全科醫(yī)學(xué)課程體系的探索及建設(shè)

★ 薛琦 譚萍芬 蔡少華

(江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004)

1 全科醫(yī)生的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

全科醫(yī)生是在基層或社區(qū)提供預(yù)防、康復(fù)、常見病多發(fā)病治療、慢性病管理、健康管理、雙向轉(zhuǎn)診等一體化服務(wù)的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是具有綜合程度較高的專業(yè)知識(shí)和技能的醫(yī)學(xué)人才，被稱為居民健康的“守門人”。

在國外，不同國家的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、培養(yǎng)時(shí)間雖然不盡相同，但是規(guī)范化程度都較高，其中全科規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)階段。各國根據(jù)本國教育現(xiàn)狀都相應(yīng)開展高等醫(yī)學(xué)教育、全科規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等。還有嚴(yán)格的資格認(rèn)證和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，這些都保證了全科醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)及人才質(zhì)量[1]。在數(shù)量方面，國外30%～60%以上的醫(yī)生都是全科醫(yī)生，不僅可以獨(dú)立執(zhí)業(yè)，還可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以同時(shí)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，工資收入和社會(huì)地位都很高。在全科醫(yī)生行業(yè)的吸引力方面，政府對(duì)進(jìn)行前期規(guī)范化培養(yǎng)的學(xué)員給予一定的報(bào)酬和補(bǔ)助；取得執(zhí)業(yè)資格證以后，則通過一些政策來保障全科醫(yī)生的收入和地位，如醫(yī)保支付、服務(wù)收費(fèi)等。

而在我國，全科醫(yī)生起步較晚，基礎(chǔ)較差，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國目前全科醫(yī)生(取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師共14.6萬名，一萬人口中約有1個(gè)全科醫(yī)生，而《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，提出到2020年培養(yǎng)30萬-40萬名全科醫(yī)生，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)2-3名的目標(biāo)，現(xiàn)在仍然有很大差距[2]。此外，城市和農(nóng)村的全科醫(yī)生的現(xiàn)有數(shù)量差距更大，當(dāng)前城市對(duì)全科醫(yī)生的需求量有近10萬人，農(nóng)村的需求量則更多。作為目前全科醫(yī)生主要來源的基層醫(yī)生，在學(xué)歷分布上，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含助理)本科及以上的不足四成，因此，全科醫(yī)生在數(shù)量和專業(yè)技能上的發(fā)展都受到了限制[3]。在福利政策上，全科醫(yī)生的收入水平不高，崗位吸引力較差，社會(huì)地位沒有得到足夠重視，不利于全科人才的培養(yǎng)和發(fā)展。

隨著人民生活水平和健康意識(shí)的提高，全科醫(yī)生在國內(nèi)呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的良好勢(shì)頭。因此，對(duì)高校全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在質(zhì)量、數(shù)量上都提出了新的要求。

2 國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)課程體系的建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 國外全科醫(yī)學(xué)課程體系的建設(shè)現(xiàn)狀 不同國家全科醫(yī)學(xué)課程體系以及繼續(xù)教育的規(guī)定是不同的。在英國，全科醫(yī)學(xué)教育通過全科醫(yī)學(xué)的必修課和選修課來完成，所學(xué)課程涵蓋了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、溝通技巧、臨床技能、倫理學(xué)、醫(yī)生行為規(guī)范等，靈活性較高。為了提高學(xué)生的物理診斷和臨床思維能力，每個(gè)學(xué)生必須接受4-10周的全科醫(yī)生理論強(qiáng)化學(xué)習(xí)。本科畢業(yè)后接受三年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，考核通過獲得全科醫(yī)生資格證書[4]。在澳大利亞，全科醫(yī)學(xué)課程由全科醫(yī)學(xué)會(huì)制定，將全科醫(yī)學(xué)作為其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)，與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系完美銜接。通過全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能、溝通與醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)角色與倫理角色、組織與法律、人群健康與全科醫(yī)學(xué)背景五個(gè)方面開展教學(xué)工作，其醫(yī)學(xué)本科教育與我國情況相似，均為5年的臨床專業(yè)學(xué)習(xí)，畢業(yè)后經(jīng)過各項(xiàng)醫(yī)師培訓(xùn)，取得注冊(cè)醫(yī)師資格后，方可申請(qǐng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)計(jì)劃是為期3年的研究生課程、在醫(yī)院和社區(qū)教學(xué)，完成培訓(xùn)且考核通過者可獲得全科醫(yī)生職業(yè)資格。美國的全科醫(yī)學(xué)課程分為五類，農(nóng)村環(huán)境和執(zhí)業(yè)健康、流行病學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于社區(qū)臨床過程、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和衛(wèi)生保健管理，醫(yī)學(xué)生在入學(xué)后通過在社區(qū)以及農(nóng)村實(shí)地學(xué)習(xí)，提高實(shí)踐水平以及技術(shù)的熟練度[5]。

