術中目標導向液體治療在加速康復外科中的應用

許廣艷，許 力

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

液體治療作為加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要組成部分，直接關系患者術中安全和術后康復，不僅為外科醫(yī)生廣泛關注，也為麻醉醫(yī)生所重視[1]。近年來，隨著ERAS理念的推廣、中高?；颊叩脑龆唷⑹中g量及手術難度的增加，液體治療不斷發(fā)展并吸引越來越多的學者對此展開研究[2- 3]。繼傳統(tǒng)補液治療和限制性液體治療后，更加精準的目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDT)理念得到廣泛認可。

GDT是指通過監(jiān)測血流動力學指標，判斷機體對液體需求，進而采取的個體化的補液療法。ERAS模式下GDT能否充分發(fā)揮優(yōu)勢常取決于手術和患者共同風險因素。既往研究表明，對于中高?；颊撸g中個體化GDT可使其有更大獲益[4- 6]。因此，近年來GDT在ERAS中的應用研究主要集中于接受大型手術的中高危患者。本文就GDT目前常用監(jiān)測方法、觀察指標、液體選擇以及GDT在胃腸、胸科、肝臟和頭頸部惡性腫瘤手術ERAS管理模式中的應用現狀和研究進展作一綜述。

1 目標導向液體治療常用監(jiān)測方法

1.1 基于生物阻抗和生物反應技術的監(jiān)測方法

經食道超聲(esophageal doppler, ED)或經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiograph, TEE)是通過放置于食管的超聲探頭測量心輸出量(cardiac output, CO)、每搏輸出量(stroke volume, SV)和降主動脈校正流量時間(the corrected flow time, FTc)等指標作為心臟前負荷的量度。目前關于ED或TEE在臨床應用的研究日趨廣泛，且有較多高質量的研究證明ED或TEE測得的血流動力學指標可較精確地反映機體心功能狀態(tài)和容量狀態(tài)，術中使用ED或TEE進行GDT可優(yōu)化機體容量管理，改善預后[7- 9]。

1.2 熱稀釋法

熱稀釋法指應用溫度作為指示劑，一定時間內血液溫度變化與血流成反比，將冷液注入后溫度的變化輸送至CO計算儀，根據Stewart Hamilton公式計算出CO等指標監(jiān)測機體血流動力學變化。常用的監(jiān)測設備有Swan-Ganz導管與PiCCO?。Swan-Ganz導管可快速、多次重復或持續(xù)監(jiān)測CO和混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation, SvO2)，但穿刺處易發(fā)生血腫、感染等并發(fā)癥，且有增加術后病死率的可能[10- 11]。PiCCO?可測量全心相關參數，評估心室整體收縮功能，但無法分別評估左右心功能[12- 13]。

1.3 動脈壓波形分析法

Flo-trac/Vigileo、LiDCO等是通過動脈穿刺置管或無創(chuàng)傳感器監(jiān)測動脈波形，通過物理學和數學原理分析動脈波形計算CO、SV、△SV、每搏輸出量變異率(stroke volume variation, SVV)和脈壓變異率(pulse pressure variation, PPV)等指標，實時判斷患者術中液體需求并及時干預[14]。Flo-trac/Vigileo設備要求患者在機械通氣條件下，維持潮氣量8～10 ml/kg且無心律失常和心肌疾病等合并癥[15- 16]。LiDCO分有創(chuàng)和無創(chuàng)模塊，有創(chuàng)模塊不受動脈波形影響，房顫等心律失常患者可使用此設備獲得較精確的血流動力學指標；無創(chuàng)模塊是根據鋰濃度變化計算CO等指標，故不適用于接受鋰鹽治療的患者及有心臟結構性功能病變的患者[17]。

2 目標導向液體治療常用觀察指標

GDT觀察指標包括傳統(tǒng)靜態(tài)指標如SvO2、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、乳酸等，以及功能血流動力學指標如SV、△SV、SVV、PPV等。Flo-trac/Vigileo、LiDCO等設備測得的SV、△SV、SVV和 PPV等指標是近年來研究較多的反映機體心臟前負荷的新指標[18- 19]。SVV或PPV需在機械通氣條件下施行，且機體無開胸、心律失?；蛐募〖膊〉群喜Y[20- 21]。而SV與△SV不受機體潮氣量與心律的影響，適用于清醒或伴有心律失常的患者[2]。

