經(jīng)橈動脈途徑行外周介入的安全性與可行性

江海林， 孟小茜， 廖華強， 劉洪超， 顧亞峰， 李 西， 董偉華

近年來，越來越多的研究報道證實在冠狀動脈造影術(shù)中應用經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)優(yōu)于經(jīng)股動脈穿刺，因橈動脈為易于觸及淺表動脈，周圍無重要的血管和神經(jīng)，且術(shù)后易于壓迫止血，減少了患者的制動時間［1-4］。而在外周血管介入手術(shù)中，橈動脈一般不作為首選入路，常為經(jīng)股動脈等入路后的備選途徑［5-6］。近年來，本著提高患者舒適度、減少穿刺并發(fā)癥等目的，一些學者嘗試了經(jīng)橈動脈途徑行多種外周介入治療，初步證明了經(jīng)橈動脈途徑的介入治療安全、可行［7-8］。本研究介紹采用經(jīng)橈動脈途徑外周血管介入的經(jīng)驗，旨在評價經(jīng)該途徑行外周血管介入的安全性和可行性以及患者對該介入手術(shù)途徑的接受度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015年12月至2016年12月于我科行橈動脈途徑外周血管介入手術(shù)408例患者，共行762例次手術(shù)（男291例/501例次，女117例/261例次）?；颊咂骄挲g（57.7±10.7）歲，平均身高（168.0±7.3）cm。其中行肝癌肝動脈栓塞化療術(shù)610例次，消化道血管（腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈）造影（+栓塞）術(shù)31例次、骨腫瘤術(shù)前栓塞術(shù)70例次、膀胱癌化療栓塞術(shù)15例次，婦科腫瘤化療栓塞術(shù)31例次，腎動脈成形術(shù)5例次。經(jīng)橈動脈途徑行外周血管介入手術(shù)適應證為：橈動脈明顯可及，上肢Allen試驗正常。所有患者在術(shù)前均排除嚴重的心腦血管疾病，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 所有患者術(shù)前行Allen試驗，檢查橈動脈、尺動脈血流情況。常規(guī)消毒左或右手及前臂皮膚，鋪無菌巾，選腕橫紋上1～2 cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，用少量配制的混合液（2%利多卡因5 mL+含500μg的硝酸甘油5 mL）行局部麻醉后，行Seldinger法穿刺，置入5 F橈動脈鞘（日本Terumo公司），經(jīng)鞘管向橈動脈內(nèi)注射肝素3 000 U及上述混合液5 mL。若穿刺失敗，則改從同側(cè)尺動脈或股動脈穿刺。150 cm超滑導絲（日本 Terumo公司）引導下將豬尾導管（日本 Terumo公司）、125 cm MPA導管（美國Cordis公司）或120 cm Cobra導管（日本Terumo公司）插入，經(jīng)主動脈弓部進入降主動脈，進行相關(guān)血管的插管造影和后續(xù)的介入操作，微導管（美國Boston Scientific醫(yī)療系統(tǒng)公司）使用135 cm或150 cm。腎動脈成形術(shù)患者采用6 F橈動脈鞘（日本Terumo公司），經(jīng)260 cm超硬超滑導絲（日本Terumo公司）Guiding導管（美國Cordis公司）至腎動脈開口處，將導絲送至腎動脈遠端，置入球囊擴張支架（美國Boston Scientific醫(yī)療系統(tǒng)公司）。術(shù)畢拔除動脈鞘，使用沃克橈動脈壓迫止血器（杭州山友醫(yī)療器械有限公司）輕壓止血1.5 h，對凝血功能障礙和血小板減少的患者延長至2 h。觀察穿刺點處有無皮下滲血或血腫。在此期間，患者的體位和活動均不受限。術(shù)后1 d觀察局部有無血腫，橈動脈搏動有無減弱，有無前臂疼痛不適等穿刺并發(fā)癥。對橈動脈搏動減弱的患者于術(shù)后1個月行超聲檢查，明確有無橈動脈狹窄或閉塞。

