心肌梗死后左心室壁瘤的治療進(jìn)展

朱筱 鄭健康 茍峻琦 曾韡 綜述 呂湛 審校

(川北醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

室壁瘤(VA)又稱(chēng)室壁膨脹瘤，是急性心肌梗死(AMI)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，好發(fā)于左心室心尖部，少數(shù)發(fā)生于下后壁近心底部，發(fā)生率為10%～35%[1]。VA是梗死部位的室壁心肌組織，在心室腔內(nèi)壓力的作用下向外膨出而形成的，好發(fā)于心肌梗死(MI)范圍較大的患者，多數(shù)發(fā)病幾周后才被發(fā)現(xiàn)。VA面積較小時(shí)患者可無(wú)癥狀和體征，但面積較大者會(huì)反復(fù)發(fā)生難治性的惡性心律失常、頑固性充血性心力衰竭、左心室附壁血栓，甚至心臟破裂等危及患者生命的并發(fā)癥，病死率是無(wú)VA形成患者的7倍多[2]。VA按發(fā)生時(shí)間分為急性VA和慢性VA。急性VA在MI后數(shù)日內(nèi)形成，易發(fā)生心臟破裂以及形成血栓。慢性VA多見(jiàn)于MI愈合期，梗死的區(qū)域被致密的纖維瘢痕組織所取代，大多數(shù)情況下不會(huì)發(fā)生心臟破裂，可導(dǎo)致頑固性心力衰竭。大部分的VA發(fā)生于左心室，即左室壁瘤(LVA)，由MI所引起的占90%以上，其他如心肌病、心肌炎、享利氏綜合征、伯克病、外傷等也可引起LVA[3]。近年來(lái)，VA的概念在不斷變化，經(jīng)典的VA是指瘢痕組織形成的、囊袋狀反常運(yùn)動(dòng)的VA，目前臨床上以運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低或者不運(yùn)動(dòng)的VA更為多見(jiàn)[2]。

1 病理形成機(jī)制

心尖部和心室前壁由單支血管供血，且心尖部心肌組織薄弱，而下壁和右心室較前壁易形成側(cè)支循環(huán)，故80%左右的LVA發(fā)生在心尖部或心臟的前壁[4]。有研究發(fā)現(xiàn)吸煙和前壁MI是AMI后VA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且急性前壁MI是AMI后VA發(fā)生的強(qiáng)相關(guān)因素。梗死部位的心肌組織被纖維組織所取代形成瘢痕組織，其厚度只有正常室壁的1/3或更少，瘢痕組織無(wú)收縮能力且不能如正常的心肌組織一樣承受心腔內(nèi)的壓力，在左心室的高壓力負(fù)荷下瘢痕組織向外呈囊狀、靴狀或不規(guī)則的瘤樣膨出，且在心臟舒縮中呈現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。

AMI后被纖維組織取代的壞死心肌無(wú)收縮能力，其周?chē)写婊畹男募∈湛s功能不僅沒(méi)有降低反而代償性加強(qiáng)，因此而產(chǎn)生的反向相互作用，是梗死的心肌組織變薄而膨出的一個(gè)重要原因。VA形成后使心腔內(nèi)徑增大，由Laplace定律可知VA形成后，室壁的應(yīng)力要增加，心肌氧耗也會(huì)相應(yīng)增加，正常的心肌組織因工作負(fù)荷的增加而擴(kuò)張，致使心腔增大而形成一個(gè)惡性循環(huán)[5]。在梗死區(qū)域瘢痕組織完全形成之前，梗死區(qū)域伸展和異常的室壁運(yùn)動(dòng)就早已經(jīng)發(fā)生，這些病理改變是導(dǎo)致LVA形成的決定性因素，在病變?cè)缙谌鐭o(wú)局部室壁的膨出和嚴(yán)重的室壁運(yùn)動(dòng)障礙，則在壞死心肌組織纖維化階段很少發(fā)生LVA。VA與正常心肌鄰近區(qū)域的島狀存活心肌常常是折返激動(dòng)的起源點(diǎn)和異位興奮灶，是其發(fā)生室性心律失常的解剖和電生理基礎(chǔ)，尤其是在應(yīng)激、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、心力衰竭等因素下易誘發(fā)室性心律失常的發(fā)生[6]。