2.2 國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)課程體系的建設(shè)現(xiàn)狀 在我國，《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，為了培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)人才，要建立規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式即“5+3”模式?！?”是指首先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，“3”是指再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，這種培養(yǎng)可以實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式[6]。在課程設(shè)置方面，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)為主干，開設(shè)有人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、外語、康復(fù)醫(yī)學(xué)、重點(diǎn)人群保健、全科醫(yī)學(xué)概論等必修課程，專業(yè)學(xué)習(xí)主要以理論知識(shí)為主，實(shí)踐為輔，課程設(shè)置類型主要以學(xué)科型為主[7]。培養(yǎng)出來的學(xué)生具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，但是動(dòng)手實(shí)踐能力較弱。

3 我國高校在全科醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)中存在的問題

3.1 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)思想和文化教育不夠深入 受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式影響，高校在全科醫(yī)學(xué)的辦學(xué)理念和教育觀念上，創(chuàng)新性不足；而學(xué)生在思想上對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視程度不足，諸多原因?qū)е氯漆t(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，人才培養(yǎng)模式的規(guī)范和完善受到影響，無法滿足社會(huì)需要。

3.2 課程設(shè)置范圍過于狹窄 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)以臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育為基礎(chǔ)，但是必須有相關(guān)專業(yè)如社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、家庭醫(yī)生等學(xué)科的教育作為輔助，但大部分學(xué)校往往忽略這些課程的重要性，使得專業(yè)培養(yǎng)口徑較窄，不利于學(xué)生的綜合知識(shí)與技能的提高以及全科醫(yī)生后期規(guī)范化培養(yǎng)。在師資方面，全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)大多是由?？漆t(yī)師進(jìn)行輔導(dǎo)和教授，不利于全科醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)[8]。

3.3 中醫(yī)藥院校的全科醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)特色不突出 當(dāng)前中醫(yī)藥院校的全科醫(yī)學(xué)教育偏向西醫(yī)化，中醫(yī)專業(yè)不突出，培養(yǎng)的人才在針灸推拿等實(shí)用性比較強(qiáng)的專業(yè)方面實(shí)踐能力較差，相關(guān)專業(yè)及資源的整合性不高。

3.4 不同高校的全科醫(yī)學(xué)教育的課程目標(biāo)雷同 全科醫(yī)學(xué)教育的課程目標(biāo)決定了全科醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置。不同高校的全科醫(yī)學(xué)教育課程目標(biāo)雷同，致使其課程設(shè)置差別不大，不能體現(xiàn)各個(gè)學(xué)校的辦學(xué)特色與定位，培養(yǎng)出來的人才在能力要求上具有相似性，甚至本科和?？频恼n程目標(biāo)也沒有太大差別[9]。

