心房起搏位點(diǎn)與起搏器術(shù)后心房顫動(dòng)的關(guān)系

關(guān)暢 綜述 曲秀芬，2 審校

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150000； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150000)

在符合雙腔永久起搏器植入指征的患者中，發(fā)現(xiàn)越來越多的患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)(房顫)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中永久性房顫的年發(fā)病率為5.3%～6.6%，而2年內(nèi)有超過50%的患者發(fā)生陣發(fā)性房顫[1]。房顫可以直接增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，甚至是死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[2-3]。

目前已有多個(gè)研究和薈萃分析表明，雙腔起搏與單腔右心室心尖部起搏相比可降低房顫的發(fā)生率[4-6]；而心房起搏位點(diǎn)及心房起搏百分比對(duì)房顫的影響尚未明確，現(xiàn)就此討論如下。

1 房顫存在的基質(zhì)

房顫基質(zhì)的形成除與原有心房組織病變、電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)外，也與其獨(dú)特的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)：左心房壁主要由上房間束(結(jié)間束為連接竇房結(jié)與房室結(jié)之間的特殊傳導(dǎo)束。結(jié)間束又分為前、中、后三組，其中前結(jié)間束向左行至房間隔上緣繼續(xù)分為兩束，其中一束繼續(xù)左行分布于左房前壁，稱上房間束，又稱Bachmann束)、間隔肺靜脈束和間隔心房束組成。由于各個(gè)肌束的走行不一致，互相重疊在一起，導(dǎo)致左心房局部存在各向異性傳導(dǎo)，易于折返的形成和維持。房顫存在的基質(zhì)包括：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、竇房傳導(dǎo)時(shí)間及房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長，且易出現(xiàn)在長的心動(dòng)周期，導(dǎo)致心房不應(yīng)期離散度增加及房性期前收縮的出現(xiàn)等，而房顫的維持更依賴于心房肌存在房顫發(fā)生的基質(zhì)。

2 起搏器術(shù)后房顫機(jī)制

很多病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，心房起搏后增加其發(fā)生率。而起搏器術(shù)后它的發(fā)生機(jī)制尚未清楚，目前研究僅表明與術(shù)后心房異位起搏導(dǎo)致的心房間傳導(dǎo)延遲、各向異性傳導(dǎo)、心房不應(yīng)期縮短和離散度增高有關(guān)。起搏器患者可以通過選擇不同的起搏部位、起搏方式來改善心房激動(dòng)時(shí)間和心房間傳導(dǎo)不均一性，保持心房間、房室同步收縮，改善心房不應(yīng)期離散度，從而達(dá)到抑制房性期前收縮、抑制自發(fā)的局灶顫動(dòng)、阻止短長心房激動(dòng)，縮短心房復(fù)極不一致性等來影響術(shù)后房顫發(fā)生[4,7-8]，以上機(jī)制提供了預(yù)防房顫的電生理學(xué)基礎(chǔ)。

3 心房不同起搏位點(diǎn)與房顫

心房的起搏位點(diǎn)包括傳統(tǒng)的右心耳、高位右房，以及近年研究較多的房間隔、Bachmann束及雙位點(diǎn)等。已有一些動(dòng)物和臨床試驗(yàn)證明了不同起搏位點(diǎn)的優(yōu)劣，但結(jié)果仍存爭議。