VA使心臟的形態(tài)發(fā)生改變，致使病變組織與正常組織交界區(qū)(border zone，BZ)張力增加，形成折返傳導(dǎo)通路而引起室性心律失常，同時(shí)耗氧量增加易誘發(fā)心絞痛和心功能障礙。及時(shí)進(jìn)行心肌再灌注治療減少M(fèi)I面積，能減輕室壁張力進(jìn)而減少VA的發(fā)生或改善其預(yù)后。左心功能不全、心律失常、附壁血栓等是VA的主要并發(fā)癥，這些并發(fā)癥增加了AMI患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

VA分為真性VA與假性VA。真性L(fǎng)VA進(jìn)一步分為解剖性L(fǎng)VA和功能性L(fǎng)VA。隨著再血管化的普遍開(kāi)展，解剖性L(fǎng)VA的患病率已逐漸下降[8]。解剖性L(fǎng)VA梗死區(qū)域的壞死心肌組織被纖維結(jié)締組織所取代，形成厚度只有室壁厚度1/3或更薄的瘢痕區(qū)，其與正常心肌組織界限清楚，在心臟收縮期和舒張期時(shí)會(huì)形成囊狀、靴狀或不規(guī)則的瘤樣膨凸。28%～68%的LVA有附壁血栓形成，然而體循環(huán)栓塞較少發(fā)生，為2%～5%，隨著近年來(lái)MI患者使用抗栓藥物比例的增加，LVA患者合并附壁血栓的比例在下降，Lee等[9]研究發(fā)現(xiàn)MI后LVA患者合并附壁血栓的概率為14.5%。功能性L(fǎng)VA心室的心肌細(xì)胞不是完全壞死而是伴有不同程度的缺血，存在著大量的頓抑或冬眠心肌細(xì)胞，該類(lèi)患者無(wú)需手術(shù)處理，血運(yùn)重建后預(yù)后可能得到改善。功能性L(fǎng)VA與周?chē)Ｐ募〖?xì)胞界限模糊，心室造影時(shí)可觀察到肌小梁結(jié)構(gòu)，心室壁僅在收縮期向外膨凸。

假性VA是ST段抬高型MI，左心室游離壁破裂后由血栓、心外膜及粘連的心包堵塞室壁裂口而形成，發(fā)生率為0.1%，多見(jiàn)于下后壁，30%～45%的假性VA會(huì)發(fā)生破裂，藥物治療死亡率達(dá)48%，而手術(shù)治療的死亡率為23%[8,10]。 真性與假性VA主要區(qū)別是左心室游離壁是否破裂。LVA存在狹義和廣義兩個(gè)概念，狹義VA又稱(chēng)經(jīng)典VA，是指瘢痕組織形成的明顯突出有頸部、薄壁的囊袋狀瘤；廣義VA是指除外狹義VA無(wú)收縮功能、運(yùn)動(dòng)明顯減弱或反常運(yùn)動(dòng)的薄壁區(qū)域[11]。VA的自然預(yù)后差，內(nèi)科藥物治療效果不佳，未經(jīng)治療的患者10年生存率為18%，左心室重塑導(dǎo)致的心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及血栓事件是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，但是近年來(lái)隨著心肌血管重建術(shù)的開(kāi)展，VA的發(fā)生率有所下降[10]。