1.2.2 技術(shù)評價指標 將橈動脈鞘插入至橈動脈內(nèi)視為穿刺成功，將導管進入靶血管并完成后續(xù)操作視為手術(shù)成功，記錄橈動脈穿刺成功率及手術(shù)成功率。對既往有經(jīng)股動脈途徑介入手術(shù)史患者，詢問其若再次手術(shù)時經(jīng)橈動脈或股動脈的選擇。觀察記錄穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要分為嚴重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥主要包括肢體缺血、假性動脈瘤以及任何需要外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡，較小并發(fā)癥主要包括橈動脈搏動減弱或消失、局部血腫形成、局部疼痛、橈動脈痙攣等［9］。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

762例次手術(shù)中，738例次經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑20例次穿刺失敗（16例次因橈動脈痙攣，4例次為前次橈動脈穿刺后橈動脈狹窄或閉塞），左側(cè)橈動脈穿刺成功率為97.29%，后改行左側(cè)尺動脈途徑（7例次）、股動脈途徑（13例次）；24例次經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑，均穿刺成功。橈動脈穿刺總成功率為97.38%。

131例肝癌患者共行333次經(jīng)橈動脈途徑化療栓塞術(shù)，其中2次者73例、≥3次者58例，穿刺成功率為98.8%（329/333）。至完稿前，1例肝癌患者已行左側(cè)橈動脈途徑手術(shù)9次，橈動脈搏動顯著，符合再次穿刺要求。

2.2 手術(shù)成功率

742例次經(jīng)橈動脈成功穿刺后728次成功進入靶血管并完成后續(xù)的操作。11例次手術(shù)失敗的均為肝癌栓塞化療術(shù)，因胃左動脈或膈動脈從腹腔干開口發(fā)出較早而致導管無法進入靶血管，影響了腫瘤血供觀察的全面性和化療栓塞的徹底性。3例次穿刺成功后插管過程中出現(xiàn)上肢動脈（腋動脈、肱動脈、橈動脈）痙攣，影響導管操作。故橈動脈途徑外周血管介入手術(shù)成功率為98.11%。

2.3 經(jīng)橈動脈穿刺操作的相關(guān)并發(fā)癥

3例次穿刺插管過程中出現(xiàn)橈動脈痙攣；9例次術(shù)后出現(xiàn)皮下小范圍血腫或淤血，均自行吸收；1例次出現(xiàn)前臂疼痛，后自行緩解；9例次出現(xiàn)橈動脈搏動減弱，未行進一步處理。1個月后行彩色多普勒超聲檢查顯示4例次出現(xiàn)血管狹窄或閉塞，另5例次橈動脈無明顯狹窄，搏動改善。并發(fā)癥的發(fā)生率為2.89%。無嚴重并發(fā)癥。

2.4 患者接受度

97例患者既往行經(jīng)股動脈介入手術(shù)，其中95例患者更傾向選擇橈動脈途徑，另2例患者因擔心橈動脈途徑介入手術(shù)效果不理想而選擇股動脈途徑。

3 討論

橈動脈途徑因局部并發(fā)癥減少、患者舒適度提高、住院費用減少［10］等優(yōu)勢在心臟介入學領(lǐng)域已獲得廣泛認可。Fischman等［11］近期報道了其1 512例次的經(jīng)橈動脈途徑外周血管介入，認為經(jīng)該途徑安全、可行。

Brueck等［12］在一項經(jīng)橈動脈途徑介入與經(jīng)股動脈途徑介入的對比研究發(fā)現(xiàn)，橈動脈組穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率（0.58%）明顯低于股動脈組（3.71%）。Bhat等［13］統(tǒng)計了200例患者的橈動脈和股動脈穿刺并發(fā)癥，橈動脈組術(shù)后血腫的發(fā)生率為0，明顯低于股動脈組術(shù)后血腫發(fā)生率（14.5%），術(shù)后滲血的并發(fā)癥也低于股動脈組（3%和7%）。本組中有22例次患者發(fā)生了與橈動脈途徑相關(guān)的輕微并發(fā)癥，未發(fā)生肢體缺血等重大并發(fā)癥，總的并發(fā)癥的發(fā)生率是 2.89%，與 Fischman 等［11］報道的 2.51%相近，表明經(jīng)橈動脈行外周介入治療是安全的。

