從《孫文垣醫(yī)案》探析孫一奎兒科疾病辨治思路

★ 李佩佩

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038)

孫一奎，字文垣，號東宿，別名生生子，安徽休寧縣人，生于明嘉靖萬歷年間(1522～1619年)。幼受儒學(xué)，因其父體罷憊而弱甚，感“事親者不可不知醫(yī)”，遂潛心學(xué)醫(yī)，勤求古訓(xùn)，宗源《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之義，法仲景、丹溪之說，融匯儒、釋、道三家之理，又求道于汪石山弟子黃古潭先生，挾其醫(yī)術(shù)，游歷民間，尋師訪友，探冥搜奇，歷經(jīng)三十年，不但在臨床治病多驗(yàn)，屢起沉疴，且在學(xué)術(shù)思想上頗有建樹，首創(chuàng)“命門動氣論”，強(qiáng)調(diào)腎間動氣的作用，發(fā)展汪機(jī)溫補(bǔ)學(xué)說，著述《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫文垣醫(yī)案》。在 《孫文垣醫(yī)案》中，記載兒科病案屢見不鮮，多效如桴鼓，其治療兒科疾病時常結(jié)合小兒生理、病理等特點(diǎn)，審因論治，首當(dāng)明證，四診合參，尤重望診，重視脾胃，以溫補(bǔ)見長，常內(nèi)外兼治，以丸藥圖緩，虛實(shí)補(bǔ)瀉，圓機(jī)活法，謹(jǐn)守病機(jī)，不失其宜?，F(xiàn)論述如下。

1 首當(dāng)明證，內(nèi)外并治，攻補(bǔ)兼施

“又令孫女龜背”案中患者六歲，忽發(fā)寒熱一日，過后腰背脊中命門穴間骨節(jié)腫一塊，如大饅頭之狀，高三、四寸，遂難以平身而立，絕不能下地走動，時達(dá)半年之久。醫(yī)家皆以為此乃龜背沉痼之疾，未能尋求一法，按幼科龜背古方治之亦不效。孫氏指出此非龜背之癥，蓋龜背應(yīng)在肺野之上，其言：“肺主皮毛，若背受風(fēng)邪，客于脊骨，故背高而僂傴”。而今腫在腰脊下部，怎能言是龜背之癥呢？孫氏在長期臨床實(shí)踐中，深刻體會到“醫(yī)難于認(rèn)證，不難于用藥”，因而十分強(qiáng)調(diào)臨床明證的重要性，認(rèn)為治療疾病時，必須首當(dāng)明證，只有明證乎，才能理、法、方、藥與疾相應(yīng)，臨證方可得效。

《素問·痹論》中載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！北宰C即指由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈身不利、僵硬、腫大、變形等[1]。“又令孫女龜背”案中患者因年幼，筋骨未堅(jiān)，坐地過早，背曲而受風(fēng)邪，致腰脊腫大變形，活動障礙，發(fā)為風(fēng)寒濕痹。邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，漸生痰涎，致令骨節(jié)脹滿而大。法當(dāng)疏風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。孫氏內(nèi)外并施，用疏風(fēng)散寒之劑萬靈黑虎補(bǔ)天膏貼之，加以晚蠶沙醋洗炒熱祛風(fēng)濕，內(nèi)煎服威靈仙、五加皮、烏藥、紅花、防風(fēng)、獨(dú)活之劑，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛。以威靈仙為君，蓋《藥品化義》言：“靈仙，性猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)脈。主治風(fēng)、濕、痰阻滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木。”如此內(nèi)服外用，一月而消其半，骨節(jié)柔軟，不復(fù)腫硬，便能下地行走如初。孫一奎在《孫文垣醫(yī)案·卷一》中指出：“陰血虛，則筋失養(yǎng)，故營不營于中；氣為寒束，百骸拘攣，故衛(wèi)不衛(wèi)于外。營衛(wèi)不行，故肢節(jié)腫而痛?！闭f明機(jī)體營衛(wèi)不足，易于感受風(fēng)、寒、濕而致痹證。且痹證病情纏綿，久病易致氣血虧虛?；颊呷潞笞阆ニ彳?，載身不起，孫氏言其病去下元虛，用杜仲、牛膝、仙茅補(bǔ)下焦肝腎，人參、當(dāng)歸益氣活血，五加皮、晚蠶沙、薏苡仁、獨(dú)活、蒼耳子祛濕通絡(luò)，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，病愈防復(fù)，遂行動如初。

