尹 莊
2017年7月25日,《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》正式發(fā)布。在公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵階段,指導意見的出臺,意味著在公立醫(yī)院改革中要求建立的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度將由地方探索、實踐的分散式、粗獷化變革向國家統(tǒng)籌指導、實施的集約式、精細化改革方向轉(zhuǎn)變。這凸顯出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在公立醫(yī)院改革中的地位和作用更加重要,而積極推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在公立醫(yī)院改革中的落地開花將成為衡量醫(yī)改成效的重要指標。
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排,包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度[1]。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是新醫(yī)改的內(nèi)在要求,是公立醫(yī)院改革的必然趨勢。旨在通過體系化、制度化的設(shè)計安排,努力形成政府與醫(yī)院管理者之間在決策、執(zhí)行、監(jiān)督以及相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進等方面的有益治理機制,確保實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,調(diào)動職工的積極性,保障醫(yī)院運行機制的可持續(xù)性。
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的健全與完善,應建立在公立醫(yī)院改革實現(xiàn)“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利分開”的基礎(chǔ)之上。政府在其中應做到放管結(jié)合,要實現(xiàn)從辦到管的職能轉(zhuǎn)變,同時政府也應履行好公立醫(yī)院出資人的職責,加大經(jīng)費投入,維護公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院管理者則應在醫(yī)院的治理、運營上健全完善相關(guān)制度,優(yōu)化提升醫(yī)院運行機制,推進醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化、精細化和科學化。通過政府回歸行業(yè)監(jiān)管本位,放活醫(yī)院經(jīng)營者的管理權(quán)限等兩個層面,逐步建立“權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,有效激發(fā)醫(yī)院在社會主義市場經(jīng)濟中的發(fā)展能動性,實現(xiàn)公立醫(yī)院在均衡發(fā)展、充分發(fā)展上的良性循環(huán),促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務更多的惠及人民群眾,滿足人民日益增長的美好生活需要。
針對公立醫(yī)院改革,國家在不同政策文件中都提到要強化政府責任和投入,兩者相輔相成,是推進公立醫(yī)院健康發(fā)展的關(guān)鍵。但從各地區(qū)公立醫(yī)院運行的實際情況看,政府對公立醫(yī)院的建設(shè)投入仍嚴重不足,很多大中型醫(yī)院的建設(shè)依然要依靠公立醫(yī)院的自身力量來解決發(fā)展資金問題,沉重的債務負擔、醫(yī)保統(tǒng)籌超支等成為一些公立醫(yī)院不可回避的現(xiàn)實話題。公立醫(yī)院所處的這種發(fā)展困境,一定程度上會導致醫(yī)院趨利行為的發(fā)生,這極大弱化了公立醫(yī)院的公益性,進而導致其競爭力不強,發(fā)展后勁不足。隨著人們對健康服務需求的逐步提升,亟待建立完善財政投入持續(xù)增加與群眾負擔減輕相結(jié)合的補償機制,為公立醫(yī)院健康發(fā)展提供有效保障。
政府作為公立醫(yī)院的所有者,在推進公立醫(yī)院改革過程中,力求“政事分開、管辦分開”,但現(xiàn)實中卻依然存在管辦不清、職能定位不明,權(quán)力的下放與監(jiān)管不力等問題。很多公立醫(yī)院在財務與資產(chǎn)管理、保留結(jié)余資金、服務的開設(shè)與關(guān)閉、擴大業(yè)務范圍、采購醫(yī)療器械甚至舉債償債方面都有相當大的自主權(quán),然而在高管人員任命、編內(nèi)人員工資方面,常常直接聽命于地方政府部門[2]。政府對公立醫(yī)院的放與管仍難以擺脫以往的慣性干預方式和思維,有時缺位、有時越位,導致醫(yī)院在人事管理、財務管理、薪酬制度管理等方面缺乏獨立的自主經(jīng)營權(quán)和決策權(quán),造成醫(yī)院日常管理效率低下,嚴重影響了醫(yī)院內(nèi)部運行活力,為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來一定困擾。