3 液體選擇

GDT選用何種液體也是學者們一直爭論的話題。Shaw等[22]的大型開腹手術隨機對照試驗(randomized control fed trial,RCT)研究表明，相比0.9%生理鹽水，術中使用平衡晶體液有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；但術中單獨應用晶體液有時并不能保證機體氧供與組織灌注。 Kimberger等[23]于2009年進行了一項關于豬模型結腸吻合術術中補液的研究，結果顯示GDT中加入適量人工膠體液可促進吻合口愈合，降低吻合口漏發(fā)生率，保證組織器官灌注。但Yates等[24]進行的一項高質量RCT研究卻表明，GDT中應用晶體液或膠體液對患者預后無顯著影響。上述相對高質量研究得出了不同結論，可能與近年來手術技術發(fā)展、麻醉技術成熟、圍手術期管理日趨完善等使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率降低有關；其次，不同醫(yī)院實施GDT的流程、目標、方法、結局不一，亦可能使研究得出不同結論；另外，各類研究中納入的樣本量不同，最終的實/試驗結果會產生一定差異。目前尚缺乏統(tǒng)一的結論指導GDT液體選擇，但多數指南推薦以平衡晶體液為主，可加入適量膠體液。

4 加速康復外科模式下目標導向液體治療應用現狀

4.1 胃腸手術

胃腸手術創(chuàng)傷大、失血風險高，患者多高齡或合并多種基礎疾病[25]。ERAS理念在胃腸手術中的應用是學者們研究最多，臨床上應用最廣泛、最深入的亞專科，且已近趨成熟。胃腸手術中液體超負荷會增加患者術后吻合口漏和醫(yī)療相關并發(fā)癥發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復；而有效循環(huán)血容量不足又會導致組織灌注不足和缺氧，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[26- 28]。目前在胃腸手術中，臨床上常應用ED、Flotrac/Vigileo等設備，監(jiān)測SV、SVV、PPV等指標實時動態(tài)監(jiān)測機體容量狀態(tài)，優(yōu)化容量管理。

目前學者們設計的研究大多聚焦于ERAS圍手術期管理模式與常規(guī)圍手術期管理模式的對照研究以及GDT與傳統(tǒng)或限制性液體管理理念的對照研究，而針對GDT在ERAS模式下胃腸手術中應用的研究不多，且納入的樣本量相對較小，證據級別較低。術中GDT是ERAS管理模式下圍手術期液體治療的重要組成部分，大多關于ERAS的研究都會涉及術中GDT，因此本文選取了一些相對高質量的研究來共同探討GDT在ERAS模式下胃腸手術中應用現狀和研究進展。Varadhan等[29]于2010年發(fā)表了一篇Meta分析，共納入了6個行擇期大型開腹結直腸手術的RCT研究，包含452例患者，分為ERAS組和常規(guī)治療組，分析顯示ERAS組患者住院時長和術后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)治療組明顯減少，而再入院率和死亡率兩組無明顯區(qū)別。Nicholson等[30]進行的一項Meta分析發(fā)現，加速康復組較標準治療組患者術后住院時長縮短，術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生風險下降了30%。Srinivasa等[31]于2013年發(fā)表了一項納入了85例行擇期腹腔鏡或開腹結腸切除術患者的RCT研究，旨在研究ERAS模式下GDT是否具有顯著優(yōu)勢。此試驗在ED監(jiān)測下采用FTc和SV指標指導優(yōu)化術中液體管理，結果表明，ERAS模式下GDT組較液體限制組術中輸注更多膠體液，心臟指數(cardiac indices，CI)更優(yōu)，但兩組在住院時長，術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后恢復指標方面無明顯差異。2017年Grant等[32]發(fā)表的Meta分析表明，ERAS模式下應用GDT還能降低醫(yī)療相關感染的發(fā)生，如關乎患者結局與轉歸的肺部感染、尿路感染及手術相關感染。上述多個相對高質量的研究表明，在胃腸手術中應用ERAS模式進行圍手術期管理或應用GDT理念優(yōu)化容量管理，或兩種理念結合應用均能在一定程度上給患者帶來確切益處。因此，推薦在胃腸手術中應用ERAS理念行GDT優(yōu)化容量管理，加速術后康復。

