徐榮謙教授察鼻診治兒童變應(yīng)性鼻炎

馮曉純，崔慶科，趙 倩，宋玥欣，錢(qián)美加

（1.吉林省中醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

徐榮謙教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，北京市名老中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，“小兒王”劉弼臣教授的開(kāi)山大弟子，為“臣字門(mén)學(xué)術(shù)流派” 第六代嫡系傳人。徐師從事兒科臨床、教學(xué)、科研50余年，形成了“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”的理論體系，臨床以“五臟證治”為主，鼻黏膜望診與傳統(tǒng)診法相結(jié)合診治小兒肺系疾病具有獨(dú)到之處。筆者有幸拜師門(mén)下，跟師門(mén)診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其察鼻診治兒童變應(yīng)性 鼻炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識(shí)

兒童變應(yīng)性鼻炎[1]亦稱(chēng)兒童過(guò)敏性鼻炎，是指過(guò)敏體質(zhì)患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其主要的表現(xiàn)為打噴嚏、鼻癢、流清涕以及鼻塞四大癥狀[2]。隨著物質(zhì)生活的改善和提高及人們的生活方式和生態(tài)環(huán)境的改變，過(guò)敏性疾病的發(fā)生率越來(lái)越高，多見(jiàn)于2～6歲的學(xué)齡前兒童[3]， 在我國(guó)的患病率為10%，呈繼續(xù)增加趨勢(shì)[4]。國(guó)外大量的流行病學(xué)調(diào)查顯示，西方發(fā)達(dá)國(guó)家平均發(fā)病率為20%左右，且近年來(lái)發(fā)病率仍存在顯著增高的趨勢(shì)[5]?？諝庵械膲m螨、花粉等都成為導(dǎo)致兒童變應(yīng)性鼻炎的過(guò)敏性抗原，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)作在一天之中可間歇出現(xiàn)，一般可持續(xù)10～20 min[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療，主要采取抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素等。中醫(yī)學(xué)將其歸屬中醫(yī)古籍中的“鼻鼽”[7]“鼽嚏”[8]等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生與氣候、經(jīng)絡(luò)、臟腑、邪氣、體質(zhì)相關(guān)，內(nèi)因多為肺、脾、腎虛，外為風(fēng)邪所襲，常見(jiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪。患兒十分痛苦，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、哮喘等病證[9]。資料顯示，在成年后的哮喘患者當(dāng)中，曾在兒童時(shí)期患有變應(yīng)性鼻炎的約占70%；而患哮喘的孩子中，約有80%都會(huì)有鼻炎問(wèn)題[10]。

2 變應(yīng)性鼻炎病因病機(jī)理論來(lái)源：“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”

中醫(yī)兒科理論有“純陽(yáng)學(xué)說(shuō)”[11]和“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”[12]之分。“純陽(yáng)學(xué)說(shuō)”體現(xiàn)的是小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的一面，“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”體現(xiàn)的是小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的一面。但“純陽(yáng)學(xué)說(shuō)”難以體現(xiàn)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點(diǎn)，“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”難于體現(xiàn)小兒生機(jī)逢勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)。徐榮謙教授另辟蹊徑，依小兒“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”理論為據(jù)，高度概括了“純陽(yáng)學(xué)說(shuō)”和“稚陰稚陽(yáng)”，補(bǔ)偏救弊，全面地體現(xiàn)了小兒的體質(zhì)特點(diǎn)。其少陽(yáng)學(xué)說(shuō)[13]來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》，是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)，平衡于“純陽(yáng)學(xué)說(shuō)”與“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”?！妒?jì)總錄卷》說(shuō)：“五臟化液，溫?zé)釀t干燥，鼻流清涕，至于不止，以肺藏受邪，故其液不能收制?！币浴凹冴?yáng)學(xué)說(shuō)”中小兒感邪易從熱化，熱病居多，又因小兒肺常不足，變應(yīng)性鼻炎患兒因溫?zé)岷笠鸨丘つじ稍锏缺遣堪Y狀； 又取“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”中“臟腑嬌嫩”“易寒易熱”“易虛易實(shí)”特點(diǎn)，明代《證治要訣》說(shuō)：“清涕者，腦冷肺寒所致”，提出寒邪為變異性鼻炎之因素。徐榮謙教授博覽古今，遵從“純陽(yáng)學(xué)說(shuō)”“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)”，依據(jù)“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”及中醫(yī)基本理論，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，升華了變應(yīng)性鼻炎診治依據(jù)，為變應(yīng)性鼻炎病因病機(jī)理論學(xué)說(shuō)提出新的思路，既可因小兒體為純陽(yáng)，感邪化熱，也可以因稚陽(yáng)受寒，又可因少陽(yáng)寒溫并襲，導(dǎo)致肺氣不利，鼻竅阻滯而發(fā)鼻鼽。