3.1 右心耳起搏

傳統(tǒng)的右心耳起搏，由于其結(jié)構(gòu)的特殊性(即梳狀肌，心房電極導(dǎo)線容易植入及低脫位風(fēng)險(xiǎn))，而被臨床醫(yī)師廣泛采用，但從血流動(dòng)力學(xué)講有其劣勢。右心耳起搏，導(dǎo)致心房內(nèi)電及機(jī)械活動(dòng)不同步，表現(xiàn)為P波明顯延長，左心房收縮延遲，左心房、左心室同時(shí)收縮致二尖瓣反流，左心房壓力增高，從而增加房顫發(fā)生率[9-11]。此外，右心耳起搏導(dǎo)致的心房離散度增加還可促進(jìn)折返通路形成，在已有病變的心房中這一現(xiàn)象更明顯，以上都提供了利于折返和房顫發(fā)生的基質(zhì)。在Lior等發(fā)表的心房起搏與房顫的薈萃分析中，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的1 507例病態(tài)竇房結(jié)綜合征者進(jìn)行長期隨訪。發(fā)現(xiàn)心房起搏比例(AP%)為1.3%時(shí)房顫發(fā)生率最高可達(dá)32%；AP%為5.3%時(shí)房顫發(fā)生率為32%～66%，AP%分別為5.8%及6.0%時(shí)房顫發(fā)生率分別為66%～89%及89%～100%。該結(jié)論明確顯示了房顫與起搏比例的相關(guān)性。也有文獻(xiàn)報(bào)道，提高右心耳起搏比率能夠抑制房顫，這也是抗房顫起搏器的工作原理之一，但最后證實(shí)，其效果并不理想[12-13]。鑒于右心耳的特殊解剖位置，電極容易固定，到位便捷，通過程控起搏器為不同工作模式，減少心房起搏比率來預(yù)防房顫可能是未來的發(fā)展方向之一。另一方面，右心耳起搏存在心房的電及機(jī)械重構(gòu)，應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑防止心房重構(gòu)可能成為起搏器術(shù)后的輔助治療。

3.2 房間隔起搏

Becker等[14]利用犬來研究不同心房起搏位點(diǎn)心房激動(dòng)時(shí)間。結(jié)果表明，與其他位點(diǎn)起搏相比，房間隔起搏犬心肌激動(dòng)時(shí)間更短，即雙房幾乎同時(shí)激動(dòng)。與此同時(shí)，Sun等[15]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也得出了相似的結(jié)論：雙位點(diǎn)(高位右房及右房間隔)起搏與高位右房或房間隔起搏相比，可以使右心房激動(dòng)時(shí)間縮短，在隨后的2年觀察中發(fā)現(xiàn)[16]，多點(diǎn)起搏尤其是間隔起搏可以減少房顫發(fā)作。同時(shí)，隨著起搏部位數(shù)量的增加，房顫發(fā)生頻率降低，房間隔起搏及雙位點(diǎn)起搏與其他起搏位點(diǎn)相比，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的啟發(fā)下，已進(jìn)行了相關(guān)臨床試驗(yàn)。同時(shí)可通過監(jiān)測一些指標(biāo)間接反映心房的同步性，如：心電圖中P波、PR間期、雙心房大小、人血腦鈉肽水平等[8,17-18]。連續(xù)的房間隔起搏，不但可以阻止心房內(nèi)多個(gè)小折返波的形成，還可激活Koch三角區(qū)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)而預(yù)防房顫的發(fā)生。這一假設(shè)在以下研究中已得到部分證實(shí)。Huo等[19]對(duì)69例患者行心房導(dǎo)線植入，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)P波>120 ms者，置于高位間隔、卵圓窩后部及冠狀竇口處可明顯縮短P波，以后者最為明顯。Acosta等[20]納入的57例及Das[10]的研究亦發(fā)現(xiàn)低位房間隔較右心耳可縮短P波及PR間期。曾有兩項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)研究表明，對(duì)于竇房結(jié)功能障礙及房內(nèi)傳導(dǎo)延遲者，低位間隔起搏較右心耳可更好預(yù)防持續(xù)性或永久性房顫。同時(shí)，一項(xiàng)來自美國心臟協(xié)會(huì)的任務(wù)報(bào)告及《實(shí)踐指南》亦指出，對(duì)于伴有藥物難治性房顫的緩慢性心律失常者，雙位點(diǎn)、間隔或Bachmann束較傳統(tǒng)心耳起搏更有益處[10]。Das等[4]發(fā)現(xiàn)間隔起搏減少房顫發(fā)生及復(fù)發(fā)主要通過：(1)明顯縮短房間傳導(dǎo)延遲及P波時(shí)間；(2)減少心房離散度；(3)提高心房激動(dòng)與復(fù)極的一致性；(4)使心房電重構(gòu)，從而逐漸減少心房直徑及容積。然而一些試驗(yàn)得到了相反的結(jié)論。Lau 等[21]納入385例既往存在陣發(fā)性房顫的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，按導(dǎo)線植入位置(間隔或右心耳)隨機(jī)分為兩組并跟蹤隨訪6年。發(fā)現(xiàn)有25.8%的患者出現(xiàn)持續(xù)性房顫，年發(fā)病率達(dá)8.3%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)低位間隔起搏可以明顯縮短P波(表明縮短心房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間)，但兩組間房顫發(fā)生率并無明顯差異。Shali 等[22]在6年間對(duì)1 245例隨訪發(fā)現(xiàn)間隔起搏雖可降低房顫發(fā)作頻率及負(fù)荷，但并未顯著改善患者的生存率。Tanaka 等[9]亦對(duì)223例連續(xù)隨訪8年雖未明確間隔起搏的優(yōu)勢，但其較短的起搏PR間期可能減少房顫發(fā)作，而較高的心房起搏比例則會(huì)誘發(fā)房顫。Zhang等[23]研究的1 146例再次證明了間隔起搏的安全性。盡管未能防止永久性房顫的發(fā)生，但亦可提高房間隔傳導(dǎo)并減少房顫負(fù)荷。綜上所述，間隔起搏可以縮短雙房間傳導(dǎo)時(shí)間，提高心房同步性收縮，以及減少心房肌不應(yīng)期離散度，為臨床試驗(yàn)提供了理論依據(jù)。但由于樣本量及隨訪時(shí)間等的限制，并未獲得明確臨床受益，研究仍待進(jìn)一步完善。