2 疳積泄瀉，驅(qū)蟲消滯，健脾扶胃

疳證乃古代兒科之“惡候”，是兒科四大要證之一,起病緩慢，病程遷延，病情復(fù)雜[2]。生生子云：疳字從甘，明其嗜食肥甘，成積生蟲，損傷脾胃，脾胃一虛，百病蜂起。臨床結(jié)合小兒生理“脾常不足”、病理“易虛易實(shí)，傳變迅速”等特點(diǎn)，孫氏認(rèn)為疳癥是由于小兒恣食肥甘厚味，食積內(nèi)停，所謂“積為疳之母，由積而虛”，小兒脾胃易虧虛損，以致生化乏源，氣血不足，津液耗損，臟腑、經(jīng)脈、筋骨、肌膚失于濡養(yǎng)，日久而成。“癥雖多種，源一而派殊也”，言“治總在脾胃為重，五臟皆受氣于脾胃，賴?yán)ぴ再Y生也”，具體治法，又述“不必細(xì)分五疳，但虛則補(bǔ)之，熱則清之，冷則溫之，吐則治吐，利則治利，積則治積，蟲則治蟲?！?/p>

“陳春野公令愛丁奚疳痢”案中，患者患丁奚疳痢，四肢浮腫，虛實(shí)夾雜，孫氏謹(jǐn)守病機(jī)，先以布袋丸驅(qū)蟲消疳，予大安丸扶胃消積，“疳之受病，皆虛使然”，以丸藥圖緩，顧護(hù)小兒脾胃。得瀉后“急以和胃之藥，扶虛救里”，遂選用健脾消積，疏利導(dǎo)滯之劑，加澤瀉、山楂、麥芽，然瀉仍不止，孫氏認(rèn)為積滯未除，因虛生寒積，改以參苓白術(shù)散加肉豆蔻溫化寒積，《開寶本草》云：肉豆蔻“主溫中消食，止泄”。立見成效，瀉稍止，食粥一盞。下午因食甘味紅棗，助生痰濕，病勢加危，急以蘇和香丸豁痰開竅，繼以參苓白術(shù)散健脾祛濕，加炮姜、肉果溫中消積，石菖蒲、藿香芳香化濕，調(diào)理全安?？梢妼O氏治療疳積泄瀉，隨病癥虛實(shí)變化辨證加減，圓機(jī)活法，攻下、健脾、消積、開竅等法靈活用之，且初多以丸劑緩調(diào)，以適小兒稚陰稚陽之體，明證不執(zhí)方，總謹(jǐn)守病機(jī)，不失其宜。

3 重視脾胃，溫補(bǔ)健運(yùn)，虛實(shí)補(bǔ)瀉

《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病又生……善治病者，唯在調(diào)理脾胃。”孫氏在小兒疾病臨證過程中重視脾胃，在治療時常仿汪機(jī)之說以溫補(bǔ)陽氣，施丹溪之法以化痰消積[3]。