2 VA的診斷

體檢可發(fā)現(xiàn)心濁音界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣泛或心尖抬舉樣搏動(dòng)，可有收縮期雜音。心電圖上除了有MI的異常Q波外，約2/3的患者同時(shí)伴有持續(xù)性ST段弓背向上抬高。滿(mǎn)足下列心電圖表現(xiàn)越多，對(duì)VA的診斷越準(zhǔn)確：(1)至少有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高；(2)ST段抬高≥0.1 mV持續(xù)1個(gè)月或≥0.2 mV持續(xù)15 d；(3)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)伴有病理性Q波；(4)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)ST段弓背抬高≥0.1 mV[12]。Klein等[13]研究發(fā)現(xiàn)，如果V1～V4T波的振幅和除以V1～V4QRS波振幅和>0.22，或V1～V4任一導(dǎo)聯(lián)T波振幅除以QRS波振幅≥0.36，這時(shí)急性的ST段抬高多考慮為MI。VA患者發(fā)生MI前心絞痛的比例低于非VA患者。X射線(xiàn)透視和X射線(xiàn)照片、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像、磁共振成像以及左心室選擇性造影可見(jiàn)局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。超聲心動(dòng)圖用于診斷不同類(lèi)型的VA簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)傷，可鑒別診斷肥厚性心肌病，心尖部VA及ST段抬高性MI合并假性VA等，心室造影較超聲心動(dòng)圖對(duì)LVA的診斷有更高的準(zhǔn)確性[8]。心臟CT或磁共振可以準(zhǔn)確地識(shí)別左心室心尖部解剖結(jié)構(gòu)和左心室形態(tài)[14]。通常依據(jù)明確的AMI病史、常規(guī)心臟彩超、CT和左室造影，如發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)低下，局部室壁運(yùn)動(dòng)消失或反向運(yùn)動(dòng)即可診斷VA[11]。對(duì)于真性VA與假性VA的鑒別，術(shù)中對(duì)組織的評(píng)估仍然是金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3 VA的治療

既往以經(jīng)典外科治療為主，現(xiàn)基于拉普帕斯定律治療策略有所改變，通過(guò)降低心室壁的張力延緩甚至逆轉(zhuǎn)心室擴(kuò)張、心室重塑的過(guò)程，減少心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生，改善患者的預(yù)后[15]。1955年，Bailey完成首例閉式VA切除術(shù)[16]。1958年，Cooley采用“標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)性縫合術(shù)”又稱(chēng)“三明治縫合術(shù)”完成了首例體外循環(huán)下LVA的切除，該縫合術(shù)至今仍在臨床應(yīng)用[15]。1984年Dor采用心內(nèi)補(bǔ)片技術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)，并對(duì)左心室的形狀進(jìn)行重建治療LVA[17]。1985年，Jatene等首先提出了VA切除后幾何重建的概念[16]。1995年胡盛壽等采用單純內(nèi)荷包環(huán)縮術(shù)(非補(bǔ)片)加標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)性縫合技術(shù)，同期行CABG改善心肌血供，對(duì)合并二尖瓣中度以上反流予以成形或換瓣治療LVA[1]。

針對(duì)經(jīng)典的VA，切除矛盾運(yùn)動(dòng)的室壁，減少左心室容積，盡可能恢復(fù)左心室形態(tài)，是治療LVA的有效措施[1]。多個(gè)大組研究[18]，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低甚至不運(yùn)動(dòng)的廣義VA，行左心室重建術(shù)的臨床效果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：左心室重建術(shù)后可使心臟射血分?jǐn)?shù)提高10%～20%，收縮末期容積指數(shù)和舒張末期容積指數(shù)減少40%，可以改善患者預(yù)后，然而部分學(xué)者認(rèn)為該類(lèi)患者只需行單純的再血管化治療，行左心室重建術(shù)并不能進(jìn)一步改善患者預(yù)后。為了評(píng)估左心室重建術(shù)對(duì)于左心室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)不良LVA的臨床效果，美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所資助了STICH試驗(yàn)[19]，該試驗(yàn)是一個(gè)國(guó)際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，最終結(jié)果提示左心室重建術(shù)不能使患者獲益；但STICH的結(jié)果遭到學(xué)術(shù)界的質(zhì)疑，Michler等[20]提出STICH試驗(yàn)存在許多不足之處，使其結(jié)果無(wú)法得到普遍認(rèn)可。目前左心室重建術(shù)對(duì)于左心室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)不良LVA的臨床效果如何，尚缺乏足夠的證據(jù)。