相對于股動脈，橈動脈顯得細小，使得人們對穿刺可行性和術(shù)后通暢存在疑問。本組病例中，橈動脈穿刺成功率為97.38%，與Fischman等［11］1 512例次超聲引導下98.2%的穿刺成功率相似。本組結(jié)果也顯示，絕大部分患者在術(shù)后橈動脈保持通暢，可行再次或多次穿刺插管。此外，雖然擔心經(jīng)橈動脈途徑操作途徑長且經(jīng)過主動脈弓而操作難度增高，但本組穿刺成功后手術(shù)成功率高達98.11%，失敗的主要原因是因胃左動脈或膈動脈從腹腔干開口發(fā)出較早而難以插管。事實上，對難以插管的胃左動脈和膈動脈等，作者后期采用造影導管側(cè)孔技術(shù)，多數(shù)能使微導管到達靶血管，預計未來手術(shù)成功率將進一步提高。可見經(jīng)橈動脈途徑行外周血管介入也是可行的。

本組病例中部分患者需多次行介入手術(shù)，如何保持橈動脈持續(xù)通暢曾是首要擔心的問題之一。本文中共有9例次術(shù)后橈動脈搏動減弱，其中7例次發(fā)生于最初100例患者，因為擔心出血，最初我們對橈動脈進行深壓4 h，同時未預防性應用肝素和硝酸甘油等，導致痙攣/狹窄甚至閉塞發(fā)生率較高。以往研究顯示通過超聲引導下的微針穿刺、采用親水導管鞘、預防性采用“雞尾酒”（肝素2 000～3 000 U+硝酸甘油200 mg+維拉帕米2.5 mg）以及術(shù)后輕壓止血1～1.5 h可明顯減小橈動脈閉塞發(fā)生的風險［14-15］。橈動脈為Ⅲ型肌性動脈，富含α-1受體易收縮［16］，在經(jīng)橈動脈途徑的冠脈造影術(shù)中，2%～22%患者出現(xiàn)橈動脈痙攣現(xiàn)象［17］。此外，橈動脈解剖變異如高分叉、成環(huán)、扭曲等也是穿刺失敗的原因。經(jīng)橈動脈鞘管注入血管解痙藥物是臨床處理橈動脈痙攣的常用方法［18-19］。

經(jīng)橈動脈途徑介入術(shù)的患者術(shù)中無需暴露隱私部位，術(shù)后無需平臥、制動可即刻恢復各種正常生理活動，避免了固定體位導致的大小便困難，術(shù)后1.5 h后即可拆除橈動脈壓迫裝置。

既往關(guān)于經(jīng)橈動脈途徑的冠脈造影術(shù)、肝癌栓塞化療術(shù)、前列腺動脈栓塞術(shù)的研究表明，早期手術(shù)時間及曝光時間均較長，后期明顯縮短，橈動脈組與股動脈組之間手術(shù)時間及曝光時間均無明顯差異［4，13，20-23］，原因主要是早期對于橈動脈穿刺置管經(jīng)驗不足，學習曲線較長，隨著后期手術(shù)經(jīng)驗的增加，穿刺和手術(shù)時間也隨之減少。本文中所涉及的手術(shù)包含多部位的操作，具體數(shù)據(jù)之間存在差異而未進行區(qū)分統(tǒng)計，且未進行放射總劑量統(tǒng)計及術(shù)者的放射劑量統(tǒng)計對比，為本文不足之處。

經(jīng)橈動脈途徑在外周血管介入起步較晚，使用較少，并無專門適合橈動脈途徑的器材，目前市售導管為125 cm 5 F MPA造影導管（美國Cordis公司）及120 cm 5 F Cobra造影導管（日本Terumo公司），MPA導管前端角度較小、材質(zhì)較硬，血管貼壁較差或難以進入血管遠端；而Cobra導管硬度不夠，扭控性較差，有時較難控制導管頭端方向。同時，目前市售的微導管多為135 cm以下，難以遠端超選。因此，合適的經(jīng)橈動脈介入的器材（包括導管、球囊、支架等）還有待于進一步開發(fā)。

總之，通過本組國內(nèi)最大樣本量的經(jīng)橈動脈外周介入病例回顧性分析，我們認為經(jīng)橈動脈途徑行外周血管介入手術(shù)是安全、可行的，患者的接受度更高，該途徑可作為常規(guī)入路之一，值得推廣。