3 診療經(jīng)驗(yàn)

由于患兒不能準(zhǔn)確表述自身不適，變應(yīng)性鼻炎在兒童階段常容易被漏診、誤診。因此，兒科臨床疾病診治的過(guò)程中，望診顯得尤為重要。徐榮謙教授以其獨(dú)特的察鼻方法，即除察小兒鼻外形、鼻內(nèi)分泌物外，更重視鼻腔內(nèi)部黏膜、結(jié)構(gòu)變化。鼻部望診[14]理論首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，以明堂指代鼻，提出了 “五色獨(dú)決于明堂”。主要觀察小兒鼻腔內(nèi)黏膜的顏澤以及形態(tài)改變，鼻甲是否有充血、腫脹、肥大、萎縮等不同程度的改變，鼻道中是否有異物、腫物及分泌物的積留。

3.1 鼻腔望診 徐榮謙教授診察變應(yīng)性鼻炎患兒時(shí)[15]強(qiáng)調(diào)在自然光線(xiàn)下的空氣清新診室，令受診小兒正坐位， 頭微微后仰約30°，年幼患兒可由家長(zhǎng)幫助固定體位，老師左手持手電筒，光源置于小兒鼻腔前下方3～4 cm處，令光束照射至患兒鼻腔內(nèi)部。右手輕柔力量按壓小兒鼻尖，擴(kuò)大前鼻孔以助觀察鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。針對(duì)患兒下鼻甲肥大程度，徐老師將患兒下鼻甲肥大的實(shí)際情形分為3度，1度表現(xiàn)為下鼻甲肥大，但未占滿(mǎn)整個(gè)鼻道的二分之一；2度表現(xiàn)為下鼻甲肥大，占滿(mǎn)整個(gè)鼻道的二分之一以上，但未完全占滿(mǎn)整個(gè)鼻道；3度表現(xiàn)為下鼻甲肥大并完全占滿(mǎn)整個(gè)鼻道。鼻涕清稀者多屬寒，寒為陰邪，寒滯于鼻道，寒水外泄，若寒盛則涕液量多不止。鼻涕白黏者多屬于濕熱，濕性黏滯，故見(jiàn)涕液色白質(zhì)黏。若濕盛，則涕白黏量多，濕腐則白黏如膿。鼻涕黃稠者多屬熱，熱為陽(yáng)邪，傷津腐肉，則迫津外泄，灼傷肌肉膜氣血，涕質(zhì)黃稠，故多見(jiàn)于風(fēng)熱、濕熱、火熱犯鼻之癥。若鼻涕黃稠量少者多屬風(fēng)熱，黃稠量多或黃稠如膿者多屬濕熱熾盛。

3.2 辨證用藥 徐榮謙教授認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為肺氣不利，鼻竅阻滯，治以宣肺通竅、利鼻散結(jié)為法。創(chuàng)制鼻炎方，其基本方藥：蜜麻黃、桂枝、杏仁、炒梔子、貓爪草、炙甘草、蒲公英、白芷、細(xì)辛、辛夷，隨證加減。鼻腔黏膜及鼻甲淡白，鼻流清涕者多屬寒癥，風(fēng)寒犯鼻，可見(jiàn)鼻流清涕、打噴嚏，加薄荷、大青葉以溫經(jīng)通陽(yáng)，清利鼻竅；鼻腔黏膜及鼻甲色紅者，鼻流濁涕量多質(zhì)稠者多屬熱證，加桑白皮、蟬蛻，予清熱解毒，散風(fēng)除熱；下鼻甲肥大明顯者加皂角刺、赤芍以清熱潤(rùn)肺，祛除淤腫；淋巴結(jié)腫大嚴(yán)重者加穿山甲、牡蠣以行氣散結(jié)，消腫通經(jīng)；舌紅苔黃厚者加連翹、黃連以疏風(fēng)清熱，瀉火消積。予以麻黃湯[16]為君藥，來(lái)源于東漢時(shí)期張仲景所著《傷寒論》，方中4藥合用，肺氣宣通，表邪得散，經(jīng)脈之氣暢行，則諸癥自平。白芷、辛夷、細(xì)辛通利鼻竅，貓爪草散結(jié)消腫，共為臣藥。蒲公英、炒梔子解毒清肺，共為佐藥。

