》在卷三“痢疾·論口渴”中說：“然氣為水母，氣虛不能生水者，不補其母，則水不能生而渴不止也。此乃虛則補母之法……土為水主，脾虛不能約水者，不強其主則水不能蓄，而渴不止也?！盵4]進一步解釋了口渴補氣、補脾的原因。

2.3.6 胃熱口渴，源于五因 近代醫(yī)家孫子云在《慈濟醫(yī)話》卷一“口渴之種類及原因與治法”中對于口渴癥進行了總結(jié)，他認為“胃熱口渴為本病，由他種原因所傳，因之口渴者，更約有五種”[5]，一是腑熱灼胃，二是臟熱灼胃，三是血虛灼津、胃失津養(yǎng)，四是血瘀胞門、津液不得上行潤胃，五是水停膈間，不能化津液潤胃。其所論的口腔干燥血虛、血瘀和水停的病機，可謂別具一格。

2.4 治法與方劑

2.4.1 《葛氏方》中首載治口干方，創(chuàng)口含劑型 日本丹波康賴所撰《醫(yī)心方》之卷五“治口舌干焦方”中載有《葛氏方》的兩首方劑，據(jù)高文柱考證《葛氏方》應(yīng)為晉代葛洪之著作[6]，因而這應(yīng)該是治口干方的首見，其方組成及用法如下：“烏梅、棗膏分等，以蜜和丸如棗，含之。又方：生姜汁一合，甘草二分，杏仁末二分，棗卅枚，蜜五合。微火上煎，丸如李核，含一枚，日四?！盵6]

從其組成藥物來看，較為簡單。第一方烏梅、大棗之組合酸甘化陰，生津潤燥，且采用蜜丸口含之服法，治療口干之癥頗為合拍，雖為治標之法，但藥簡力專，食藥同途，服用方便，給后世頗多啟迪。第二方中甘草、杏仁、棗、蜜均味甘，且棗、蜜二藥用量遠大于生姜，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“甘生脾，……脾主口?！盵7]口干之癥，與脾關(guān)系密切，故以眾甘藥入脾補之，豈非治本之法？

2.4.2 《刪繁方》之甘草丸，標本兼治口干燥 南北朝謝士泰所撰《刪繁方》（引自《外臺秘要》卷二十二“口干燥方五首”）中載有“療口熱干燥”的甘草丸，其組成為“甘草六分，炙；人參六分；半夏六分，洗；烏梅肉六分；棗膏十分”[8]，將前4味藥物搗篩與棗膏相和，制成彈子大的蜜丸含服。劑型上沿用了《葛氏方》創(chuàng)立的局部含服的丸劑，組成上既保留了烏梅配炙甘草、大棗的酸甘合化、生津潤燥之義，又加入“甘微寒”之人參和“辛平”之半夏，人參可“主補五臟”[9]，治口干之本；半夏“辛能開肺降逆……開降上焦之火……氣降則通和，故能愈諸疾”[10]，治口干之標。雖藥僅5味，但標本兼治，啟迪后學(xué)。

2.4.3 《備急千金要方》載方增多，已開始慮及清熱養(yǎng)陰 孫思邈在《備急千金要方》卷六上“七竅病上”中收載了6首治口干的方劑，除了組方與《刪繁方》甘草丸幾乎一致的“甘草丸”（6味藥）和最后一方（8味藥），其余方劑藥味均不超過3味，使用多為羊脂、蜜、大棗、酸棗、酸石榴子、葛根、覆盆子、烏梅等藥食兩用之品，均采用蜜丸含服、取汁含、與米同蒸熟服之等便于長期應(yīng)用的給藥途徑。其中一方使用了石膏和蜜，一方使用了麥冬和大棗。石膏，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味辛，微寒，……治……口干，舌焦”[9]。麥冬，徐靈胎言其“甘平滋潤，為純補胃陰之藥”[10]。此二藥之使用，說明彼時醫(yī)家治療口腔干燥，除了著眼于藥物性味與臟腑的關(guān)系之外，也開始考慮從口腔干燥癥狀本身入手：其標為火熱，則用石膏清瀉之，其本屬陰虛，則用麥冬滋潤之。