①專業(yè)化的醫(yī)院管理人才缺乏。多數(shù)公立醫(yī)院的管理者是從臨床一線成長起來的,精通臨床業(yè)務技術(shù),但對醫(yī)院管理卻缺乏系統(tǒng)的學習與認知,在走上管理崗位后,才接觸到系統(tǒng)化的醫(yī)院管理知識,通過邊干邊學,邊學邊用,來推進醫(yī)院管理,效果也參差不齊。從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的角度來看必然會制約和影響醫(yī)院的長遠發(fā)展。②人事編制管理改革進程緩慢。崗位相同而編制內(nèi)外的人員待遇差別卻較大,極大的打擊了非在編人員的工作主動性與積極性,同時也制約了醫(yī)院在引人、選人、用人上的靈活性,對醫(yī)療人才隊伍建設(shè)和醫(yī)務人員素質(zhì)提升產(chǎn)生了不良影響。③亟待建立有效的績效考核評價體系。很多公立醫(yī)院開展績效考評經(jīng)常脫離改進和提升職工工作效能的主旨,最終成為服務獎金分配的一種工具,其本應主動式的評價變成了被動式的考核,造成了管理上的僵化,致使人力資源未得到充分挖掘和利用,影響了醫(yī)院運行效率。④醫(yī)療服務價格體系滯后于醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展?,F(xiàn)階段我國醫(yī)療服務價格主要由物價主管部門來核定,醫(yī)療服務價格普遍偏低且結(jié)構(gòu)不合理,價格制定后調(diào)整周期較長,部分醫(yī)療服務項目價格不能體現(xiàn)技術(shù)性勞務價值,與成本嚴重背離,導致醫(yī)療服務價格不合理,沒有形成一個科學、合理的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制[3]。同時一些新技術(shù)、新項目的開展,高端醫(yī)療服務項目的開設(shè)等方面缺少相應的價格指導,造成一些醫(yī)療項目定價難,服務收費更難,影響了項目的開展與推廣。
①明確政府與醫(yī)院之間的權(quán)責關(guān)系,將“政事分開、管辦分開”落到實處。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵是要厘清醫(yī)院與政府之間的權(quán)責利關(guān)系。實行政府委托服務和契約式管理,讓醫(yī)院真正成為一個法人經(jīng)營主體,讓醫(yī)院在契約、制度和規(guī)則的約束、激勵下,成為自覺追求政府公益目標的服務實體[4]。政府則必須承擔起公立醫(yī)院出資人的職責,強化對公益性的責任擔當,建立起合理、規(guī)范的資金補助機制與渠道,有效增加公立醫(yī)院資金投入,為公立醫(yī)院化債減負,健康發(fā)展提供保障。對于現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的歷史債務,應通過醫(yī)院收支結(jié)余和財政補助的方式共同解決,逐步消化,使醫(yī)院的收益得到優(yōu)化和提升,從而更好地保障現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[5]。
②政府應實現(xiàn)從辦到管的職能轉(zhuǎn)變。政府主辦公立醫(yī)院不應遵從計劃經(jīng)濟時期的面面俱到,而應圍繞公益性主線,把精力放在管方向、管政策、管引導、管規(guī)劃、管評價上來,協(xié)調(diào)各部門通過行政、經(jīng)濟、法律等手段加強對區(qū)域公立醫(yī)院的發(fā)展調(diào)控和監(jiān)督引導,真正做到該放的權(quán)要放、該收的權(quán)要收,最大限度的放活醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán),促進醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效。
③有效推進醫(yī)療保險、醫(yī)療服務價格及人事編制等關(guān)鍵事項改革。醫(yī)保改革要確保醫(yī)療保障水平與籌資規(guī)?;鞠噙m,避免醫(yī)?;鸬倪^度使用和醫(yī)療資源的過度消耗,同時建立以醫(yī)療服務成本、收入等為要素的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制、院方與醫(yī)保付費方談判機制等,以維護好患者利益,體現(xiàn)出醫(yī)療服務價值,適度促進醫(yī)院發(fā)展。從長遠來看,打破人事編制體制,將人事管理權(quán)還給醫(yī)院,醫(yī)院采取聘用制的方式,推行人事管理市場化,才能真正滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求[6]。
④加強政府投入的績效預算,建立以公益性為導向的考核評價機制。要確保政府對公立醫(yī)院資金投入的有效性,必須對相關(guān)投入實行績效預算??冃ьA算就是將競爭機制和市場機制理念引入到公共管理之中,以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的衛(wèi)生機構(gòu)的工作結(jié)果為中心,將成本核算、執(zhí)行效果納入到政府財政預算編制中,根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)的績效決定預算安排[7],以此有效降低醫(yī)療服務成本,提高投入資金的使用效率。
