天長(zhǎng)分級(jí)診療模式探討

陳柯羽， 孟 群

(1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100071；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)綜合監(jiān)督局，北京 100044)

我國(guó)人口眾多，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源一直處于稀缺狀態(tài)；雖地大物博，但配置不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為集中于大城市，導(dǎo)致患者無論所患疾病程度輕重、治療水平難易都蜂擁至大城市、大醫(yī)院，就醫(yī)環(huán)境無秩序，就醫(yī)選擇較盲目，大醫(yī)院資源透支，小醫(yī)院資源閑置?；诖耍瑖?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出新的醫(yī)改方向：分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診。分級(jí)診療意指根據(jù)患者所患疾病程度不同引導(dǎo)其至不同層級(jí)的醫(yī)院救治，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同程度和階段疾病的診治，就醫(yī)流程科學(xué)、合理、有序。

1 我國(guó)分級(jí)診療政策提出的過程

分級(jí)診療是現(xiàn)象，也是趨勢(shì)。而我國(guó)分級(jí)診療政策的提出和推進(jìn)則呈現(xiàn)漸進(jìn)性。2009年，中央決策層出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》作為“新醫(yī)改”的開始。2013年，“完善合理分級(jí)診療模式”提上日程。2015年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出在兩年內(nèi)逐步完善分級(jí)診療制度，并提出十六字方針即“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分診，上下聯(lián)動(dòng)”，同時(shí)將預(yù)期建成時(shí)間設(shè)定為2020年。2016年8月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委部署分級(jí)診療試點(diǎn)城市。2017年1月，北京市在分級(jí)診療制度建設(shè)工作會(huì)上宣布該市已建成53個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，初步達(dá)到人群全覆蓋。同年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知中提出進(jìn)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，著力推進(jìn)以分級(jí)診療為首的“五項(xiàng)制度建設(shè)”。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委自2015年12月，先后發(fā)布通知要求做好高血壓、糖尿病等8個(gè)病種分級(jí)診療技術(shù)方案的通知，開始以病種為切入點(diǎn)為分級(jí)診療的實(shí)施指明方向。國(guó)務(wù)院辦公廳于2016年4月選擇安徽省天長(zhǎng)市及其他3個(gè)縣域城市開展綜合改革示范工作，力求打造全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院樣板，以點(diǎn)帶面推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革。此后，安徽天長(zhǎng)對(duì)于分級(jí)診療模式的探索成為其中翹楚，世界銀行、世界衛(wèi)生組織先后點(diǎn)贊，人民日?qǐng)?bào)、新浪網(wǎng)、人民政協(xié)網(wǎng)多家媒體爭(zhēng)相報(bào)道，“天長(zhǎng)模式”以其對(duì)醫(yī)療資源的合理整合而在醫(yī)療圈叫響。

2 政策評(píng)價(jià)的沿革

2.1國(guó)際衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)是公共衛(wèi)生政策制定過程中的重要步驟。政策評(píng)價(jià)指在政策施行后據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)政策效果、效益、效應(yīng)所做的總結(jié)和分析[1]。政策評(píng)價(jià)源于20世紀(jì)60—70年代的美國(guó)，進(jìn)入20世紀(jì)90年代后,各國(guó)因國(guó)情需要、財(cái)政狀況的要求、公共管理思想的普及,紛紛重視政策評(píng)價(jià)。英、美政策評(píng)價(jià)不僅與行政工作密切相聯(lián),且政府常委托會(huì)計(jì)監(jiān)查(General Accounting Office, GAO)和世界銀行等第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行[2]。美國(guó)施行市場(chǎng)占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保障體系，此模式導(dǎo)致醫(yī)療公平性和醫(yī)療服務(wù)體系的高質(zhì)量并不匹配，所以美國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度效果評(píng)價(jià)時(shí)注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。美國(guó)專設(shè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)以負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)醫(yī)保質(zhì)量。2006年，美國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量主要運(yùn)用安全性、有效性、及時(shí)性和以病人為中心4個(gè)維度、201個(gè)指標(biāo)開展評(píng)價(jià)[3]。英國(guó)社會(huì)福利優(yōu)越，醫(yī)保面向全體國(guó)民。2000年，英國(guó)設(shè)立指標(biāo)體系以評(píng)價(jià)醫(yī)保制度的運(yùn)行效果，內(nèi)含全民健康水平提升、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)有效性、醫(yī)療服務(wù)效率、患者及家屬體驗(yàn)和醫(yī)療服務(wù)健康結(jié)果六部分，以及住院日、效率、健康改善等51項(xiàng)指標(biāo)。但因英國(guó)全民醫(yī)保、國(guó)家稅收出資、醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)等制度導(dǎo)致評(píng)價(jià)指標(biāo)不包括國(guó)民參保情況和醫(yī)保籌資情況等項(xiàng)[4]。衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)有著名的“貝內(nèi)特層次”理論，可視為政策評(píng)價(jià)邏輯模型的雛形[5]。1963年，斯坦福研究所提出利益相關(guān)者概念，指有能力影響一個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程的所有個(gè)體和群體[6]，最早應(yīng)用于企業(yè)項(xiàng)目管理、戰(zhàn)略管理等領(lǐng)域，后引入公共政策領(lǐng)域，日益成為重要的研究方法[7]。

