醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價值與全程質(zhì)量控制

王祺，劉紹遠，王能河，余瓊?cè)A

（湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100）

病歷是醫(yī)護人員在臨床診治工作中所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等信息的總和，是對病人所進行的檢查、診斷、治療與康復(fù)活動過程的真實寫照，對醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)、預(yù)防、教學(xué)、科研、管理及其社會服務(wù)都起到重要的作用。在醫(yī)院資料室查閱了《病歷書寫基本規(guī)范》及其相關(guān)信息文獻，閱讀《淺論新病歷書寫基本規(guī)范頒布實施的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)意義》一文后[1]，開始從信息論、控制論、價值論的角度構(gòu)思基礎(chǔ)價值、醫(yī)療質(zhì)量與安全價值、法律與社會責(zé)任價值問題，探索病歷書寫規(guī)范價值工程全程質(zhì)量控制。

一、病歷書寫規(guī)范價值與價值工程體系

什么是價值？價值根植于自然界與社會方面，離不開人類進化與社會認知發(fā)展。因此，價值論的諸多爭議也源于價值的不同定義。從物理學(xué)角度，人們把價值理論建立在自然科學(xué)的基礎(chǔ)之上，使之具有高度的精確性、客觀性和公理性；而從醫(yī)療角度上，價值就有所不同了，它涉界于自然與社會兩個方面，在不考慮或忽略醫(yī)療成本情況下，為醫(yī)療提供服務(wù)所需的物化與活化勞動構(gòu)成，形成病歷“個性品質(zhì)”與“行為操守”。即“個性品質(zhì)”應(yīng)該表現(xiàn)出簡明、真實、完整、系統(tǒng)；而“行為操守”應(yīng)該是嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或無理搶奪病歷資料信息。病歷書寫規(guī)范是價值及其價值轉(zhuǎn)移所形成價值鏈的過程，實質(zhì)上也是一種操守、理想、信念、目標(biāo)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)屬性體現(xiàn)。因此，價值的形成與價值轉(zhuǎn)移是與時俱進的，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而價值及價值觀發(fā)展變化。病歷書寫規(guī)范價值也從這個視野下來闡述其價值論。

1.基礎(chǔ)價值——醫(yī)療病歷書寫規(guī)范建設(shè)與實踐發(fā)展。第一，病歷書寫基本規(guī)范問世與價值形成階段。基礎(chǔ)價值認為屬于自身價位或本體價值的表現(xiàn)。在病歷規(guī)范視野下，制訂、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范是《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎(chǔ)建設(shè)、發(fā)展與優(yōu)化過程的自身價值體現(xiàn)。2002年8月16日，原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》的基本法規(guī)的基礎(chǔ)上制定了首個《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，開新中國病歷書寫基本規(guī)范文件的先例。表明了我國醫(yī)療衛(wèi)生工作重視病歷書寫與醫(yī)療質(zhì)量的重要性，也闡明了書寫記錄的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范，其內(nèi)涵分解在基本要求、門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容、住院病歷書寫要求及內(nèi)容以及其它的37項條文之中。自9月1日起施行的七年來，已為我國醫(yī)療機構(gòu)病歷的科學(xué)、規(guī)范化書寫指明了方向，確定了標(biāo)準(zhǔn)，奠定了醫(yī)療質(zhì)量及其管理價值基礎(chǔ)。第二，病歷書寫基本規(guī)范成熟與價值發(fā)展階段。在《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施的七年中，因醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，對病歷書寫內(nèi)涵及有關(guān)條文已不適宜當(dāng)前的需要。于是，2010年2月4日，衛(wèi)生部組織對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為內(nèi)涵進行擴容與內(nèi)涵補充，也有取消部分內(nèi)涵。[2]從規(guī)范的內(nèi)涵條文看，增加了打印病歷內(nèi)容及要求，章節(jié)增至5章38條。新的《病歷書寫基本規(guī)范》進一步明確了基本概念主體，是在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量管理需求的實際需要條件下頒發(fā)實施。在法律條文中，更正了舉證責(zé)任倒置問題；隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用的出現(xiàn)，添加電子病歷或計算機打印病歷新內(nèi)涵；強調(diào)全面規(guī)范病歷書寫，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。著重強調(diào)真實性是病歷的第一要義，不存在可以掩飾的真相，病歷貴在記錄有用可靠的信息，而不是盲目要求細化記錄。張紅君等人報道“電子病歷有存儲“患者既往診療信息、醫(yī)囑管理、檢查、檢驗報告、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制等多項功能”的觀點。[3]但目前我國司法系統(tǒng)尚不認可電子病歷法律地位，醫(yī)療事故、糾紛及司法案件所調(diào)用病案，仍以紙質(zhì)歸檔病歷為證。

