患者參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理困境

閆紅麗，張 玲，杜 霞,馬鵬前

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院急診科，上海 200433;2.南部戰(zhàn)區(qū)保障部衛(wèi)生科，廣州 510052;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系學(xué)員隊(duì)，上海 200433)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過(guò)程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的事件，并存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)[1]。通過(guò)患者參與降低護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)已成為國(guó)外主流的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理念?；颊邊⑴c是個(gè)體為了保持和促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、疾病診斷與治護(hù)、康復(fù)或適應(yīng)殘障過(guò)程中所參與的活動(dòng)?；颊邊⑴c在降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生所發(fā)揮的作用是非常重要的，但是由于各種原因，使患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中存在一定困難。

1 患者參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的作用

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，邀請(qǐng)患者參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者和醫(yī)護(hù)人員的安全。發(fā)揮患者主體能動(dòng)性，促進(jìn)患者主動(dòng)參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的維護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)患者的有效參與和合作.將使護(hù)患進(jìn)行信息的有效溝通。從而推動(dòng)護(hù)理服務(wù)體系改進(jìn)，進(jìn)而改善護(hù)理質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念。

1.1為鞏固醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的安全實(shí)踐提供重要的反饋當(dāng)患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中時(shí)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的癥狀和健康狀況，減少患者被忽視所造成的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)了解患者理解自己疾病的程度，從而幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。例如，患者在參與護(hù)理過(guò)程時(shí)，患者自己想到一些自身可能遇到的危險(xiǎn)，就會(huì)與護(hù)士進(jìn)行交流。當(dāng)護(hù)士給患者服用一定劑量的藥物時(shí)，患者會(huì)核實(shí)是否已經(jīng)服用過(guò)這種藥物，這些患者參與行為會(huì)有效降低不安全事件發(fā)生的概率。Skagerstr?m[2]等人通過(guò)對(duì)各類醫(yī)院不同級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行訪談提出，患者參與的過(guò)程中，會(huì)向護(hù)士提醒自己的過(guò)敏史，尋求護(hù)士幫助，從而避免因?yàn)檫^(guò)敏罹患相關(guān)疾病，患者會(huì)觀察醫(yī)療設(shè)備的缺陷，向護(hù)士提出建議?？梢?jiàn)患者參與可以有效捕獲發(fā)生不良事件、護(hù)理差錯(cuò)的信息，為鞏固醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的安全實(shí)踐提供了重要的反饋。

1.2提升患者的滿意度減少不良事件的發(fā)生通過(guò)患者與醫(yī)護(hù)人員的雙邊交流，醫(yī)療專業(yè)人員鼓勵(lì)患者提出自己的觀點(diǎn)，可以讓患者感受到護(hù)士對(duì)其的重視，與患者建立信任關(guān)系。增加患者參與內(nèi)容充分體現(xiàn)保障患者的權(quán)利，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。通過(guò)與患者建立信任關(guān)系以及保障患者權(quán)利的患者參與理念，可以有效提高患者滿意度，減少不良事件的發(fā)生。李志敏[3]通過(guò)研究，本醫(yī)院護(hù)理部對(duì)于患者參與護(hù)理安全管理的建設(shè)，發(fā)現(xiàn)患者參與到護(hù)理安全管理中可以使本醫(yī)院的護(hù)理差錯(cuò)和糾紛明顯減少,護(hù)理工作滿意度明顯提高。

2 患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中所面臨的困難

Vincent[2]的風(fēng)險(xiǎn)和安全分析框架指出，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)能否發(fā)展成為不良事件關(guān)鍵，在于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是否被成功預(yù)防。在國(guó)際上有很多觀點(diǎn)認(rèn)為，通過(guò)不同的方式使患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中可以有效地減少不良事件的發(fā)生[4-6]。所以通過(guò)促進(jìn)患者參與到護(hù)理過(guò)程中，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是可行的，患者參與的最大挑戰(zhàn)是患者的意愿，這是實(shí)現(xiàn)患者參與的必要條件[6]，在參與過(guò)程中患者失去參與的意愿就會(huì)造成患者會(huì)面臨很多無(wú)法解決的問(wèn)題，成為患者參與的障礙。