2.2國(guó)內(nèi)衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)我國(guó)衛(wèi)生部于1981年與世界銀行就利用外資促進(jìn)基層醫(yī)療建設(shè)進(jìn)行接觸。世界銀行董事會(huì)于1984年批準(zhǔn)我國(guó)第一個(gè)衛(wèi)生貸款項(xiàng)目“農(nóng)村衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目”,開始我國(guó)利用世界銀行貸款進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)改善項(xiàng)目之路[8]，也使得國(guó)內(nèi)對(duì)于衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)價(jià)體系日漸成熟。衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)價(jià)就理論而言有控制與反饋理論、動(dòng)態(tài)管理理論、費(fèi)用—效益分析理論、可持續(xù)發(fā)展理論等，方法論方面則有邏輯框架法、有無對(duì)比法、統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)法和決策樹等，而衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)和衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)價(jià)在本質(zhì)上有諸多共同之處[9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為公共政策評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大致有投入工作量、績(jī)效、效率、充分性、公平性等，其中在醫(yī)療衛(wèi)生政策分析中公平和效率兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被普遍采用[10]。亓?xí)缘萚11]認(rèn)為公共衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)，由于其干預(yù)具有多層次性、復(fù)雜性，首先需要建立評(píng)價(jià)邏輯模型，確定評(píng)價(jià)目的，通過政策文本分析建立相應(yīng)指標(biāo)之后才能確定評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)類型，應(yīng)有以下步驟：政策分析、確定、評(píng)價(jià)目的、建立評(píng)價(jià)指標(biāo)、設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)、收集資料、分析資料、形成結(jié)論、交流結(jié)果和利用結(jié)果?；粽駠?guó)等[12]提出引入平衡計(jì)分卡法, 采用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行效果評(píng)價(jià)體系。楊興怡[13]認(rèn)為分級(jí)診療政策評(píng)價(jià)體系應(yīng)是在公平前提下兼顧各方利益而創(chuàng)建的內(nèi)含主客體、標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、方法等諸多要素組成的有機(jī)整體，而非評(píng)價(jià)指標(biāo)的無邏輯堆砌，評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建應(yīng)遵循調(diào)查資料可獲得性、可操作性和系統(tǒng)性原則，評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系的設(shè)計(jì)應(yīng)客觀、全面。

3 國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)分級(jí)診療的評(píng)價(jià)研究

通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)由于國(guó)內(nèi)外層級(jí)醫(yī)療實(shí)施情況、進(jìn)度有別，國(guó)外對(duì)于層級(jí)醫(yī)療的研究致力于效率的提升，而國(guó)內(nèi)多聚焦患者就醫(yī)選擇、分級(jí)診療推行的模式和路徑、分級(jí)落實(shí)所需的政策機(jī)制和外在環(huán)境等，從研究切入點(diǎn)可歸納概括出主要為以下幾類。

