醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知及防范措施調(diào)查研究

王洪梅，孟麗紅，劉盎，肖紅，賈龍強(qiáng)，王敏，李紅，郝芳芳，王美蘭

隨著老年人生理功能減弱，牙齒脫落成為常見病和多發(fā)病之一[1]。氣管插管的老年患者更易發(fā)生牙齒損傷、松動甚至脫落，發(fā)生率為0.06%～12%[2]。牙齒脫落不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者牙齒脫落至氣管形成氣管異物，可導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重不良事件發(fā)生[3]。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是指個(gè)體對各種客觀風(fēng)險(xiǎn)的感受和認(rèn)識，且強(qiáng)調(diào)個(gè)體由直觀判斷和主觀感受獲得的經(jīng)驗(yàn)對個(gè)體認(rèn)知的影響[4]。不良事件風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是指在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員對不利情況發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性的主觀心理認(rèn)知和感受，主要反映其對不良事件的識別能力[5]。有研究指出高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知會鼓勵(lì)人們采取增加保護(hù)性措施或改變原有的危險(xiǎn)行為來減少危險(xiǎn)發(fā)生[4]。護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全。目前，我國對于老年患者牙齒脫落的研究多集中于個(gè)案報(bào)道、原因分析和預(yù)防措施等方面[6-8]，本研究調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知現(xiàn)狀，旨在為老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)評估及干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2020年7月對山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)務(wù)人員；②臨床一線工作，工作年限≥1年；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士，規(guī)培醫(yī)師，調(diào)查期間未在崗人員(產(chǎn)假、病假等)。最終納入357人，男63人，女294人；年齡22～52(29.94±6.43)歲。工作年限1～31年(7.36±7.17)年。非麻醉科醫(yī)生38人，護(hù)士313人，麻醉醫(yī)生6人。職稱：初級242人，中級99人，高級16人。學(xué)歷：專科93人，本科210人，碩士以上54人?？剖遥簝?nèi)科60人，外科41人，婦產(chǎn)兒科19人，急診科136人，麻醉科20人，手術(shù)室18人，ICU 48人，門診15人。

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷 內(nèi)容包括科室、性別、工作年限、年齡、職稱、學(xué)歷、工作性質(zhì)等一般資料，另設(shè)置2個(gè)問題：“您在工作中是否經(jīng)歷過老年患者(年齡≥65歲)牙齒脫落的事件？”肯定回答者再回答下一個(gè)問題：“是什么原因?qū)е碌难例X脫落？”為多選題(后附填空，用來填寫經(jīng)歷和次數(shù))，選項(xiàng)包括口腔護(hù)理、進(jìn)食、氣管插管、自然脫落、吸痰操作及其他。

1.2.2老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知問卷 在參考風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知概念[4，9]基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧和專家會議法確定。問卷共16個(gè)條目，包括風(fēng)險(xiǎn)可能性8個(gè)條目、嚴(yán)重性5個(gè)條目和可控性3個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別為完全不認(rèn)同、部分不認(rèn)同、不清楚、部分認(rèn)同、完全認(rèn)同，總分為16～80分，得分越高說明對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知越好。本研究問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.71。請8名專家(2名ICU護(hù)士長，2名急診科護(hù)士長，1名口腔科護(hù)士長，1名口腔科醫(yī)生，1名麻醉醫(yī)生和1名麻醉護(hù)士組成)對問卷內(nèi)容進(jìn)行評分，I-CVI為0.88～1.00，S-CVI/UA為0.90。

1.2.3防范措施實(shí)施問卷 問卷由研究者通過文獻(xiàn)回顧、小組訪談和牙齒脫落護(hù)理現(xiàn)狀擬定初稿，由專家會議法最終確定。包括關(guān)注度、評估方法、預(yù)防措施等共7個(gè)條目。

1.3資料收集 研究者在征得全院各科室管理者的同意后，采用問卷星的形式發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷附有研究目的、意義及填寫注意事項(xiàng)，自愿參與，匿名填寫。問卷填寫時(shí)間5～10 min，每個(gè)IP只能填寫1次，1周內(nèi)收回。共回收問卷365份，剔除無效問卷8份，有效問卷357份，有效問卷率97.81%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷老年患者牙齒脫落事件情況 有197人(55.18%)經(jīng)歷過老年患者牙齒脫落事件，共經(jīng)歷過264次。牙齒脫落事件發(fā)生原因見表1。