2.核心價值——維護與保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。第一，為診斷和治療疾病服務(wù)[4]。書寫好病歷是醫(yī)護人員診斷與治療疾病不可缺乏的手頭操守，是診治方案的醫(yī)療實踐性操作文件。良好的病歷書寫是醫(yī)護人員必備的基本條件，也是醫(yī)療診治工作基本功，是一項直接驗證醫(yī)護質(zhì)量與管理工作水平的指標(biāo)，有效地規(guī)范醫(yī)療行為操守，做好因病施治、因病論治、合理診治、合理用藥、合理檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、效益、效果的效應(yīng)，維護與完善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的首要任務(wù)。第二，為預(yù)防與疾病控制服務(wù)。以感染性疾病為例，對傳染科病歷書寫要求，應(yīng)該是在一般科別病歷書寫基礎(chǔ)上的差異化，突出傳染病感染過程與轉(zhuǎn)歸的特殊之處，即每個傳染病都有它特定傳染源、傳播途徑、易感人群，不等的潛伏期、癥狀與體征的感染性疾病書寫要求全面，所有癥狀均記明開始時間、程度、性質(zhì)及病程演變過程。每個具有傳染性指標(biāo)的性質(zhì)、程度都是為預(yù)防與疾病控制措施制訂的依據(jù)。第三，為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研服務(wù)。病歷資料是臨床教學(xué)、科研的第一手材料。具有簡明性、系統(tǒng)性、完整性、真實性的病歷來源于臨床診治第一線，是具有臨床直觀性、生動性的活教材，也是臨床科研工作者，從縱向探索臨床技術(shù)、技能發(fā)展，橫向臨床各科室可比性與經(jīng)驗借鑒的第一手真實、科學(xué)的數(shù)據(jù)信息，具有較強的科學(xué)性與臨床驗證說服力。第四，為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)。病歷書寫與醫(yī)療管理的哲學(xué)基礎(chǔ)體現(xiàn)在病歷管理本質(zhì)上，病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度就是管理本質(zhì)的直觀表現(xiàn)。規(guī)范化的病歷書寫直接為提高醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療效益。

3.社會價值——醫(yī)療病歷的法律與社會責(zé)任。病歷的社會價值表現(xiàn)在兩方面：一方面是一份原始的、具有法律效力的醫(yī)療文件，涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的資料。價值表現(xiàn)是從病歷自身本體價值逐漸向核心價值中體現(xiàn)出來，然后再向社會價值轉(zhuǎn)化的一個復(fù)雜過程。驗證這個過程，首先從病歷中的法律風(fēng)險看，[5]規(guī)范、合格病歷可供處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的查證、引證與實證的作用。而相反的不規(guī)范的病歷記錄、書寫不及時的病歷及其修改、涂改無規(guī)則的病歷信息，在使用不周全或保管不妥的情況下，均可能性地引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險或糾紛。這是從醫(yī)療與法律角度的簡述。另一方面，是價值的社會責(zé)任問題，實質(zhì)上是醫(yī)療價值傳遞到終端所產(chǎn)生社會價值，用恢復(fù)社會生產(chǎn)力與優(yōu)化社會關(guān)系來表達。比如說一個失去或輕微失去勞動能力的病人，通過醫(yī)療診治與優(yōu)質(zhì)醫(yī)護服務(wù)，病人身體恢復(fù)健康，重新進入勞動力市場，也就是說再生性發(fā)展社會勞動生產(chǎn)力，并以人力經(jīng)濟基礎(chǔ)調(diào)整了社會關(guān)系。

二、病歷書寫的全程質(zhì)量控制系統(tǒng)

