理性與無(wú)奈的選擇：美國(guó)2018版惡性胸腔積液管理指南中的7個(gè)問(wèn)題

施煥中

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科-北京呼吸疾病研究所，北京 100020

在所有滲出性胸腔積液導(dǎo)致的死亡中，惡性胸腔積液(malignant pleural effusions，MPE)居第二位，僅次于肺炎旁胸腔積液。美國(guó)每年約12.5萬(wàn)人因MPE住院，費(fèi)用超過(guò)50億美元[1]。

雖然部分MPE患者起病之初可以無(wú)癥狀，但最終大多數(shù)患者即使在靜息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。因MPE預(yù)后差，中位生存時(shí)間只有4～7個(gè)月，故治療目標(biāo)旨在以最小的創(chuàng)傷減輕或消除呼吸困難[2]。目前，可供選擇的方法主要有兩種，一是埋管引流，二是滑石粉固定術(shù)，可選用其中之一或兩者合并使用[3]。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)曾于2000年發(fā)布了第一版MPE管理指南[4]，10年后，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)亦曾更新過(guò)一版[5]。時(shí)至今日，上述兩版指南已不再適應(yīng)今天的臨床實(shí)踐。實(shí)際上，歐洲僅有不到50%的醫(yī)生依據(jù)上述指南管理MPE[6]。2018年10月，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)聯(lián)合胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)及胸科放射學(xué)會(huì)發(fā)布了新版MPE治療指南，基于近幾年的新證據(jù)作了一些新的推薦建議[7]。

新指南采用GRADE(建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí))方法，以PICO(患者、干預(yù)、比較、結(jié)果)形式，針對(duì)臨床中存在的7個(gè)問(wèn)題，陳述并分析相關(guān)證據(jù)，提供推薦建議，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

PICO問(wèn)題1：對(duì)已知原發(fā)病因或高度懷疑的MPE，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行胸腔操作嗎？

推薦意見(jiàn)：盡管尚無(wú)關(guān)于MPE的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)超聲引導(dǎo)有利于減少氣胸、出血等并發(fā)癥，鑒于超聲對(duì)人體無(wú)害，新指南建議管理MPE所需的胸腔穿刺或胸膜活檢等操作在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。當(dāng)然，該措施并非絕對(duì)必要，視醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)貤l件以及有無(wú)超聲設(shè)備而定。

PICO問(wèn)題2：無(wú)癥狀的已知病因或高度懷疑的MPE，應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺排液?jiǎn)幔?/p>

推薦意見(jiàn)：對(duì)這部分患者，只要患者無(wú)呼吸困難等癥狀，則無(wú)須胸腔穿刺排液。目前尚無(wú)證據(jù)顯示，穿刺排液會(huì)使這部分患者獲益。除非臨床上有其他需要，如收集標(biāo)本進(jìn)行臨床分期或獲得分子標(biāo)志物表達(dá)情況等，才有必要考慮胸腔穿刺。

PICO問(wèn)題3：出現(xiàn)癥狀的已知病因或高度懷疑的MPE，是否應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺大量排液并測(cè)量胸膜腔壓力？

推薦意見(jiàn)：對(duì)這部分患者，建議嘗試1次胸腔穿刺大量排液(1500 ml即可視為大量)，目的有兩個(gè)：其一是確定大量排液后能否緩解呼吸困難，其二是確定是否存在肺膨脹不全。明確判斷有無(wú)肺膨脹不全對(duì)選擇后續(xù)干預(yù)措施，如化學(xué)性胸膜固定術(shù)，具有決定性指導(dǎo)意義。

測(cè)定胸膜腔壓力或彈性是判斷排液后是否存在肺膨脹不全的最常見(jiàn)手段。如果患者于大量排液后呼吸困難不能緩解，則有必要尋找其他原因，如肺栓塞、心包積液等，此時(shí)無(wú)須再考慮針對(duì)胸膜腔的操作。