一是通過對(duì)典型城市、地區(qū)分級(jí)診療施行狀況進(jìn)行實(shí)證研究，探索其開展效果、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制及實(shí)施時(shí)面臨的障礙。研究?jī)?nèi)容主要包括四大類：效果評(píng)估[14]、制度模式剖析[15]、問題和對(duì)策[16]、影響因素分析[17]。如曾微[16]開展對(duì)福建省分級(jí)診療模式及效果評(píng)估，闡述該省分級(jí)診療開展過程中面臨的問題和相應(yīng)的對(duì)策。二是從醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建和發(fā)展現(xiàn)狀入手[18]，剖析其對(duì)分級(jí)診療的重要意義，是推動(dòng)分級(jí)診療的強(qiáng)大助力，當(dāng)然也并非所有學(xué)者持上述觀點(diǎn)。三是從分級(jí)診療制度構(gòu)建角度去展開論述，如楊堅(jiān)等[19]通過歸納各省先后出臺(tái)的分級(jí)診療文件，分析不同省份分級(jí)診療文件中內(nèi)容、內(nèi)涵的差別。另有學(xué)者從不同角度提出對(duì)分級(jí)診療體制機(jī)制完善的建議[13，20-21]。四是研究主要聚焦醫(yī)保政策。在分級(jí)診療實(shí)施過程中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到重要的杠桿作用，方少華從分級(jí)診療醫(yī)保的實(shí)施路徑這一切入點(diǎn)探究醫(yī)保與分級(jí)診療相輔相成的關(guān)系[22]。五是研究聚焦分級(jí)診療信息化建設(shè)，對(duì)分級(jí)診療政策推行過程中所需的信息化資源進(jìn)行概括并提出建議[23]。六是研究著眼于醫(yī)改過程中尤其分級(jí)診療政策推行時(shí)的意識(shí)形態(tài)建設(shè)，如倫理學(xué)思考、公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)等等[24]。最后是學(xué)者從分級(jí)診療過程中提高公立醫(yī)院醫(yī)療、服務(wù)能力著手，表達(dá)基層醫(yī)院在醫(yī)改環(huán)境中的危機(jī)感和尋求發(fā)展的緊迫感，這類學(xué)者以基層醫(yī)院衛(wèi)生管理工作者居多，尤以公立醫(yī)院院長(zhǎng)的思考最有深度[25]。

4 深入評(píng)價(jià)安徽天長(zhǎng)分級(jí)診療模式的意義

4.1樹立典型范式推動(dòng)分級(jí)診療雖然我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革已5年有余，但是仍存在不少問題亟待解決，對(duì)深層次問題研究不夠，個(gè)別地區(qū)單項(xiàng)改革雖有亮點(diǎn)，但縱眼全國(guó)鮮有綜合改革的模板，改革的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、綜合性均有待加強(qiáng)。而國(guó)家層面密集出臺(tái)的分級(jí)診療政策彰顯其在醫(yī)改中的地位。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳32號(hào)文要求各地區(qū)因地制宜，在充分考慮各自醫(yī)療服務(wù)能力、區(qū)域劃分、功能定位基礎(chǔ)上以城市和縣域?yàn)橹攸c(diǎn)探索建立醫(yī)聯(lián)體形式，推動(dòng)醫(yī)療資源合理流動(dòng)、醫(yī)療配置均衡化和分級(jí)診療的實(shí)施?！疤扉L(zhǎng)模式”正是在此醫(yī)改大形勢(shì)下應(yīng)運(yùn)而生的，在全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療行業(yè)需要有如“天長(zhǎng)模式”的典型樣本的出現(xiàn)。所以深入研究天長(zhǎng)分級(jí)診療模式，以點(diǎn)及面，輻射他縣甚至他市，有重要現(xiàn)實(shí)意義。解剖好這只“麻雀”對(duì)走活全國(guó)分級(jí)診療這盤大棋非常關(guān)鍵。