表1 牙齒脫落事件發(fā)生原因(n=264)

2.2醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知 牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知總分為16～80(47.84±7.82)分；各條目得分見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知得分(n=357)

2.3醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的單因素分析 見表3。

2.4牙齒脫落防范措施實(shí)施現(xiàn)狀 本調(diào)查顯示，有272人(76.19%)在臨床工作中關(guān)注老年患者牙齒脫落問題。211人(59.10%)會對老年患者進(jìn)行牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)評估，評估的方法有：121人(57.35%)通過經(jīng)驗(yàn)評估，85人(40.28%)通過記錄單評估，3人(1.42%)通過醫(yī)生診斷評估，2人(0.95%)通過觸摸或鑷子評估。對于入院老年患者，有170人(47.62%)會評估患者牙齒松動度。250人(70.03%)采取措施預(yù)防牙齒脫落，采取的措施有：155人(62.00%)采用縫線束牙，24人(9.60%)選擇拔除松動牙齒，54人(21.60%)使用牙套，8人(3.20%)請口腔科會診，9人(3.60%)未填寫具體方法。對于氣管插管患者，有173人(48.46%)采取縫線束牙，36人(10.08%)選擇拔除松動牙齒，50人(14.01%)使用牙套，75人(21.01%)使用牙托，23人(6.44%)不知道任何預(yù)防措施。

3 討論

3.1患者牙齒脫落現(xiàn)狀及發(fā)生原因 患者因年齡、疾病及護(hù)理操作等原因，易造成牙齒損傷[2，10]。目前，我國關(guān)于牙齒脫落不良事件發(fā)生率沒有詳細(xì)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，197名醫(yī)務(wù)人員(55.18%)在臨床工作中經(jīng)歷過患者牙齒脫落事件，共經(jīng)歷264次，多集中在急診、ICU等科室。牙齒脫落發(fā)生原因包括：①氣管插管。因氣管插管導(dǎo)致牙齒脫落占48.48%，原因可能是由于醫(yī)生在氣管插管時(shí)操作不當(dāng)引起，或患者不配合，咬通氣道或吸引管時(shí)常使切牙前移，導(dǎo)致牙齒松動或斷裂[11]。②口腔護(hù)理。因口腔護(hù)理導(dǎo)致牙齒脫落占18.56%，可能是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏牙齒脫落高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，對松動牙齒關(guān)注度不夠，在口腔護(hù)理過程中動作不夠輕柔所致。③吸痰操作。因吸痰護(hù)理導(dǎo)致牙齒脫落占14.02%。原因可能是經(jīng)口負(fù)壓吸痰時(shí)，負(fù)壓過大使原本松動的牙齒脫落；或吸痰操作中，動作不夠輕柔，患者不配合等原因。

表3 醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的單因素分析

3.2醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知總分為(47.84±7.82)分，處于中等水平，說明醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平不高，對風(fēng)險(xiǎn)可能性、后果嚴(yán)重性和措施可控性感知亟待提高。分析原因可能是目前關(guān)于老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較少，醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落相關(guān)知識不足，不能從根本上引起重視。其次，和醫(yī)院關(guān)于牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)，醫(yī)院對牙齒脫落事件缺乏足夠重視，未制定相關(guān)的制度和規(guī)范，使得醫(yī)務(wù)人員關(guān)于牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)管理知識來源受限。風(fēng)險(xiǎn)可能性維度得分為(2.97±0.70)分，處于中等偏上水平，說明醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)的可能性認(rèn)知水平較好。其中“患者年齡越大，發(fā)生牙齒脫落的風(fēng)險(xiǎn)越高”條目得分最高，分析原因可能是隨著年齡增長，牙齒脫落發(fā)生率逐漸增加[12]。年齡是導(dǎo)致牙齒脫落的原因之一，醫(yī)務(wù)人員把年齡作為牙齒脫落預(yù)警信號，因此認(rèn)知水平較高。風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性維度得分為(2.86±0.47)分，說明醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性認(rèn)知水平處于中等水平。而“牙齒脫落會危及患者生命”條目得分最高(3.61±1.08)分，分析原因可能是已有相關(guān)的個(gè)案研究報(bào)道牙齒脫落導(dǎo)致的嚴(yán)重后果[13-14]，足以引起醫(yī)務(wù)人員的重視。風(fēng)險(xiǎn)可控性維度得分為(3.25±0.06)分，處于較高水平，說明醫(yī)院人員普遍認(rèn)為通過采取恰當(dāng)?shù)拇胧┛深A(yù)防老年患者牙齒脫落，提醒管理者需要制定牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施，以預(yù)防牙齒脫落，從而避免其造成的嚴(yán)重不良后果。