4 全科醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)的思路

根據(jù)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，以及我國目前全科醫(yī)學(xué)課程體系現(xiàn)狀，結(jié)合人才培養(yǎng)和學(xué)校實(shí)際，探索建立適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求、可實(shí)現(xiàn)自我動(dòng)態(tài)調(diào)整的建設(shè)機(jī)制，以及相對(duì)規(guī)范、完善的課程體系。推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)課程體系的設(shè)計(jì)完善，適應(yīng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式改革和培養(yǎng)，從整體上建立符合政策要求和社會(huì)需要的課程體系。首先，通過對(duì)校內(nèi)整改、搭建區(qū)域共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域合作以及全科醫(yī)學(xué)課程優(yōu)質(zhì)資源共享，從而豐富課程類型。在師資隊(duì)伍建設(shè)方面，引入高質(zhì)量師資力量，從而提升全科醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)水平和高層次人才培養(yǎng)的支撐能力[10]。其次，分析行業(yè)對(duì)全科醫(yī)生的需求量，以及崗位能力要求，從專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力兩方面，與當(dāng)前培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)人才所具有的素質(zhì)進(jìn)行對(duì)比，從而發(fā)現(xiàn)人才培養(yǎng)的不足，調(diào)整人才培養(yǎng)方案，培養(yǎng)滿足市場(chǎng)需求、企業(yè)需要的全科醫(yī)生。此外，還應(yīng)該借鑒國外全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式以及考核評(píng)價(jià)體系方面進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，建設(shè)適合我國高校的課程體系。

5 全科醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)舉措

積極探索和構(gòu)建“德育為先導(dǎo)、素質(zhì)教育為主線、能力培養(yǎng)為核心、崗位實(shí)用為重點(diǎn)”的全科醫(yī)學(xué)教育課程體系，在保證臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的基礎(chǔ)上，加入中醫(yī)藥元素，加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科專業(yè)如社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、藝術(shù)學(xué)等學(xué)科的教育，全面發(fā)展，提高學(xué)生的綜合知識(shí)與技能，為全科醫(yī)生后期規(guī)范化培養(yǎng)做好準(zhǔn)備。構(gòu)建“一個(gè)平臺(tái)、二種模塊、三個(gè)階段、四種能力”的全科醫(yī)學(xué)課程體系，提高人才的質(zhì)量及綜合素質(zhì)，培養(yǎng)能夠“下得去、留得住、用得上”的社區(qū)和基層全科醫(yī)學(xué)人才[11]。

5.1 完善臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育平臺(tái) 構(gòu)建完善全科醫(yī)學(xué)課程體系的前提，是要建立臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育平臺(tái)，其著重于臨床基礎(chǔ)知識(shí)與技能，以掌握規(guī)范扎實(shí)的臨床和公共衛(wèi)生能力為核心，以滿足臨床急診、常見病和多發(fā)病的診療需要為目的。培養(yǎng)中醫(yī)方向全科醫(yī)學(xué)人才，需建立合適的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上，培養(yǎng)出高素質(zhì)、高技能、高服務(wù)的具有中醫(yī)特色的全科醫(yī)學(xué)人才。

5.2 完善中醫(yī)方向全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)置 中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置包括必修課程模塊和選修課程模塊，必修課程主要在于基礎(chǔ)素質(zhì)教育和專業(yè)知識(shí)教育相結(jié)合，提高學(xué)生的思想教育素質(zhì)和科學(xué)素質(zhì)，在原有的課程基礎(chǔ)上增設(shè)與中醫(yī)藥相關(guān)的課程，如針灸推拿、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科急癥學(xué)等課程，突出中醫(yī)特色。選修課程模塊則著眼于人文藝術(shù)、社會(huì)科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的交叉與融合，增設(shè)醫(yī)護(hù)溝通技巧、農(nóng)村衛(wèi)生管理與法規(guī)、行為科學(xué)與健康促進(jìn)、醫(yī)學(xué)信息檢索與利用等，滿足社區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的實(shí)際需要[12]。

5.3 提高全科醫(yī)學(xué)人才理論水平和實(shí)踐能力 為了培養(yǎng)專業(yè)性和實(shí)踐性較強(qiáng)的全科醫(yī)學(xué)人才(含中醫(yī)方向)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)以“重經(jīng)典、通人文、早實(shí)踐、多臨床”為指導(dǎo)思想，做好全科醫(yī)學(xué)方向院校教育階段總體設(shè)計(jì)，人才的培養(yǎng)從三個(gè)階段出發(fā)，第一階段是在大一大二期間開展公共課和專業(yè)課(其中大二短學(xué)期設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論和社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐課程)[13]，目的是鞏固學(xué)生的專業(yè)知識(shí)；第二階段是在大三大四期間設(shè)置臨床課程，主要采用理論授課和床邊教學(xué)結(jié)合的方式，提高理解力和實(shí)踐能力；第三階段是在大五期間進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，采取全科和專科定向相結(jié)合、綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療門診相結(jié)合的方式進(jìn)行，在實(shí)踐中提高對(duì)各種知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)。