1.病歷質(zhì)量控制與執(zhí)行層單元控制點。從病歷質(zhì)量單元控制點，單元控制應(yīng)以自我主導(dǎo)控制為主。其監(jiān)控一詞的起源大詞典：“監(jiān)”有督察或監(jiān)察的意思，“控”有控制、遙控之說。后來被許多人認為是監(jiān)督與控制的簡稱[6]。病歷質(zhì)量控制是通過采集病歷文件中指標(biāo)項的數(shù)據(jù)信息，采用在線信息跟蹤，實時顯示病歷書寫記錄中的各項起止、剩余、按時完成或超時等多元時間點。即以每份病歷為單元，將數(shù)據(jù)信息與標(biāo)準(zhǔn)時限信息參比，啟用選定數(shù)理模型、采取百分制評分，得出病歷書寫過程參數(shù)，這樣方便醫(yī)護人員在線控制，形成病歷書寫基本控制單元。

做好、做實病歷質(zhì)量控制，與醫(yī)護人員綜合素質(zhì)與技術(shù)能力有關(guān)。因此，提高控制的基本路徑是在專業(yè)理論與實踐能力的基礎(chǔ)上，面對容易出現(xiàn)書寫差錯的地方，要求醫(yī)藥護技及病案室人員認真、細心書寫外，從五條路徑著手：一是通過病歷書寫短期培訓(xùn)班，了解病歷書寫基本結(jié)構(gòu)及其重要性，掌握書寫基本功，熟悉文字、符號、圖案等控制觀測點的認知與表達；二是倡導(dǎo)“以老帶新”，“傳”、“幫”、“帶”示范形式運作，現(xiàn)場指導(dǎo)、指正病歷規(guī)范性書寫；三是新上崗醫(yī)師輪轉(zhuǎn)病案室[7]，讓新上崗醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師常關(guān)注病案，學(xué)習(xí)病歷終端管理與質(zhì)量控制，有助于了解、熟悉病歷、病案歸檔情況；四是定期或不定期組織參觀優(yōu)質(zhì)病歷、病案，樹立好病歷、好病案“榜樣”示范作用；五是開展好病歷書寫、歸檔好病案競賽活動，培養(yǎng)醫(yī)護人員優(yōu)質(zhì)病歷意識，增強病歷書寫與病案歸檔的責(zé)任心與質(zhì)量意識。

2.病歷質(zhì)量評價與管理層多元控制區(qū)。從病歷質(zhì)量評價與結(jié)果分析角度看，病歷質(zhì)量控制應(yīng)是以信息反饋控制為主，它應(yīng)是建立醫(yī)院病歷質(zhì)量多元監(jiān)控，一是以病人為中心，確立以科室醫(yī)護人員在線控制基礎(chǔ)，做好規(guī)范化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化的歸檔工作，也是病歷病案質(zhì)量控制的起點；二是以醫(yī)務(wù)職能部門為主體，以醫(yī)護人員綜合量化目標(biāo)考評為對象，對現(xiàn)存病歷或存檔病案所進行月評管理中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；三是院級病歷病案質(zhì)量管理委員會，按季度對臨床科室病歷內(nèi)涵質(zhì)量進行全方位、多角度的審查與評價為主導(dǎo)而建立醫(yī)院歸檔病案質(zhì)量多元化閉環(huán)監(jiān)控，建立制度化視野下常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化；四是在院級病歷病案質(zhì)量層面上，按照目前我國現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范要求，結(jié)合本省、本院醫(yī)療條件與技術(shù)力量的實際，做好院級病歷質(zhì)量的頂層設(shè)計，確立標(biāo)準(zhǔn)參照系，依照標(biāo)準(zhǔn)實施病歷書寫、病案歸檔情況，開展縱向以前年度單位、橫向以科室作參比進行病歷病案年度總評，對評價結(jié)果進行分析，評出優(yōu)劣，并反饋評價結(jié)果信息，擬出整改意見，完成病歷、病案質(zhì)量閉環(huán)通路全程控制。

總之，病歷書寫價值與病歷質(zhì)量控制是一項系統(tǒng)工程。從價值的角度構(gòu)筑創(chuàng)新工程目標(biāo)，確認病歷的價值在于病歷質(zhì)量與執(zhí)行臨床治療方案產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量與效益、效果，其病歷價值在執(zhí)行病歷書寫規(guī)范與管理中體現(xiàn)。當(dāng)理解病歷、病案質(zhì)量控制是一個多元化控制過程時，這個多元化不外乎涉及到醫(yī)藥護技、管理人員及其相關(guān)的資力、能力、年齡、性別四維度；也不外乎涉及病歷、病案自身內(nèi)涵與病歷書寫、病案管理規(guī)范性文件執(zhí)行的二維度，其實質(zhì)是它們多個維度上交互作用所產(chǎn)生價值效應(yīng)。