黃煌方人學說初探

高 峻

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

黃煌教授是國內著名的經方學家，長期從事經方研究推廣，是以方證對應方法研究經方的代表人物，在其學術思想中創(chuàng)造性地提出了藥人、方人等概念，打造出一個以人為本、方人相應的經方學術體系——方人學說。所謂“藥人”，就是適合長期服用某種藥物及其類方的體質類型。如在《中醫(yī)十大類方》中所提出的“桂枝體質”“麻黃體質”“柴胡體質”“黃芪體質”“大黃體質”“半夏體質”等[1]?！胺饺恕笔窃谒幦说幕A上提出的一個更新的概念，即對某方有效而且適合用長期服用此方的體質類型[2]。比如對服用溫經湯有效，而且長期服用也比較安全的患者，可以稱之 為溫經湯體質，適合長期服用大柴胡湯的患者則可以稱為大柴胡湯體質。比起藥人來說，方人更具體，范圍更明確。相對藥證與方證，“藥人”與“方人”，更突出人的長期而相對穩(wěn)定的體質特征，而非一過性的、暫時性的狀態(tài)改變，也就是突出藥證方證中“人”的部分，著重于患者的體型體貌、性格心態(tài)以及發(fā)病趨勢的特征。筆者有幸從師黃煌教授，在隨師學習過程中對方人學說有了初步的理解。現(xiàn)將筆者對方人學說的認識論述如下，望同道指正。

1 中醫(yī)是以人為本的醫(yī)學

與現(xiàn)代醫(yī)學診治重點在“病”不同，中醫(yī)診治著眼于“病之人”，而非 “人之病”[3]，這與中國“以人為本”的傳統(tǒng)文化一脈相承。中醫(yī)的“以人為本”有3個含意：1）疾病，尤其是內傷雜病的發(fā)生、發(fā)展取決于人的狀態(tài)，即所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”；2）中醫(yī)治療的目的是使人恢復“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，即所謂“以平為期”；3）治療的方法當因人而宜，順應人內在的生理、心理調節(jié)規(guī)律，輔助正氣，順勢而為。所以，中醫(yī)對疾病、治療目的、治療法則的思考都是以人為中心來進行的。因此，中醫(yī)更重視調人，而非治病。常有人以“異病同治，同病異治”作為中醫(yī)的神奇所在，其實這正說明中醫(yī)治療與病之間不存在針對關系，因為中醫(yī)是以人的整體狀態(tài)為研究客體的醫(yī)學。

早在《內經》時期，醫(yī)家就根據(jù)生理、心理特點對人進行了各種分類。如《靈樞·陰陽二十五人》提出，木形之人“有才，勞心，少力，多憂勞于事”；火形之人“有氣輕財，少信，多慮，見事明，好顏，急心”；土形之人“安心，好利人，不喜權勢，善附人”；金形之人“身清廉，急心，靜悍，善為吏”；水形之人“不敬畏，善欺紿人”等，均是從情志、性格、心理特點等方面的差異來認識不同類型人的特征?！秱s病論》中則有“平人”“尊榮人”“瘦人”“羸人”“盛人”等描述，并提出相應方藥，可謂方人思維之萌牙?，F(xiàn)代中醫(yī)體質研究者通過對體質的理論與實驗研究，將人分為不同的體質類型。如王琦[4]將個體體質分為9種：平和質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、氣郁質、血瘀質、特稟質；匡調元[5]分為6 種：正常質、晦澀質、膩滯質、燥熱質、遲冷質、倦晄質；孫廣仁[6]則直接分為3 種：偏陽質、偏陰質、陰陽平和質。這些對人的判別方法雖然有一定的理論基礎，但判定標準模糊、籠統(tǒng)，臨床上難以把握。因此我們需要一種能夠直接指導臨床治療的精準而系統(tǒng)的辨人識體方法，使中醫(yī)體質學說真正從理論轉化到臨床上來。對此，黃煌教授的方人學說為我們開啟了一扇希望的大門。