經(jīng)皮心室重建術(shù)(percutaneous ventricular restoration，PVR)是近年來(lái)國(guó)外發(fā)展迅速的新技術(shù)，已經(jīng)獲得歐洲安全認(rèn)證標(biāo)志，第一例于2005年施行，該技術(shù)是對(duì)LVA合并心力衰竭患者，采用經(jīng)皮股動(dòng)脈植入心室隔離裝置的方法，減少左心室舒張和收縮末期容積，減少收縮期室內(nèi)分流，使患者的左心室射血量增加，臨床癥狀和心功能得到改善[14]。多項(xiàng)對(duì)PVR的報(bào)道和研究[21-23]顯示PVR不僅可以改善患者近期的心功能和臨床癥狀，而且可以長(zhǎng)期使VA患者的心功能得到改善，逆轉(zhuǎn)心室重塑，提高生活質(zhì)量及生存率[24]。對(duì)VA合并心力衰竭患者，PVR相比于傳統(tǒng)的內(nèi)科治療和外科心室減容術(shù)有更好的臨床效果，且創(chuàng)傷較傳統(tǒng)外科手術(shù)大大減少，對(duì)心功能較差或是不愿意行外科手術(shù)的的VA患者或許是一個(gè)更好的選擇。

既往的LVA心室重建術(shù)是通過(guò)減少左心室容積，減小左心室半徑來(lái)降低室壁應(yīng)力，延緩甚至逆轉(zhuǎn)左心室重塑、心力衰竭，而2009年Algisyl-LVR技術(shù)的出現(xiàn)，為L(zhǎng)VA的治療提供了新的觀念。Algisyl-LVR是通過(guò)向心臟注入海藻凝膠混合液，增加左心室厚度，使室壁應(yīng)力下降，進(jìn)而延緩心力衰竭的進(jìn)程。AUGMENT-HF Trial[25]是一項(xiàng)評(píng)價(jià)海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù)有效性與安全性的國(guó)際多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示Algisyl-LVR技術(shù)安全性令人滿(mǎn)意，且可以改善LVA晚期心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量和臨床癥狀。

LVA患者有或無(wú)左心室附壁血栓，抗凝治療能否獲益尚無(wú)明確的證據(jù)，依據(jù)間接證據(jù)認(rèn)為，LVA患者進(jìn)行抗凝治療能降低左心室附壁血栓發(fā)生率[9]。先前的研究表明左心室附壁血栓，有較高的血栓栓塞事件發(fā)生率(OR5.45,95%CI3.02～9.83)[9]。Lee等[9]研究顯示，MI后LVA患者口服華法林抗凝治療并不能有效降低心腦血管事件。關(guān)于服用華法林及其他新型抗凝藥物能否降低MI后LVA患者心腦血管事件尚需更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

Hartmann等[26]對(duì)Dor的心內(nèi)補(bǔ)片左心室重建術(shù)進(jìn)行了改良。Dor的心內(nèi)補(bǔ)片技術(shù)使患者的心室容積減少明顯，對(duì)體表面積小的患者每搏量影響較大，為了克服這個(gè)缺點(diǎn)，采用半球形聚酯纖維補(bǔ)片來(lái)替代傳統(tǒng)補(bǔ)片，使每搏量明顯增加，同時(shí)顯著改善了患者的心功能[26]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展變化，VA的治療措施也在不斷更新。外科治療的方法呈現(xiàn)多樣化，如心臟移植、左心室重建、心肌細(xì)胞再生、外部支持和再同步化治療等[27]。新的治療措施相比于經(jīng)典的外科手術(shù)降低了對(duì)患者的創(chuàng)傷，為身體基礎(chǔ)情況較差的患者提供了更加安全的治療手段，但新的治療方法尚需要更多的臨床證據(jù)，驗(yàn)證其安全性和有效性。目前，VA經(jīng)典的外科術(shù)式仍是臨床最常用的治療措施，不同醫(yī)院可根據(jù)自身?xiàng)l件，選擇合適的治療方式。