4.2增強(qiáng)醫(yī)改信心突顯公立醫(yī)院公益性分級(jí)診療的最終助力是民眾對(duì)最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信心的增強(qiáng)，最終的落腳點(diǎn)是民眾獲益。只有民眾真正得實(shí)惠才能主動(dòng)分流到基層，減輕大醫(yī)院壓力，達(dá)到分級(jí)診療和強(qiáng)基層的目的。天長(zhǎng)市有一組數(shù)據(jù)可以說明問題：2016年4月醫(yī)改以后危重患者搶救成功率達(dá)97.8%，比2015年同期提高5.8%；院內(nèi)感染發(fā)生率0.13%，下降68.3%。同時(shí)，縣域內(nèi)上轉(zhuǎn)患者2 732人次，下轉(zhuǎn)患者6 321人次，初步形成“小病在基層、大病縣域內(nèi)、康復(fù)回基層”的分層、流動(dòng)就醫(yī)格局。民眾心中“基層看不好”的憂慮和擔(dān)心基本打消，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平信心提升。如此長(zhǎng)期運(yùn)行，該地區(qū)醫(yī)改是成功的，分級(jí)診療是達(dá)到效果的。研究“天長(zhǎng)模式”，無論是增強(qiáng)決策者還是民眾的信心都有著至關(guān)重要的作用。

醫(yī)改應(yīng)當(dāng)凸顯社會(huì)公益性特質(zhì)。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)本質(zhì)屬性是社會(huì)公益事業(yè)?，F(xiàn)代漢語詞典對(duì)“公益”解釋為“公共的利益”。公益事業(yè)的核心，一是“公眾獲益”，二是“人人參與，各方盡職盡責(zé)”。衛(wèi)生事業(yè)的目的是為了救死扶傷、防病治病，捍衛(wèi)民眾健康，維護(hù)“公眾的利益”。明確衛(wèi)生事業(yè)的公益性有利于動(dòng)員全社會(huì)力量，廣泛開發(fā)衛(wèi)生資源，激勵(lì)社會(huì)各界支持“公益事業(yè)”的責(zé)任感，既能推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展又有利于社會(huì)文明的推進(jìn)[26]。北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為：“安徽省從根源著手，綜合改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)舊制，建立公益性新制，規(guī)范藥品流通，扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，可謂全國(guó)醫(yī)改的樣板”[27]。所以“天長(zhǎng)模式”，這種真正以公益性為內(nèi)涵為核心的醫(yī)改模式，值得全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究和學(xué)習(xí)。

4.3切合時(shí)下熱點(diǎn)聚焦突出難題自中央決策層致力推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施以來，諸多相關(guān)熱點(diǎn)詞匯“霸屏”熱搜榜：醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、分病種付費(fèi)、家庭醫(yī)師簽約制、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、防治結(jié)合等等。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳明確提出，以醫(yī)聯(lián)體為著力點(diǎn)促進(jìn)公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療制度建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革等體制和機(jī)制創(chuàng)新。這些熱點(diǎn)詞匯幾乎都可以在“天長(zhǎng)模式”看到初步實(shí)踐效果。如天長(zhǎng)的醫(yī)共體建設(shè)很有特點(diǎn)，在市內(nèi)以2家最大公立醫(yī)院和1家大型私立醫(yī)院牽頭，建成3個(gè)特色鮮明的醫(yī)共體，同時(shí)將余下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類收納其中，各自形成利益和服務(wù)一體化，榮辱與共，醫(yī)共體間又發(fā)揮所長(zhǎng)，相互競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保杠桿作用在“天長(zhǎng)模式”中向基層報(bào)銷比例大幅傾斜。在按病種診療方面，“天長(zhǎng)模式”規(guī)定基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的50余種疾病和治療過程中涵蓋247個(gè)病種的263條臨床路徑，也對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)作明確規(guī)定?！疤扉L(zhǎng)模式”中的總額預(yù)付制、醫(yī)保結(jié)余資金分配、家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)和防治結(jié)合等體制機(jī)制都為該地區(qū)分級(jí)診療的順利開展提供保障，對(duì)分級(jí)診療開展過程中的“必答題”和“選答題”都給出天長(zhǎng)的答案[28]。

“天長(zhǎng)模式”雖然只是一個(gè)縣域整合醫(yī)療服務(wù)模式，但涵蓋熱點(diǎn)，多點(diǎn)出擊，在創(chuàng)新分級(jí)診療體制機(jī)制的基礎(chǔ)上，激發(fā)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力，變被動(dòng)為主動(dòng)，變僵化為流動(dòng)，在促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)方式轉(zhuǎn)型和提升民眾對(duì)基層醫(yī)療的自信心方面起到帶頭示范作用。