2 方人學說概念

方人學說是研究方與人的對應關系的學說。在中醫(yī)的產生發(fā)展過程中，人一直是診治和研究的客體。這與現(xiàn)代西方醫(yī)學以病為研究客體的思想有著本質的區(qū)別。所以，中醫(yī)的處方用藥是根據(jù)人的狀態(tài)特征而確定的，即所謂“見是證，用是方”。方是中醫(yī)調人治人的主要手段，只有明確方與人之間的對應性，才能正確使用方藥。要明確方與人之間對應性，就要研究與方相適應人群的特征及不同人群間的差異，這種特征或差異越明確，用藥就越精準，臨床療效就越好。所以，研究方與人的對應關系是臨床實踐的需要，是提高臨床療效的關鍵。方人學說通過研究方與人的對應關系，以達到以方類人，識人處方的目的，使方與人之間形成無縫隙的對接，從而簡化中醫(yī)辨證論治的環(huán)節(jié)，也減少了因中間環(huán)節(jié)而產生的偏差，從而提高中醫(yī)治療的精準度。

方人之方就是指經方。所謂經方，就是指以《傷寒雜病論》為代表的經典之方、經驗之方、經常用之方，其核心特點是講求實證。后世一些方劑如溫膽湯、逍遙散、補中益氣湯等雖非仲景之方，但臨床療效確鑿，組方結構嚴謹，符合實證特點，亦當屬經方之列[7]?！秱s病論》是中醫(yī)實證主義的代表，正如岳美中先生所評價的，“其察癥候而罕言病理，出方劑而不言藥性，準當前之象征，投藥石以祛疾。其質樸的學術，直逼實驗學科之堂奧”[8]。其所載之方是經過數(shù)百年的臨床實踐，數(shù)代人的觀察與篩選，由單味藥逐步組合發(fā)展而來。在長期的實踐中，經方的處方、用量、加工方法、服法逐步優(yōu)化，最終固定下來，成為一個穩(wěn)定而有內在規(guī)范的體系。所以這些方劑是集體的經驗。張仲景勤求古訓，博采眾方，將臨床應驗之方收集整理而成《傷寒雜病論》，可謂經方集大成者。難能可貴的是仲景在編撰過程中，沒有加入自己主觀的想象和推演，見是證用是方，從而最大可能保留了其客觀性。正因為如此《傷寒雜病論》流傳近兩千年，依然被奉為方書之祖，其所載方劑又經過后世醫(yī)家反復的實踐，其有效性、實用性得到了進一步的驗證。經方的臨床驗證過程雖然沒有現(xiàn)代循征醫(yī)學的規(guī)范、嚴謹，但數(shù)千年的時間、如此多的研究者、如此多的病案足以彌補其不足，從某種意義上說這是一種粗放的、自發(fā)的循征醫(yī)學。所以，經方的藥物組成與療效判定極大地避免了個人的主觀性及偶然性，其適應證明確，特異性突出（即所謂主證），具有很高的實用性、效驗性、可重復性。經方的可靠性、明確性和特異性使其有條件成為體質分類的判斷標識，它比以陰陽氣血虛實等抽象而模糊的概念來進行體質分類的方法更加具有實用價值。

方人之人，是指人的體質。體質是人體生命過程中在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[9]。它具有遺傳性、個體差異性、群類趨同性、相對穩(wěn)定性和動態(tài)可變性等特點[10]。其形成受遺傳、早期發(fā)育、氣候、飲食、起居、社會、家庭、年齡、性別、疾病等諸多因素的影響[11]。在方人學說中體質是通過人的形態(tài)特征、氣質特征、性格心理特征、自覺癥狀、疾病譜以及家族遺傳特征等來反應的[12]，而這些特征又是可以通過望聞問切及相關現(xiàn)代醫(yī)學檢查獲得的。這些特征是對人身心的一個全面而形象的概括，能夠比較整體地反應人的生理、心理特點。比如半夏體質的描素[13]：營養(yǎng)狀況較好，目睛有光彩，膚色滋潤或油膩，或黃黯，或有水腫貌，但缺乏光澤；形體并不羸瘦，肥胖者居多；主訴較多而怪異，多疑多慮，易于精神緊張、情感豐富而變化起伏大，易于出現(xiàn)惡心感、咽喉異物感、黏痰等；脈象大多正常或滑利；舌象多數(shù)正?；蛏嗵ζ?，或干膩，或滑苔黏膩，或舌邊有兩條由細小唾液泡沫堆積成的白線（半夏舌）。描述中既有客觀體征又有心理感受，既有形體特征又有神態(tài)特點，使一個情感豐富、焦慮多疑、形體偏胖、易惡心、咽不適的形神兼?zhèn)?、有血有肉的半夏人形象躍然眼前。這樣場景再現(xiàn)般的表述沒有抽象的概念，沒有模糊的語言，也沒有只可意會不可言傳的玄奧，不易產生歧意，在臨床實際應用中具有客觀、直觀的特點。