3.3 多位點(diǎn)及Bachmann束起搏

多位點(diǎn)心房起搏原理為雙位點(diǎn)(高位右房與低位間隔或冠狀竇口附近)起搏可以縮短心房激動(dòng)時(shí)間及預(yù)防房顫。Hansen等[24]在犬模型中觀察到心房多點(diǎn)起搏減少了40%的房顫誘發(fā)率，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)高密度左房起搏可誘導(dǎo)及維持其發(fā)作。Delfaut等納入聯(lián)合抗心律失常藥物治療的患者，右房雙位點(diǎn)較單點(diǎn)(高位右房或冠狀竇口)可消除或明顯減少心律失常的復(fù)發(fā)。然而在PASTA研究、Prakash等及Saksena等的研究中皆未發(fā)現(xiàn)該方式的明顯優(yōu)勢[11]。同時(shí)由于其可延長手術(shù)及X射線曝光時(shí)間，甚至增加心房電極的脫位率，故并未在臨床推廣應(yīng)用。Bachmann束起搏亦有大量研究，其被認(rèn)為是房室結(jié)或心室內(nèi)最生理的起搏點(diǎn)[4]。有研究證實(shí)既往伴陣發(fā)性房顫的病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，起搏可以顯著延遲其永久性發(fā)作[10]。在Dabrowska-Kugacka 等[25]的72例隨訪中發(fā)現(xiàn)：(1)多位點(diǎn)起搏能改善心房同步性；(2)右心耳及冠狀竇口起搏導(dǎo)致雙房間收縮不同步；此外，后者還會(huì)造成右心房內(nèi)收縮不同步；(3)起搏可提供生理性心房收縮順序。Choudhuri 等[26]及Das等[27]亦有上述發(fā)現(xiàn)。Sawuta等[28]隨訪96例患者發(fā)現(xiàn)起搏可減少房間和房室傳導(dǎo)延遲，同時(shí)可降低病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心室起搏比例。綜上所述，雖然臨床試驗(yàn)已得到一些積極性成果，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。

總之，心房的機(jī)械功能是復(fù)雜的，并非僅為單純的腔室。目前的研究，由于樣本數(shù)量不足以及遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間較短，對(duì)心房不同起搏位點(diǎn)療效的評(píng)價(jià)尚不完善，觀察到的電生理指標(biāo)和臨床房顫重點(diǎn)研究結(jié)果尚不一致。期望未來的大規(guī)模試驗(yàn)，可以結(jié)合起搏位點(diǎn)及多種起搏模式，更好地預(yù)防起搏術(shù)后房顫的發(fā)作。

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