2.1患者與護(hù)士之間的信息不對(duì)稱患者與護(hù)士之間的關(guān)系是患者與護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中形成和建立的人際關(guān)系,直接影響患者的心理變化,與患者的康復(fù)有緊密的聯(lián)系。黃瑋等[7]提出，患者與護(hù)士之間關(guān)系不平衡，主要由于護(hù)士不能完全達(dá)到工作要求，以及患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任。由于患者不夠了解醫(yī)療服務(wù)的提供者，從而導(dǎo)致患者權(quán)利失衡，這樣可能會(huì)使患者對(duì)參與這項(xiàng)活動(dòng)產(chǎn)生抵抗心理；如果患者害怕護(hù)理人員的消極表達(dá)，被忽視或被不認(rèn)真對(duì)待，其就不愿意說(shuō)出自己的想法[8]。護(hù)理學(xué)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，患者所擁有的醫(yī)學(xué)診療信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及護(hù)理人員豐富，導(dǎo)致患者需要請(qǐng)求護(hù)士的思維定式，且部分護(hù)理人員對(duì)患者的尊重程度不夠，導(dǎo)致雙方的不良關(guān)系，從而可能造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2患者自身的情況當(dāng)患者處于嚴(yán)重的疾病、健康狀況不佳、理解困難、語(yǔ)言問(wèn)題、暴露敏感問(wèn)題感到不適等狀態(tài)下，可能會(huì)影響患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，患者在這種情況下通常無(wú)法與護(hù)士進(jìn)行正常的交流與溝通，并且患者的參與取決于患者的能力和渴望參與的程度，患者的不良狀況會(huì)導(dǎo)致這種能力和渴望下降，從而導(dǎo)致護(hù)士難以鼓勵(lì)患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中。Doherty[9]等人通過(guò)回顧性分析指出患者進(jìn)入臨床時(shí)會(huì)帶著自己的經(jīng)歷，有許多認(rèn)知特征，影響其參與到自身安全管理中的意愿，這些因素包括患者對(duì)自我效能的信念，對(duì)預(yù)防和控制不良事件發(fā)生程度的尊重，以及對(duì)出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。患者的不同經(jīng)歷包括學(xué)識(shí)、家庭、遭遇等，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)護(hù)理行為的理解產(chǎn)生偏倚，以至于一些患者抵觸參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中。

2.3護(hù)患溝通平臺(tái)不健全護(hù)士與患者的溝通十分必要，加強(qiáng)護(hù)患溝通是提高護(hù)理質(zhì)量的重要一環(huán)，然而絕大部分的護(hù)患溝通還是停留在院內(nèi)通過(guò)電鈴、院外通過(guò)電話隨訪的傳統(tǒng)方式；這兩種方式不是患者跟隨其意愿進(jìn)行的，一般只發(fā)生在患者感到明顯病痛以及護(hù)士主動(dòng)聯(lián)系的情況下，且患者的個(gè)體差異，在溝通平臺(tái)不健全的情況下，不善于溝通的患者參與的可能性更低，護(hù)患關(guān)系因此無(wú)法很好地建立，患者無(wú)法積極參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中。在這種護(hù)患無(wú)法充分溝通的情況下，會(huì)使護(hù)患間增加障礙，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率增加。

3 促進(jìn)患者參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)策

患者參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理存在很多的困難，但是其作用對(duì)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理十分必要。通過(guò)制定相關(guān)對(duì)策可以幫助患者了解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并鼓勵(lì)患者參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程中，促使患者體會(huì)到患者參與為其帶來(lái)的便利。