3 方人學說講求實證

方人學說作為一種指導臨床治療的應用性學說，追求的是一種實用性，因此它講求實證，反對神秘玄想，主張以科學方法建立經驗性的知識。中醫(yī)理論博大精深，有很多值得我們繼承研究，尤其是其醫(yī)學哲學思想如整體觀、天人相應、治未病等思想至今仍有著極高的理論價值和現(xiàn)實意義。但中醫(yī)同時也存在有大量的玄學思想、主觀臆斷[14-15]。如用五行學說推演而來的五色入五臟理論來解釋中藥藥理純屬五行學說的機械應用，因為藥物的色既非決定藥性的充分條件，也非決定藥性的必要條件。這種只憑術數(shù)推演而非來源于實踐的理論是經不起實踐檢驗的，但在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中這樣的例子絕非少數(shù)。還有一些理論雖然來源于實踐，但在應用過程中超過了其適用范圍。如炭藥止血確實有一定的臨床實踐基礎，如《十藥神書》中的“十灰散”就是炭藥止血的臨床實踐。但如果離開臨床實踐而擴大其應用范圍，認為所有的藥炒炭后都能增強止血作用就屬于主觀臆斷了。藥理實驗研究表明大黃、側柏葉、荊芥炒炭后確實能夠增強止血作用，但蒲黃、黃連、梔子、黃芩、黃柏炒炭后止血作用卻減弱了[16]。因此，臨床實踐中獲得的經驗只能就事論事，不可隨意推而廣之。對于這些似是而非的理論一定要努力甄別，甄別的關鍵在于實證。臨床理論應該來源于臨床實踐，并在臨床中得到驗證。任何理論在被實踐證實之前只能算假說，可以去研究，可以去探討，但不能作為臨床實踐的指南。

方人學說作為識人用方的臨床應用學說，是不允許這種假說來指導臨床的，否則就會造成思維混亂和誤導。因此，實證是方人學說應堅守的基本特點。方人學說的實證性體現(xiàn)在3個方面。首先，方的主治（即方證）從實踐中來，無論藥證還是方證只言主治的癥狀和體征，觀察到什么就是什么，解釋不了就不去刻意解釋，寧可不解釋也不能穿鑿附會亂解釋。如芍藥主攣急[17]，黃芪主治汗出而腫、肌無力者[18]，這些都是從實踐中總結整理出來的具體經驗，沒有推理與演繹，沒有內涵與外延。其次，人的特征也是通過客觀的手段得來，不僅通過中醫(yī)傳統(tǒng)的望聞問切方法，還可以利用現(xiàn)代醫(yī)學的技術手段。在望聞問切的應用中，黃煌教授尤重望診、切診，因為望診、切診所獲得的體征客觀性強，主觀影響小[19]。望診不只是望舌苔面色，而且要在患者的體形、體態(tài)、步態(tài)、眼睛、咽喉、皮膚、毛發(fā)、爪甲、表情中找尋蛛絲馬跡；切診也不只是脈診，還包括腹診等。此外，黃煌教授也重視患者的西醫(yī)疾病診斷、家族史，因為 這也是重要的客觀資料。通過客觀手段得來的臨床資料還需要客觀地進行分析，在分析過程中依然是具體癥狀、體征的表述，沒有主觀的推理與演繹。最后，方人對應的研究過程是以實證為原則的。方與人的對應研究是雙向的，最初是通過有意嘗試或偶然發(fā)現(xiàn)認識到方藥對人體癥狀或體征的改善作用，然后將人體癥狀或體征作為使用藥物的指征來進行驗證，在反復的發(fā)現(xiàn)——驗證——再發(fā)現(xiàn)——再驗證的過程中，方藥的使用指征逐步明確并提煉概括，其所對應的人的特征也日漸清晰。在這個過程中單一方劑或藥味的使用規(guī)律以及不同藥味、不同方劑間的組合規(guī)律逐漸明確，從而形成了經方內在的規(guī) 范。這個規(guī)范不是由某個理論推演出來的，而是從實踐中總結概括出來的。