PICO問(wèn)題4：出現(xiàn)癥狀的已知病因或高度懷疑的MPE，無(wú)肺膨脹不全，未曾接受過(guò)MPE治療，應(yīng)選用埋管引流或胸膜固定術(shù)作為一線胸腔干預(yù)措施以減輕呼吸困難嗎？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于有癥狀的MPE患者，只要肺臟能夠擴(kuò)張，且事前未接受過(guò)胸腔干預(yù)操作(不包括診斷性胸腔穿刺)，大量排液能緩解呼吸困難，建議以埋管引流或化學(xué)性胸膜固定術(shù)作為一線治療手段以減輕呼吸困難。這條推薦意見(jiàn)是一項(xiàng)重要進(jìn)步，以往指南只推薦埋管引流作為無(wú)肺膨脹不全患者的治療選擇，部分醫(yī)生接診肺能擴(kuò)張的MPE也僅采用埋管引流。今年發(fā)表的新證據(jù)強(qiáng)化了化學(xué)性胸膜固定術(shù)的治療地位[8]。

PICO問(wèn)題5：有癥狀的MPE患者接受滑石粉胸膜固定術(shù)時(shí)，應(yīng)經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉微粒還是注入滑石粉勻漿？

推薦意見(jiàn)：此時(shí)噴灑滑石粉微粒與注入滑石粉勻漿的療效等同，可任選其一。在此之前，有研究觀察其他硬化劑，如博來(lái)霉素、四霉素、四環(huán)素或細(xì)菌制劑等的效果，發(fā)現(xiàn)均不及滑石粉[9]。

筆者在此特別指出，我國(guó)目前尚未生產(chǎn)和銷售過(guò)能注入胸腔的醫(yī)用滑石粉，只有外用級(jí)別的產(chǎn)品。我們一直試圖獲取內(nèi)用滑石粉，至今未果。造成這種困境的原因，可能與滑石粉不屬高技術(shù)產(chǎn)品有關(guān)，生產(chǎn)和經(jīng)銷利潤(rùn)空間有限，無(wú)人愿意經(jīng)營(yíng)。特別提醒，萬(wàn)不要以外用產(chǎn)品替代內(nèi)用藥品行胸膜固定術(shù)，因?yàn)椴缓戏ǎ∫虼?，目前?guó)內(nèi)醫(yī)院在管理MPE時(shí)只能無(wú)奈選擇埋管引流。

PICO問(wèn)題6：有癥狀的MPE患者存在肺膨脹不全、胸膜固定術(shù)失敗或積液出現(xiàn)分隔，選用埋管引流還是化學(xué)性胸膜固定術(shù)？

推薦意見(jiàn)：這種情況下，建議行埋管引流，化學(xué)性胸膜固定術(shù)不再有治療意義。

PICO問(wèn)題7：患者出現(xiàn)埋管引流相關(guān)感染(蜂窩織炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染)時(shí)，應(yīng)行單純的內(nèi)科治療還是拔除導(dǎo)管？

推薦意見(jiàn)：出現(xiàn)引流管相關(guān)感染時(shí)，無(wú)須拔除導(dǎo)管，一般僅使用抗生素治療即可。只有當(dāng)抗感染治療效果欠佳時(shí)，才須拔管。

綜上所述，2018新版惡性胸腔積液管理指南將所有注意力集中在緩解MPE患者最痛苦的癥狀，即呼吸困難上，這很無(wú)奈，也很理性。既然目前尚無(wú)有效的MPE治療手段，則無(wú)須浪費(fèi)更多醫(yī)療資源。新指南僅涉及MPE自身疾病的管理，并未談及原發(fā)腫瘤的治療。所有原發(fā)腫瘤的治療應(yīng)遵循相應(yīng)的治療指南，如適合靶向治療的肺腺癌應(yīng)采用靶向治療藥物，能耐受化療的小細(xì)胞肺癌則應(yīng)給予化療。