①建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),讓醫(yī)院擁有自主經(jīng)營權(quán)。醫(yī)院發(fā)展所處的外部環(huán)境固然重要,但醫(yī)院內(nèi)部的科學化運行機制也是醫(yī)院運營發(fā)展的重要保障。單一醫(yī)院或以資金、產(chǎn)權(quán)等為紐帶的集團醫(yī)院,均可推行院長職業(yè)化制度,實行醫(yī)院管理委員會、理事會、董事會等領(lǐng)導下的院長負責制,院長直接對其負責。通過章程明確院長的責、權(quán)、利及相關(guān)激勵與任免措施,充分賦予其自主決策權(quán)和經(jīng)營權(quán),有效推動醫(yī)院發(fā)展的規(guī)范化、制度化和運營的靈活性,提高醫(yī)院綜合競爭力。
②轉(zhuǎn)變管理理念,加強服務型醫(yī)院建設(shè)。作為醫(yī)院,服務好患者是決定醫(yī)院生存、發(fā)展的關(guān)鍵。隨著大健康理念的提出,患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求越來越高,對醫(yī)療行風轉(zhuǎn)變的期望日益強烈,醫(yī)院要以患者需求為導向,以文化建設(shè)為載體,凝聚全院力量,不斷開拓醫(yī)療服務項目,優(yōu)化醫(yī)療服務結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療技術(shù)品質(zhì),打造醫(yī)療服務品牌,適時推出面對群眾的新“健康服務產(chǎn)品”,不斷滿足群眾的健康生活需要,以質(zhì)量安全、服務優(yōu)質(zhì)贏得患者的信賴和贊譽。
③注重人才建設(shè),打造醫(yī)院軟實力。加快推進醫(yī)院引人、選人、用人、育人全鏈條、全環(huán)節(jié)的評聘管理與考核機制。打破傳統(tǒng)的人事編制管理制度,建立以崗位管理、全員聘任管理、備案制管理等為主的人才評價選用機制,用好用活人才。建立健全以崗位、工作量、技術(shù)、管理、醫(yī)德醫(yī)風等多要素在內(nèi)的人才綜合績效考核評價體系,將考核重點向臨床一線、關(guān)鍵技術(shù)崗位、高技能人才傾斜,充分發(fā)揮績效考評對職工激勵的杠桿作用,引導職工不斷自我提升、自我完善,實現(xiàn)個人成長與醫(yī)院發(fā)展的有機結(jié)合,為醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新、學科發(fā)展,水平提升奠定堅實基礎(chǔ)。
④加大醫(yī)院信息化建設(shè),主動適應時代變革。加強信息化建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的重要支撐和根本保障。醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的健全過程中,要充分發(fā)揮云計算、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段的優(yōu)勢,加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)[8]。建立院級數(shù)據(jù)平臺,深化數(shù)據(jù)的互通集成與發(fā)掘利用,為醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品耗材管理、績效考核管理、預算管理、后勤保障管理、醫(yī)院科學決策等提供技術(shù)保障。尤其是隨著分級診療、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療服務模式的出現(xiàn),要積極推進醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與外部信息系統(tǒng)的對接融合,借助信息化的便捷優(yōu)勢,打通服務梗阻,為患者看病就診提供便捷通道,提高患者就醫(yī)的獲得感。
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立對公立醫(yī)院改革來說,具有“立柱架梁”的關(guān)鍵作用,是醫(yī)院發(fā)展和現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型中必須面臨的現(xiàn)實問題。但制度的實踐從來就不是一蹴而就的,只要始終堅持醫(yī)院公益性不動搖,努力在醫(yī)院外部環(huán)境治理、內(nèi)部運行機制上不斷實踐創(chuàng)新、改進完善,現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在才能夠落地生根,開花結(jié)果,公立醫(yī)院才能夠健康發(fā)展,更好的滿足人民群眾的健康需求。
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