方人學說雖然沒 有華麗的理論包裝，但卻是真正的返璞歸真。它使中醫(yī)回到實踐醫(yī)學、經驗醫(yī)學的原點上來。只有從這個實證的原點出發(fā)，用實證主義思想對已有的理論進行重新驗證，去似存真，才能使中醫(yī)的精華得以重現(xiàn)?；貧w實證的原點僅僅是開始，理論的甄別、創(chuàng)新還有很長的路要走。方人學說正是這條道路的起點。

4 方人學說是立體網絡化的體質學說

與以往的的中醫(yī)體質分類方法不同，方人的分類不是單一層次的，而是由粗到細、由干到枝的一個多層次的立體網狀分類方法。從藥人到方人是一個層次逐步深化的過程，是人的特征由粗放到精細的過程，是單一特征到復合特征的過程，是由主干到分枝的過程。這種分類不是封閉的，而是隨著對人的特征、方藥的特性的研究而逐層深化精細的，是一個開放的體系。如半夏人根據(jù)兼見的體質特征可以進一步細化為半夏厚樸湯方人、溫膽湯方人、半夏瀉心湯方人等，半夏厚樸湯方人又可以再細化為柴樸湯方人、解郁湯方人、除煩湯方人等。其中柴樸湯方人、解郁湯方人是共有柴胡人與半夏人的特征，是柴胡人與半夏人的交集，體現(xiàn)了不同體質類別之間的交叉性，正是這種層次性與交叉性構建了方人體系的立體網狀結構。隨著方人研究的進一步深入，這種分類還可以進一步細化，每細化一步，對應就越精確一步，治療就更精準。與現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的研究由器官到組織再到分子水平逐層放大的精微化不同，方人的逐層深化始終停留在宏觀整體的水平，其深化的重點在于對人整體狀態(tài)的認識更加精細，是清晰度的深化，是特異性和差異性的突出。

5 方人學說是開放的體系，有利于吸收現(xiàn)代科學成果

方人學說是實證主義學說，與同樣講求實證的現(xiàn)代科學體系有著天然的親和力，因此也更容易吸收現(xiàn)代醫(yī)學進展為中醫(yī)所用，為中醫(yī)的發(fā)展提供新的動力。西醫(yī)之長在于辨病，中醫(yī)之長在于辨證辨人；西醫(yī)之長在于標準化、精細化，中醫(yī)之長在于個體化、整體化。過于整體則失之于籠統(tǒng)，過于精細則陷之于片面，故優(yōu)勢往往也是劣勢。如果中醫(yī)師西醫(yī)之長則可取長補短更加完善。那么切入點在哪里？講求實證的方人學說正是一個很好的載體。黃煌教授曾說“就病名來說，中醫(yī)固有的病名是遠遠不夠的，必須吸收利用現(xiàn)代的診斷，這是沒有異議的”。 因此，黃師在使用經方診治的過程中就大量融合了現(xiàn)代醫(yī)學的診斷、檢查結果，使之成為識人辨方的重要手段。不同的體質，不同的方人有不同的疾病譜，反過來所患的疾病也可以為方人的辨識加分[20-24]，如膽道疾病可以為大柴胡湯方人加分，靜脈曲張可以為桂枝茯苓丸方人加分，自身免疫性疾病可以為柴歸湯方人加分，肥胖、脂肪肝等可以為五苓散方人加分。這并不是辨病用藥，而是將辨病納入到辨方人體系中，使之成為方人辨治過程中重要的參照因素。在這里，“病”“檢查指標”應屬于“癥”的范疇，如同“柴胡眼”“大黃舌”一樣，都是體質的外在特征，只是它比我們通常所說的癥狀更精細，甚至到了分子層面。所以辨病是為辨方證、辨人服務的。結合現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的客觀、精細認識，能夠提高我們對方人的認識，擴展方證的應用。方人學說能更好地使現(xiàn)代科學的成果融入中醫(yī)的辨證體系中，使傳統(tǒng)的中醫(yī)散發(fā)出現(xiàn)代的魅力，既接受了現(xiàn)代科學的滋養(yǎng)，又保留了中醫(yī)的靈魂，這要比用現(xiàn)代科學來解釋、評判、規(guī)范中醫(yī)更有利于中醫(yī)的發(fā)展。方人學說的實證主義特征使它更容易應用現(xiàn)代自然科學方法論進行研究，如循證醫(yī)學的研究方法、大數(shù)據(jù)分析方法、流行病學研究方法等。方人學說是重視實證的學說，追求具體的指征、客觀的分析，具有與循證醫(yī)學類似的思維模式，它們均是以證據(jù)為基礎的思維模式，均重視臨床資料與臨床經驗的總結，正因為有這些相通之處，用循征醫(yī)學的思維模式來研究方人成為可能。通過大數(shù)據(jù)的分析方法，循證醫(yī)學的思維方式，我們可以比古人更客觀、更迅速地總結經驗、檢驗經驗、歸納經驗，更慎重、準確和明智地應用最佳證據(jù)來辨人選方。通過流行病學的研究方法，可以更容易明確不同方人的疾病譜，使辨病成為辨人的重要參照因素。這些現(xiàn)代研究方法提高了方人研究過程中的客觀性，從而能更精確地掌握方與人的最佳對應關系。