4 病案舉例

邱某，女，6歲。2017年11月21日因 “鼻塞、流涕、鼻癢3 d”就診?；純壕売?d前因外感遇冷后出現(xiàn)鼻塞，流清涕，家長(zhǎng)自行給予“感冒藥”（具體用藥不詳），患兒仍有上述癥狀，遂到我院門(mén)診就診。鼻腔檢查：鼻黏膜色淡紅，雙側(cè)下鼻甲腫脹，1度肥大，雙側(cè)鼻腔充滿(mǎn)清稀分泌物。既往有變應(yīng)性鼻炎病史1年。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，有塵螨、蟑螂過(guò)敏史?，F(xiàn)患兒鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏，食納差，夜寐欠安，大便可，日1行，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈浮。故中醫(yī)診斷為鼻鼽，西醫(yī)診斷為變應(yīng)性鼻炎，治以宣肺通竅、利鼻散結(jié)為主。方藥給予鼻炎方加減：蜜麻黃5 g，桂枝10 g，杏仁5 g，細(xì)辛1 g，白芷5 g，辛夷3 g，貓爪草10 g，炙甘草10 g，蒲公英20 g，2劑，口服6 d，水煎服，1劑/2 d。囑家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，清淡飲食，避免接觸過(guò)敏物。服用4 d后，患兒鼻癢、噴嚏癥狀消失，鼻塞、鼻流濁涕，食少，睡眠略有改善，大便干，日1行，前方去辛夷、白芷，加梔子10 g，莪術(shù)10 g，2劑。4 d后患兒癥狀消失，病告痊愈。

按：小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，肌表不固，易感受外邪。六淫之邪雖有偏寒偏熱的不同，但臨床上多見(jiàn)熱者，又因小兒飲食不節(jié)制，故易受到飲食所傷，食積化熱。治療需要考慮到小兒體稟少陽(yáng)，而少陽(yáng)又司樞機(jī)之職，可予祛邪瀉實(shí)之法，方可邪解而病愈。一般外感溫病，大多先傷及衛(wèi)分，故不可用大寒大熱或峻補(bǔ)峻瀉之劑。該患兒因感受外邪，侵襲鼻竅，鼻絡(luò)不通，故而鼻塞，流清涕，噴嚏連作。治療當(dāng)以宣肺通竅、利鼻散結(jié)為主。方中麻黃、杏仁、炙甘草、桂枝取麻黃湯發(fā)汗解表之功，以清宣肺氣，體現(xiàn)了“少陽(yáng)為樞”的治療理念，梔子、蒲公英清熱解毒、散結(jié)消腫，以防麻黃湯燥熱傷津，白芷、細(xì)辛、辛夷祛風(fēng)止癢、通鼻竅，貓爪草散結(jié)消腫。

5 小結(jié)

兒童變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)為肺氣虛，外邪侵表致使鼻竅不利。肺為華蓋，首當(dāng)受邪，肺開(kāi)竅于鼻，經(jīng)絡(luò)連屬，病機(jī)同源[17]。肺主宣降，清氣上輸于鼻竅，鼻竅得到濡潤(rùn)，則鼻竅通暢，肺臟失去調(diào)和，則鼻竅不通，而致鼻鼽。肺為嬌臟[18]，易受外邪侵襲，而鼻為肺之上竅，則鼻先受襲于外邪。小兒臟腑嬌嫩，若風(fēng)寒之邪久羈于鼻，則鼻流清涕，鼻癢；若鼻絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，鼻腔不利，則鼻塞；若肺失肅降，致使邪毒停留，若郁而化熱，則見(jiàn)鼻竅紅腫[19]。

小兒具有肺脾腎不足[20-23]的生理特點(diǎn)，徐榮謙教授認(rèn)為小兒為少陽(yáng)之體，在治療兒童變應(yīng)性鼻炎的過(guò)程中注重鼻部的望診，治病求本，不僅僅在于通利鼻竅，更要注重宣通肺氣，少用辛涼峻下，忌用大熱大補(bǔ)，每獲良效。

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