3.1搭建與患者之間良好的信任關(guān)系多種方式鼓勵(lì)患者參與Skagerstr?m[2]等發(fā)現(xiàn)，要想搭建與患者之間良好的信任關(guān)系，首先要確保醫(yī)護(hù)人員的連續(xù)性，以確?；颊吣軌蛟谝欢螘r(shí)間內(nèi)由同樣的護(hù)理人員進(jìn)行看護(hù)，這是影響建立信任關(guān)系的一個(gè)因素。其次可以通過(guò)創(chuàng)造與患者有良好的對(duì)話條件，確保患者接受和理解信息，與患者建立信任的關(guān)系。鼓勵(lì)患者分享其對(duì)醫(yī)療保健的看法，積極傾聽(tīng)其意見(jiàn)，鼓勵(lì)其發(fā)表意見(jiàn)和提出問(wèn)題，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。告訴患者護(hù)理人員很樂(lè)意回答其可能提出的任何問(wèn)題，在完成醫(yī)療檢查后，告知患者在咨詢結(jié)束時(shí)會(huì)有時(shí)間回答其問(wèn)題，以及鼓勵(lì)患者分享對(duì)醫(yī)療保健的看法。Davis等[10]對(duì)患者的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)師或者護(hù)士對(duì)患者參與行為的鼓勵(lì)會(huì)提高患者參與的意愿，特別是醫(yī)師的鼓勵(lì)會(huì)提高患者詢問(wèn)挑戰(zhàn)性問(wèn)題的意愿。在與患者之間建立良好的信任關(guān)系的前提下，鼓勵(lì)患者參與，可以讓患者的參與程度明顯提高，并更有意愿參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中。

3.2讓患者了解自己的身體健康狀況進(jìn)而參與決策授權(quán)患者了解自己的身體健康狀況可以幫助患者參與到醫(yī)療過(guò)程中，使其與醫(yī)護(hù)成為責(zé)任共同體，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[1]。Davis等[12]研究指出，從患者的角度進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)患者了解自己身體的信息對(duì)其參與護(hù)理和做出知情決定的價(jià)值。Forsyth等[13]的調(diào)查表明，被全面告知的患者也更有可能感到自信，相信自己的決定，并且獲得健康和護(hù)理信息的患者更愿意并能夠參與安全問(wèn)題。讓患者參與決策，就是患者對(duì)涉及個(gè)人生命健康權(quán)的重大醫(yī)療行為有知曉并決定的權(quán)利，醫(yī)師在為患者診斷后應(yīng)提出多種治療方案及每種方案的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，由患者自主選擇[14]。關(guān)于患者參與共同決策，Williams等[15]在一項(xiàng)系統(tǒng)審查中得出結(jié)論，患者的參與取決于其身體條件、護(hù)理選擇、結(jié)果等，這些都是決策的感知影響?；颊邊⑴c決策的過(guò)程中，使醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療護(hù)理決策達(dá)到共識(shí)，以實(shí)現(xiàn)患者社會(huì)的、法律的需求，以及“以患者為中心”這一護(hù)理理念的專業(yè)需求[16]。護(hù)理人員通過(guò)安全評(píng)估和健康教育，可以幫助患者認(rèn)識(shí)到自身存在的安全危險(xiǎn)因素，判斷可能會(huì)出現(xiàn)的不安全因素，增加患者參與意識(shí)，并主動(dòng)參與到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，積極配合護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。在共識(shí)下，共同決策，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯下降。

3.3建立基于微信的護(hù)患溝通平臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)支持的信息溝通平臺(tái)是解決溝通平臺(tái)不健全的一個(gè)好的方式。戴淑娟[17]等建立以微信為媒介的溝通平臺(tái)，并將知識(shí)庫(kù)引入溝通平臺(tái)，旨在通過(guò)循證護(hù)理方法持續(xù)性改進(jìn)既有的護(hù)理方案。由于知識(shí)庫(kù)內(nèi)容經(jīng)資深專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的篩選、綜合，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)患者能夠通過(guò)微信公眾號(hào)明確各項(xiàng)護(hù)理措施的具體作用，保證患者的知情權(quán)，從而提高患者的配合度。在互聯(lián)網(wǎng)溝通下，患者沒(méi)有很多束縛，可以隨時(shí)傳遞信息并進(jìn)行溝通，使患者具有主動(dòng)性，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)處于通過(guò)患者參與降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程中，屬于起步階段，患者在衛(wèi)生保健服務(wù)過(guò)程中的重要作用，顛覆患者的傳統(tǒng)角色。護(hù)理人員要認(rèn)清患者在降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中的作用，正確面對(duì)困難，積極和患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者參與，授權(quán)患者了解自身狀況，使患者參與決策，建立溝通平臺(tái)，共同降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。