3.3牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知影響因素分析 ①科室。本研究結(jié)果顯示，不同科室醫(yī)護(hù)人員對患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ICU、急診、內(nèi)外科風(fēng)險(xiǎn)相對高于其他科室，分析原因可能是內(nèi)科老年慢性病患者較多，急診科、外科及ICU外傷或氣管插管患者相對集中，這些科室是牙齒脫落事件發(fā)生的高?？剖遥剖铱赡苡邢嚓P(guān)的規(guī)范和培訓(xùn)指導(dǎo)，或者與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷過牙齒脫落事件有關(guān)，從中總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，因此對風(fēng)險(xiǎn)因素敏感性高，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平較高。②年齡、工作年限。本研究結(jié)果顯示，年齡越大、工作年限越高的醫(yī)務(wù)人員牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知得分相對較高(均P<0.01)。分析原因?yàn)椋号c年輕護(hù)士相比，年齡越大，工作年限越長的醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)越豐富，對不良事件認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)識別能力越強(qiáng)，能感知工作中的潛在風(fēng)險(xiǎn)及其危害[15]。其次這些人一般為科室骨干，承擔(dān)教學(xué)、科研和質(zhì)控工作，其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平更高。③學(xué)歷、牙齒脫落經(jīng)歷。本研究結(jié)果顯示，高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平相對較高(P<0.01)。原因可能是高學(xué)歷者具有較強(qiáng)的科研能力和評判性思維能力[16]，對風(fēng)險(xiǎn)事件具有較強(qiáng)的敏感性。而經(jīng)歷過牙齒脫落事件的醫(yī)務(wù)人員對高?；颊邥凶灾黠L(fēng)險(xiǎn)評估和較強(qiáng)的預(yù)見性，其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平較高。研究表明，經(jīng)歷過不良事件的護(hù)士具有更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識和風(fēng)險(xiǎn)管理能力[17]。④職稱、職業(yè)。不同職稱、職業(yè)醫(yī)務(wù)人員牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能和本院的職稱聘任制度(由工作年限、學(xué)歷和科研成果等決定)有關(guān)。不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員中麻醉醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知得分相對較高，可能麻醉醫(yī)生在氣管插管過程中更注意牙齒損傷問題，但本研究納入的麻醉醫(yī)生樣本量太少，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

3.4老年患者牙齒脫落防范措施實(shí)施情況 本研究結(jié)果顯示，76.19%醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中會關(guān)注老年患者牙齒脫落問題，但其對牙齒脫落的評估和防范措施各異。57.35%通過經(jīng)驗(yàn)或記錄單評估牙齒脫落。有研究者通過牙齒結(jié)構(gòu)化記錄單有效預(yù)防因牙齒損傷脫落引發(fā)的護(hù)理不良事件[18]，但國內(nèi)對于牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)評估表的研究仍是空白，這提示管理者有必要設(shè)計(jì)牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)評估表篩選高?；颊?，從前饋控制規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。62.00%醫(yī)務(wù)人員通過縫線束牙預(yù)防松動牙齒脫落。有研究指出縫線束牙能有效地減少松動牙齒脫落[19]，但其安全性和有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證，這提示管理者需要設(shè)計(jì)或開發(fā)新的防范措施，以避免牙齒脫落。

4 小結(jié)

醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知處于中等水平，不同科室、年齡、學(xué)歷、工作年限和有無牙齒脫落事件經(jīng)歷是其牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的影響因素。管理者應(yīng)制定牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)控管理制度及應(yīng)急方案，并組織全院人員學(xué)習(xí)，提高全院牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平；應(yīng)根據(jù)科室、年齡、工作年限、學(xué)歷制定培訓(xùn)方案，進(jìn)行分層次培訓(xùn)，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識和認(rèn)知能力；定期組織真實(shí)案例討論會，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)事件培訓(xùn)，加深醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落事件的理解認(rèn)識，以提高其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平。