慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭診治進(jìn)展

張開進(jìn) 綜述 李興德 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，云南 昆明 650000)

伴隨老齡化社會(huì)的到來(lái)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)與心力衰竭(heart failure,HF)普遍存在老年患者中。COPD合并HF的發(fā)病率也越來(lái)越高，但兩種疾病擁有相似的臨床表現(xiàn)，且兩者共存時(shí)可相互影響，故在臨床上同時(shí)診斷或鑒別診斷存在一定的困難。曾認(rèn)為兩種疾病的治療上存在一定矛盾，如曾經(jīng)認(rèn)為COPD是β受體阻滯劑的應(yīng)用禁忌證。然而近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)兩者并存情況下的診治做了大量研究，現(xiàn)就近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)。

1 COPD合并HF的流行病學(xué)及預(yù)后情況

COPD和HF是常見(jiàn)的慢性病，在COPD或HF的患者中有20%～32%合并存在[1]。更有甚者，在歐洲及北美地區(qū)有9%～41%、11%～52%的COPD患者合并HF[2]。當(dāng)兩者合并存在時(shí)，往往提示預(yù)后不良，如Testa等[3]在對(duì)1 288例診斷COPD、慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)或COPD并CHF的老年患者隨訪12年后發(fā)現(xiàn)，總體死亡率為46.7%，單純COPD死亡率為56.9%(P<0.01)，單純CHF死亡率為68.6%(P<0.001)，而COPD合并CHF時(shí)死亡率為86.2%(P<0.001)，明顯高于CHF或COPD(P<0.05)，多變量分析后發(fā)現(xiàn)，COPD并CHF時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(HR=3.73，95%CI1.19～6.93,P<0.001)。Parissis等[4]回顧4 616例急性HF(acute heart failure,AHF)住院患者，有24.8%的患者合并COPD，與無(wú)COPD的患者相比，他們年齡更大，AHF發(fā)作更頻繁(P<0.001)，即使在左室射血分?jǐn)?shù)相當(dāng)?shù)那闆r下，合并COPD患者更易出現(xiàn)急性失代償性心力衰竭(P<0.001)。此外，AHF合并COPD組并發(fā)癥更為嚴(yán)重，包括心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、糖尿病、高血壓、肥胖、外周血管疾病(P<0.001)，短期死亡率達(dá)10.1%。

2 COPD合并HF的診斷

COPD與HF有相同的危險(xiǎn)因素(如吸煙、年齡等)及病理生理通路(如全身炎癥反應(yīng)、神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活等)[5]，同時(shí)COPD和HF有相似的癥狀及體征(如呼吸困難、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐受下降、肌肉萎縮等)[2]，在臨床上同時(shí)診斷或鑒別存在一定的困難，如Rutten等[6]對(duì)405例被全科醫(yī)生根據(jù)癥狀及體征診斷為COPD穩(wěn)定期的老年患者研究發(fā)現(xiàn)，有20.5%(95%CI16.7%～24.8%)的HF患者未能從中識(shí)別出來(lái)。故單從病史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷兩者是否共存是比較困難的，特別是在疾病早期。但COPD合并HF存在的情況下往往致使住院次數(shù)增加[7- 8]、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[9]、病情惡化及死亡率上升[3-4,7]等一系列問(wèn)題，早期聯(lián)合治療可以降低以上風(fēng)險(xiǎn)，故早期識(shí)別及治療顯得尤為重要。

2.1 篩檢COPD患者中是否合并HF

在COPD患者中，常規(guī)檢查[10](如心電圖、胸片)對(duì)COPD是否合并HF的診斷價(jià)值并不大，即使診斷出合并HF，也大多到了疾病晚期。早期可以借助腦鈉肽(brain natriuretic peptides，BNP)、氨基末端-腦鈉肽前體(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、心臟彩色超聲心動(dòng)圖、心血管磁共振成像等[1-2,10-12]手段將HF從COPD患者中識(shí)別出來(lái)，具體診斷指標(biāo)如下。

2.1.1 檢測(cè)BNP水平診斷COPD患者是否合并HF

在COPD患者中使用BNP來(lái)診斷HF是可靠的，BNP由心室肌細(xì)胞分泌，BNP水平隨心房或心室充盈壓升高而升高，是一種用于診斷HF快速靈敏的生物標(biāo)志物。目前認(rèn)為BNP<100 pg/mL時(shí)，存在HF的可能性不大；BNP為100～500 pg/mL時(shí)，可能存在右心衰竭、中度左心衰竭或兩者并存；當(dāng)BNP>500 pg/mL時(shí)，提示可能存在AHF。