其后《外臺秘要》、《醫(yī)心方》等書所載治口干燥之方劑無論數(shù)量還是組方思路上均沒有超越《備急千金要方》。

2.4.4 《太平圣惠方》方劑數(shù)量、劑型增多，針對性不強 宋代《太平圣惠方》卷三十六“治口舌干燥諸方”載方9首，除了丸劑之外，還使用了散劑和膏劑，給藥途徑除了傳統(tǒng)上的含化之外，又出現(xiàn)了煮散、淡竹葉湯調(diào)服散劑、煎竹葉湯研服丸劑等方式，方劑的組成藥物種類也較以前增多。但組方思路與《備急千金要方》相比并無本質(zhì)不同，如“治口舌干燥煩熱”的“甘草丸”，其組成為“甘草三分，炙微赤剉；人參三分，去蘆頭；麥門冬一兩半，去心焙；烏梅肉三分，微炒；栝蔞根三分；寒水石一兩”[11]，僅是用寒水石替換了石膏，增加了栝蔞根以加強清熱生津之力。而且從這些方劑的主治如杏仁散“治心胃中客熱，唇口干燥，或生瘡”、栝蔞根散“治風熱口中干燥，舌裂生瘡”等來看，其癥并不能等同于口腔干燥綜合征。

2.4.5 《圣濟總錄》集口干治方之大成，劑型與治療思路多樣 《圣濟總錄》卷第一百一十七“口齒門·口舌干焦”載有治療口舌干焦的方劑14首，可以說是集歷代口干治方之大成。這些方劑，使用了多種劑型，既有此前該類方劑的“主流”劑型——丸劑（3首）、膏劑（2首），又有宋代方書中的常用劑型——散劑（2首），更出現(xiàn)了此前極少使用的湯劑，且有7首之多，足見其與此前歷代方書的區(qū)別之大，也表明彼時醫(yī)家對于口腔干燥的認識日趨深入，也日益認識到口腔干燥癥很多時候并不僅歸因于局部的陰虛失潤，更多時候與全身氣血精津、臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)相關(guān)，因此除保留或改良了幾首采用傳統(tǒng)酸甘化陰、清熱潤燥治法的方劑，如酸石榴湯（酸石榴子、酸棗、麥門冬、覆盆子、葛根、烏梅、甘草、栝蔞根）、甘草丸（甘草、人參、烏梅肉、棗、石膏、半夏）、杏仁煎（杏仁、生姜汁、炙甘草、棗、蜜）、干棗杏仁丸（干棗肉、杏仁、烏梅肉、炙甘草）、石膏煎（石膏、蜜）、麥門冬湯（麥門冬、栝蔞根）之外，更創(chuàng)立了幾首組成更為復(fù)雜的治口干方，如“治口舌干焦”的葛根湯、干棗湯和“治口干，舌上生瘡”的五參丸等。

葛根湯中藥物用量依次為：赤茯苓、黃芪、麻黃、麥門冬各一兩，葛根、炙甘草、犀角、生干地黃、芎、地骨皮各半兩，人參、天門冬、桂各三分，牛黃一分。用量較多的10藥中性溫的有黃芪、麻黃、芎（共計二兩半），性寒的有麥門冬、犀角、生干地黃、地骨皮（共計二兩半），性平的有赤茯苓、甘草、葛根（共計二兩），可以說全方的寒溫屬性不明顯。全方14味藥，歸經(jīng)上主要是肺（8）心（7）脾（6）三經(jīng)，正合《圣濟總錄》對口腔干燥心脾蘊熱或上焦（心肺）積熱的臟腑定位。從藥物功效來看，大致有清熱、養(yǎng)陰、生津作用的包括赤茯苓、麥冬、天冬、葛根、生地黃、地骨皮、犀角、牛黃，有補益肺、心、脾氣作用的包括黃芪、炙甘草、人參，麻黃宣利肺氣，芎活血行氣，桂“主溫中，利肝肺氣”[12]，是一首標本兼治、著眼于肺脾心三臟病變的方劑干棗湯中藥物用量依次為：生干地黃、胡桃瓤各二兩，干棗、貝母各一兩半，陳皮、牛膝、葛根、鱉甲、柴胡、桑白皮各一兩。從組成藥物分析，功效應(yīng)為滋陰潤燥、清肺化痰。五參丸中藥物用量依次為：玄參、沙參、丹參、苦參、人參、秦艽、酸棗仁各一兩，干姜半兩。從組成藥物分析，功效應(yīng)為清熱解毒、益氣滋陰。

2.4.6 后世醫(yī)家提出新論，全面總結(jié) 宋代之后，系統(tǒng)收載治療口干方劑之文獻未見，但后世醫(yī)家有的針對口腔干燥提出新的觀點，有的則進行了系統(tǒng)總結(jié)。董廢翁的《西塘感癥》中治療脾胃元氣大虛的口渴“以陽藥為主，四君重加炙芪，更佐以歸、杞、熟地、五味。”[3]健脾補氣為主，佐以滋補陰血。孫子云的《慈濟醫(yī)話》認為口渴即胃熱所致，而導(dǎo)致胃熱的原因不外腑熱、臟熱、血虛、血瘀、水停5種，至于治法，“皆宜先養(yǎng)陰生津以潤胃，再視其發(fā)于何種，以定佐使”[5]，即先標后本，惜未載處方。