“王文川令郎內(nèi)傷發(fā)黃有發(fā)明”案中患者原傷飲食，又傷于冷菱等物，遍身發(fā)黃，眼如金色，夜發(fā)熱，天明則退，腹痛手不可近，號叫通宵。胃為陽明燥土，萬物所歸，脾為太陰濕土，運(yùn)化水谷。內(nèi)傷飲食(飲食不節(jié)，恣食生冷等)，耗傷脾胃，如經(jīng)云“飲食自倍，腸胃乃傷”。脾胃損傷，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁積化熱，困阻肌膚，一身盡黃?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》篇指出：“黃家所得，從濕得之。”患者熱象明顯，眾醫(yī)家議以寒涼之草頭藥進(jìn)以清熱退黃，孫氏急止之，謂脾胃喜溫惡寒，“邪之所湊，其氣必虛”，況小兒“脾常不足”，此癥乃患者食積釀成，黃為濕熱所致，治病應(yīng)求其本，用寒涼之草頭藥，只能愈損脾土愈益其疾也。法先以保和丸、備急丸消食和胃、化痰導(dǎo)滯，待腹中積物盡下，再予調(diào)中丸健脾和胃，待脾胃調(diào)則“正氣存內(nèi)，邪不可湊”。孫氏治療該案發(fā)黃患者，不拘其熱象，而投以溫暖之劑，此非膽識之士不敢用之，從虛實(shí)論治，補(bǔ)瀉兼施，溫健脾陽，扶助正氣。

4 四診合參，尤重望診，慎細(xì)察之

古人謂小兒“言語不能通，病情不易測”稱之為“啞科”[4]。望聞問切是中醫(yī)診治疾病的基本手段，臨陣常需“四診合參”，才不失偏頗。小兒有其獨(dú)特生理、病理特點(diǎn)，臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，氣息未充，脈息不定，在診病過程中，常不能準(zhǔn)確、完整描述病情，加之善動啼哭，醫(yī)者難以測其平靜脈象以診察病情，則小兒往往以望診為主，兼以他診。生生子云：“人知醫(yī)學(xué)之難也，而不知小兒之醫(yī)猶難也。先正有言，寧醫(yī)十男人，莫治一婦人。寧醫(yī)十婦人，莫治一小兒。蓋甚言小兒為啞癥，非質(zhì)稟靈明，性通造化者，不易治也?！睂O氏謂小兒之病難，難于診察，難于辨證，難于以一法專通。于診病時，孫氏編纂兒科入門看證歌：“五指梢頭冷……叮嚀仔細(xì)看”，以示后人須重視小兒望診。孫氏曾在“亮卿令愛右目”案中憑望診“患者右目紅腫，如腹中飽，眼乃能開，饑則眼不能開”診其為虛寒疳積，脾胃功能受損，用藥四貼而安，頗為驚奇。在孫氏其他醫(yī)案中無不體現(xiàn)了小兒望診的重要性，察面神色，觀身形氣，諸內(nèi)形之諸外，且望時須重細(xì)察、久觀，以免漏之，但仍須結(jié)合他診以參，望色、聞聲、問因、切脈，盡醫(yī)之所能以獲小兒完整病情，避免偏頗失宜，臨證有誤，遂孫氏在兒科疾病診療時常得心應(yīng)手、效如桴鼓。

5 結(jié)語

孫一奎廣泛涉獵各家學(xué)說，兼容前賢所長，對內(nèi)、外、婦、兒各科論病詳確，闡發(fā)醫(yī)理，有“出獨(dú)見而著醫(yī)緒，輯試學(xué)而證玄珠”的稱譽(yù)。本文乃筆者思探孫氏診療小兒疾患時所突顯的臨證思路予以闡述，僅為孫氏臨證辨治疾病的偏隅一角，而孫氏三書是其診治特色與臨證經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，蘊(yùn)涵著孫氏豐富的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)真研習(xí)、挖掘其遣方用藥、辨證論治等特點(diǎn)，對現(xiàn)代廣大中醫(yī)學(xué)子學(xué)習(xí)、實(shí)踐以及臨床辨治有一定的指導(dǎo)意義。

[1]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：334.

[2]韓新民.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2016：139.

[3]周超.《孫文垣醫(yī)案》脾胃病辨治特色[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33(4)：34-36.

[4]洪佳璇.兒科疾病辨證重在望診[J].中國中醫(yī)藥科技，2015，22(1)：58.