2.1.2 檢測(cè)NT-proBNP水平診斷COPD患者是否合并HF

NT-proBNP是BNP激素原裂解后無(wú)活性N-末端片段，在診斷COPD是否合并HF與BNP有同樣的診斷價(jià)值，NT-proBNP<300 pg/mL作為排除HF的臨界值，NT-proBNP>450 pg/mL(年齡<50歲的患者)和NT-proBNP>900 pg/mL(年齡>50歲的患者)時(shí)考慮伴有急性呼吸困難COPD患者合并HF。而英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)[13]則推薦BNP>400 pg/mL或NT-proBNP>2 000 pg/mL考慮COPD患者合并HF。

2.1.3 超聲心動(dòng)圖在診斷COPD患者是否合并HF中的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能的無(wú)創(chuàng)、安全的工具，NICE指南[13]推薦BNP>400 pg/mL和/或NT-proBNP>2 000 pg/mL(2周內(nèi))、BNP 100～400 pg/mL和/或NT-proBNP 400～2 000 pg/mL(6周內(nèi))的COPD患者，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，若心臟彩色超聲心動(dòng)圖正常，則沒(méi)有必要進(jìn)行抗HF治療。當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)>40%，左室心肌質(zhì)量異?；蜃笮姆吭龃?，則考慮合并舒張性HF，在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與袢利尿劑時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)。當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)≤40%或全心衰竭時(shí)，推薦加用β受體阻滯劑。

2.1.4 心血管磁共振成像在診斷COPD患者是否合并HF中的應(yīng)用

心血管磁共振成像是測(cè)量左心室容積和射血分?jǐn)?shù)良好的工具，尤其適用于穩(wěn)定期或輕中度COPD患者，結(jié)合心血管磁共振成像所測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)，左右心房容積指數(shù)，左心室收縮末期容積對(duì)診斷是否合并HF有較高的診斷價(jià)值。但相對(duì)于超聲心動(dòng)圖來(lái)說(shuō)，該檢查耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，不能廣泛運(yùn)用于臨床。

2.2 篩檢HF患者中是否合并COPD

在HF患者中，同樣也需借助肺功能檢查進(jìn)行排查是否合并COPD[1,5,12]。HF常伴隨肺淤血，這可能導(dǎo)致彌散能力下降和誘導(dǎo)肺血管床的“重構(gòu)”，尤其是在AHF中更明顯。故應(yīng)在HF穩(wěn)定期進(jìn)行肺功能檢查，但仍有限制性通氣改變(肺容積的比例減少)，一秒用力呼氣容積和用力肺活量可減少約20%，好在一秒用力呼氣容積和用力肺活量基本是同等比例的下降，故在HF穩(wěn)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)診斷是否合并COPD是可行的，對(duì)于AHF患者應(yīng)在控制HF出院后3個(gè)月再進(jìn)行肺功能檢查。

3 COPD合并HF的治療

3.1 戒煙及消除誘因

吸煙是COPD及HF共同的危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極勸導(dǎo)患者戒煙。Temitayo等[14]認(rèn)為戒煙是防止COPD患者肺功能進(jìn)一步惡化的最有效的干預(yù)措施。Ahmed 等[15]對(duì)4 482例(年齡>65歲)志愿者[其中2 556例不吸煙者，629例吸煙者，1 297例戒煙>15年(其中312例為重度吸煙者)]隨訪13年發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，戒煙>15年組發(fā)生HF和死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異，但戒煙>15年組(重度吸煙者)發(fā)生HF[校正風(fēng)險(xiǎn)比(aHR)1.45，95%CI1.15～1.83]和死亡率風(fēng)險(xiǎn)升高(aHR1.38，95%CI1.17～1.64)，然而，與當(dāng)前吸煙者相比，戒煙>15年組(重吸煙者)的死亡風(fēng)險(xiǎn)卻降低(aHR0.64，95%CI0.53～0.77)?？梢钥闯鼋錈?5年后，大多數(shù)吸煙者的HF和死亡的風(fēng)險(xiǎn)與從不吸煙者相似，而且曾經(jīng)吸煙很嚴(yán)重人群也相對(duì)于當(dāng)前吸煙者有較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。肺部感染、情緒激動(dòng)或過(guò)度活動(dòng)、水電解質(zhì)紊亂等誘因均可使COPD合并HF的患者心肺功能加重及進(jìn)一步損害，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡，故有效地控制肺部感染、適量運(yùn)動(dòng)、維持水電解質(zhì)平衡及充足的營(yíng)養(yǎng)供給顯得尤為重要。