6 方人學說有利于中醫(yī)的傳播

中醫(yī)的產生與發(fā)展曾有其特定的文化環(huán)境，如諸子百家、儒、釋、道等國學文化都為中醫(yī)的發(fā)展提供了文化土壤。然而自十九世紀后葉，隨著西學東進，國人對于世界、歷史發(fā)展，政治、經濟、社會、自然界萬物的看法都有了巨大的改變。中國傳統(tǒng)學術的基本框架“經、史、子、集”完全被打破，包括中醫(yī)在內的許多傳統(tǒng)的學術受到西學的沖擊。讓從小接受數(shù)理化基礎教育的現(xiàn)代中國人接受一個以陰陽五行等傳統(tǒng)理論為說理工具的中醫(yī)確非易事，以至于質疑中醫(yī)、否定中醫(yī)、廢除中醫(yī)之聲不絕于耳。歷史不可能回到過去，中醫(yī)要發(fā)展只能適應當前以科學為信仰的文化環(huán)境。方人學說講求實證，反對空談玄理，將中醫(yī)最客觀、最實用的部分提取出來，以客觀、規(guī)范、實效與現(xiàn)代文化產生共鳴，因此更容易被接受并傳播，也更容易引起青年學子的興趣。有興趣就會有研究，有研究就會有發(fā)展。實證主義是普世價值，因此方人學說不僅在中華文化圈內易于傳播，而且在非中華文化圈內也能被廣泛接受。所以，方人學說可以承載中醫(yī)在世界范圍內傳播的使命，使中國的中醫(yī)成為世界的中醫(yī)。

7 結語

方人學說不能涵蓋中醫(yī)學的全部，但它是中醫(yī)學中實用、真實的部分之一。它的實證主義內涵不僅能純化中醫(yī)傳統(tǒng)理論，也使中醫(yī)更容易與現(xiàn)代科學理念對接，更容易被現(xiàn)代社會所接受，也更容易接受現(xiàn)代科學成果的滋養(yǎng)，有利于中醫(yī)的現(xiàn)代化。中醫(yī)辨人與西醫(yī)辨病從兩個不同的維度對醫(yī)學進行研究，兩者結合能相輔相成，使現(xiàn)代臨床醫(yī)學從單維的診治模式向雙維的診治模式發(fā)展，從而達到對人與病的兼顧，對整體狀態(tài)與局部病理的兼顧，對個體化與標準化的兼顧。目前，西醫(yī)已在疾病診斷上突飛猛進，中醫(yī)應發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢在辨人上積極探索發(fā)展，方人學說無疑為我們提供了一個理想的研究方法。

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