3 小結(jié)與反思

3.1 病證和處方的篩選問題 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的口腔干燥綜合征，其相關(guān)內(nèi)容多載于古代綜合性方書中的口齒病下，自晉代方書中始載治方，宋代《圣濟總錄》載方最多，后世方書又少涉及?？傮w而言，屬于較少被關(guān)注的內(nèi)容。雖然“口干”“口渴”“口 舌干焦”之類病癥并非少見，但多數(shù)都是作為熱病、傷寒、消渴或某些疾病的癥狀而被述及，在排除了這些繼發(fā)性口干癥之后，筆者認為與口腔干燥綜合征比較近似的是虛勞口干（渴）。處方治療的唯一癥狀或主要癥狀是口干、口渴、口舌干焦等，方可被列為口腔干燥綜合征的治方。

3.2 病位病性與病機 口腔干燥綜合征的病位，古籍中提到了心、脾、肺、腎、大腸、胃等，但從相關(guān)處方來看，涉及心、脾、肺的較多。本病屬熱，歷代均無爭議，但醫(yī)藉中或主虛熱，或主實熱，或主上熱下寒。病機方面，《諸病源候論》認為“口舌干焦”是腑臟虛熱、津液虧虛所致，而“虛勞口干燥”則是陰陽斷隔、上熱下寒的結(jié)果；《圣濟總錄》則認為“口舌干焦”的病機是心經(jīng)蘊熱、傳之于脾以及熱積上焦、口舌失潤；清代董廢翁、姚球補充了脾胃氣虛的病機；近代孫子云總結(jié)了本病的腑熱、臟熱、血虛、血瘀、水停5種病機。

3.3 治法與處方 晉代《葛氏方》中首載治口干方，創(chuàng)口含劑型，采用食藥兩用之品，便于長期服用，啟迪了后世治療口腔干燥綜合征的思路；南北朝謝士泰《刪繁方》中的甘草丸，不僅沿用了酸甘化陰和甘味補脾的組方思路，而且加入人參、半夏，開始標本兼治；《備急千金要方》不僅載方增多，而且開始使用石膏、麥冬，清熱生津也成為后世治療口干的最普遍之選；《圣濟總錄》在古代醫(yī)籍中載治口干方最多，而且處方劑型也最為豐富，丸劑、膏劑、散劑、湯劑均備，且組方注意從心脾肺三臟入手，緊扣心脾蘊熱、熱積上焦的病機，堪稱集治口干方之大成。后世醫(yī)家在治法方面有所補充，如董廢翁、姚球提出了補脾益氣生津的治法等，但并未在處方上有所突破。

3.4 反思 本研究為了能使入選文獻與口腔干燥綜合征盡量吻合，所以在文獻的納入標準方面尺度較嚴；但若從實際內(nèi)容來看，部分排除的文獻中關(guān)于口干（渴）、口舌干燥的內(nèi)容對口腔干燥綜合征也是具有參考價值的，尤其是臨床方面。這就有待于我們今后的深入研究，在研究方法和文獻篩選方面提出更好的思路。

參考文獻：

[1]巢元方.諸病源候論[M].高文柱,沈澍農(nóng),校注.北京:華夏出版社, 2008:196.

[2]王振國,楊金萍.圣濟總錄校注[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2016:927.

[3]董廢翁.醫(yī)宗己任編·西塘感癥[M].王汝謙,校注.上海:上海衛(wèi)生出版社, 1958:159-160.

[4]姚球.景岳全書發(fā)揮[M/CD].長沙:湖南電子音像出版社,2014.

[5]孫子云.慈濟醫(yī)話[M/CD].長沙:湖南電子音像出版社, 2014.

[6]丹波康賴.醫(yī)心方[M].高文柱,校注.北京:華夏出版社,2011:675.

[7]郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注語譯[M].貴陽:貴州教育出版社,2010:34.

[8]王燾.外臺秘要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1955:451.

[9]馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:36.

[10]徐靈胎.中醫(yī)必讀百部名著（本草卷）·神農(nóng)本草經(jīng)百種錄[M].張衛(wèi),點校.北京:華夏出版社, 2007:25.

[11]王懷隱.太平圣惠方[M].李佑生,整理.海口:海南國際新聞出版中心, 1995:731.

[12]陶弘景.三國兩晉南北朝醫(yī)學(xué)總集·本草經(jīng)集注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:1048.