3.2 呼吸支持治療

呼吸困難是COPD與HF共有的癥狀，而氧療是改善呼吸困難最直接及有效的治療手段，是COPD和HF的基礎(chǔ)治療，尤其是對(duì)重度COPD、HF及慢性阻塞性肺疾病急性加重期、AHF的患者，氧療能改善心肺功能、提高生活質(zhì)量及降低死亡率[16-18]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)也是一項(xiàng)COPD和HF患者的有效治療方法，可改善心肺功能，延緩病情的進(jìn)展， 降低插管率[10]。一項(xiàng)關(guān)于COPD患者長(zhǎng)期NPPV治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]研究發(fā)現(xiàn)，接受NPPV的COPD患者，運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量得到提高，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，改善效果更加明顯，且接受NPPV治療可增加動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，延緩肺功能惡化，降低患者的病死率。有關(guān)NPPV在HF患者中應(yīng)用的兩項(xiàng)meta分析[20-21]結(jié)果顯示，接受NPPV的HF患者，左室射血分?jǐn)?shù)得到提高，BNP下降，運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量得到提高，但患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有下降。Bihari 等[22]在NPPV應(yīng)用于COPD合并HF的研究中發(fā)現(xiàn)，可能較高的呼氣末正壓對(duì)COPD并CHF患者更有益。相比較而言，NPPV用于COPD并CHF患者的研究較少，需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)評(píng)價(jià)其在COPD并CHF患者中的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 藥物治療

3.3.1 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑在COPD合并HF患者中的應(yīng)用是近十余年來(lái)最關(guān)心的問(wèn)題,目前已有大量臨床研究表明β受體阻滯劑(尤其是β1受體阻滯劑)應(yīng)用于COPD合并HF患者是安全的、有效的，能改善心肺功能、提高生活質(zhì)量、降低因急性發(fā)作的住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1,2,23-26]。但實(shí)際調(diào)查[27-28]發(fā)現(xiàn)β受體阻滯在COPD合并HF患者使用率明顯低于無(wú)合并COPD的HF患者，而且治療劑量也較低。也有研究[29-30]表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類藥物、伊伐布雷定等抗HF藥物在COPD合并HF患者是安全的、有效的。對(duì)于COPD合并HF患者的HF管理，可按照HF管理指南進(jìn)行。

3.3.2 支氣管擴(kuò)張劑

常用的有β受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥吸入制劑，在COPD患者常常使用，Mentz等[31]認(rèn)為HF合并COPD患者使用抗膽堿能藥及短期內(nèi)使用β2受體激動(dòng)劑是安全有效的，但長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑時(shí)，可引起劑量反應(yīng)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。但Bermingham 等[32]對(duì)1 294例HF合并COPD患者長(zhǎng)期吸入β2受體激動(dòng)劑治療隨訪(2.9±2.4)年的發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸入β2受體激動(dòng)劑并不增加住院率及死亡率。對(duì)于β2受體激動(dòng)劑在COPD合并HF患者使用的安全性及有效性仍需更高質(zhì)量的研究去探討。

3.3.3 糖皮質(zhì)激素

全身炎癥反應(yīng)是COPD和HF共同的病理生理機(jī)制，而糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，使用在COPD合并HF患者中是安全可行的，但應(yīng)盡量使用吸入制劑，避免長(zhǎng)期口服或靜脈使用，帶來(lái)諸多不良反應(yīng)[1,5,12]。

4 小結(jié)

COPD合并HF在臨床上很常見(jiàn)，可占COPD或HF患者的1/3左右，臨床發(fā)現(xiàn)兩者并存時(shí)多有病情重、合并癥多、預(yù)后不良等特點(diǎn)，而在疾病早期診斷并聯(lián)合治療可改善心肺功能、提高生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力、降低因急性發(fā)作的住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于兩者并存時(shí)的治療，應(yīng)在勸導(dǎo)患者戒煙及消除各類誘發(fā)疾病急性加重因素的基礎(chǔ)上，積極給予呼吸支持治療，對(duì)于HF完全可以按照HF治療指南進(jìn)行管理，但真實(shí)世界中此類患者HF治療沒(méi)有得到規(guī)范的管理，尤其是β受體阻滯劑的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無(wú)COPD的HF患者。吸入型的支氣管擴(kuò)張劑對(duì)該類患者也是安全有效的，但對(duì)于長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑仍有不同的意見(jiàn)，需要進(jìn)一步研究。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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