5.4 注重全科醫(yī)學(xué)人才綜合能力的培養(yǎng) “以人為本”是開展醫(yī)療服務(wù)的宗旨，要做到“以人為本”，必須具有四種能力，即：服務(wù)能力、協(xié)調(diào)溝通能力、管理能力和創(chuàng)新能力。首先，服務(wù)能力是進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的前提，全科醫(yī)生不僅要有臨床疾病處置能力，更要有“下得去、留得住、用得上”的服務(wù)精神，體現(xiàn)在“大醫(yī)精誠”“醫(yī)者仁心”的高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，體現(xiàn)在為社區(qū)和基層人民提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，充分體現(xiàn)德育為先導(dǎo)、素質(zhì)教育為主線的全科醫(yī)學(xué)教育理念。在課程設(shè)置方面，可以增設(shè)老年護(hù)理學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、護(hù)理英語等實(shí)用性較強(qiáng)的選修課程，學(xué)生根據(jù)自己的興趣進(jìn)行選修，來提高服務(wù)能力。協(xié)調(diào)溝通能力是一切服務(wù)的前提，好的協(xié)調(diào)溝通能力可以提高服務(wù)效率。尤其在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，不僅需要良好的專業(yè)知識(shí)，還需要給予患者更多的理解與耐心。管理能力和創(chuàng)新能力是全科醫(yī)學(xué)人才所必備的能力，為了更好地對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行管理，以及應(yīng)對(duì)社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的多樣需求，高校應(yīng)該加強(qiáng)這方面能力的培養(yǎng)，因此在課程設(shè)置方面，增設(shè)衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)等課程，豐富知識(shí)提高素質(zhì)。

從實(shí)踐和發(fā)展中不斷完善全科醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)從思想覺悟到專業(yè)能力，都可以滿足人才培養(yǎng)要求和市場(chǎng)需要的全科人才。

6 建設(shè)成效的展望

6.1 為醫(yī)學(xué)院校提供借鑒 “基礎(chǔ)平臺(tái)+方向模塊+定向?qū)嵙?xí)”這種課程結(jié)構(gòu)調(diào)整模式，廣泛適合于其他類別專業(yè)，有利于促進(jìn)專業(yè)的后期分化和人才培養(yǎng)的多樣化，滿足厚基礎(chǔ)、寬口徑人才培養(yǎng)需要。以臨床主干專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向分化為契機(jī)，促進(jìn)公共事業(yè)管理、應(yīng)用心理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等學(xué)科專業(yè)交融與發(fā)展，調(diào)整專業(yè)結(jié)構(gòu)設(shè)置，推進(jìn)“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和辦學(xué)效益。

6.2 提高全科醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì) “一個(gè)平臺(tái)、二種模塊、三個(gè)階段、四種能力”，全科醫(yī)學(xué)課程體系可以為學(xué)生提供一個(gè)專業(yè)與素質(zhì)相結(jié)合、知識(shí)與能力相結(jié)合、通識(shí)與個(gè)性相結(jié)合的教育平臺(tái)，使學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力都得到提升，適應(yīng)市場(chǎng)和企業(yè)發(fā)展的需要。

6.3 滿足社區(qū)和基層衛(wèi)生單位的需求 培養(yǎng)一批能夠“下得去、留得住、用得上”的社區(qū)和基層全科醫(yī)學(xué)人才。分析行業(yè)對(duì)全科醫(yī)生的需求，從數(shù)量和崗位能力需要上分析，在原有課程的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充，提高人才的綜合素質(zhì)與能力，培養(yǎng)滿足行業(yè)發(fā)展以及崗位需要的全科醫(yī)學(xué)人才，為社區(qū)和基層提供更加便利的衛(wèi)生服務(wù)。

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