4.2 胸科手術

隨著侵入性較小的胸腔鏡輔助下胸科手術的廣泛開展，ERAS理念在胸科手術中的應用成為可能。胸科手術常采用單肺通氣模式，低血容量或過度的液體灌注對機體均有害[33- 34]。ERAS要求盡可能精確地進行圍手術期容量管理，既要避免循環(huán)血容量較少所致的缺氧和組織灌注不足，也要避免液體過負荷所致的肺水腫和吻合口漏的發(fā)生[35]。目前臨床常用ED、Flotrac/Vigileo等設備，監(jiān)測CO、CI、△SV等指標實時動態(tài)監(jiān)測胸科手術患者術中容量狀態(tài)，優(yōu)化液體管理。現有的關于胸科手術ERAS模式下的管理和GDT理念下容量管理的相關研究并不多。Zhang等[36]以80例行擇期胸腔鏡下肺葉切除術為研究對象的RCT研究中，將患者分為GDT組和對照組，GDT組應用FloTrac/Vigileo設備監(jiān)測SVV和CI指標指導術中液體管理，結果表明GDT組較對照組術后拔管時間縮短，通氣血流比明顯改善，術中液體用量和術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低。Xu等[37]將168例行擇期胸腔鏡下肺葉切除術患者隨機分為限制性目標導向液體治療組和常規(guī)液體治療組，結果發(fā)現基于SVV和CI的限制性目標導向液體治療方案應用于接受單肺通氣的患者，不僅改善了術中肺部氧合，還可減少術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。但該方案不能減少局部或全身炎癥。Zakeri等[38]納入60例行單肺切除術患者的回顧性RCT研究中，將患者分為ERAS組和常規(guī)組，結果顯示ERAS組手術相關并發(fā)癥如肺水腫發(fā)生率降低，術后住院時間縮短。此外，Rogers 等[39]關于ERAS模式下肺癌根治術的前瞻性隊列研究表明，ERAS可以改善原發(fā)性肺癌患者預后。而關于胸科術中液體選用方面，Ahn等[40]進行了一項納入1442例患者的回顧性研究，包括肺葉切除術和食管癌根治術，研究發(fā)現患者急性腎功能不全與應用羥乙基淀粉有關，術中應謹慎使用含此種成分的液體。目前ERAS理念在胸科手術中的應用研究漸趨增多，大多數研究證實應用ERAS模式或GDT理念或兩者結合可給此類患者帶來明確益處，故推薦在胸科手術中應用ERAS模式行術中GDT。

4.3 肝臟手術

肝臟手術出血量大，患者通?；A情況復雜，多合并全身性代謝功能紊亂，對于圍手術期液體管理要求較高，“干”或“濕”對患者均不利。隨著圍手術期優(yōu)化管理模式以及新技術的發(fā)展，肝切除術后患者早期死亡率不斷下降，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍高達15%～50%[41- 42]。目前臨床可應用ED/TEE、Flotrac/Vigileo等設備， 監(jiān)測SVV、PPV等指標來優(yōu)化肝臟術中液體管理。Jones 等[43]納入104例行擇期開腹肝切除術患者的RCT研究中，將患者分為ERAS組和標準治療組，研究發(fā)現在開腹肝切除術中應用ERAS方案是安全有效的，ERAS組相比標準治療組，患者術后恢復加快、住院時間縮短、與醫(yī)療相關并發(fā)癥發(fā)生率降低且生活質量得到改善。Reydellet等[44]關于GDT對接受肝移植患者術后液體平衡影響的回顧性研究結果表明，GDT組液體用量較少，機械通氣時間和術后胃腸功能恢復時間均縮短。Correa-Gallego等[45]在135例開腹肝臟切除術中應用了GDT理念進行術中液體管理并進行了前瞻性RCT研究，患者被隨機分為以SVV為指導的GDT組和標準治療組，結果表明GDT在肝切除術中應用是安全的，GDT組術中復蘇液體用量較少；雖然兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，但術中復蘇量較低與整個隊列中術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低獨立相關。Li等[46]比較ERAS模式與傳統(tǒng)手術方式在肝切除術中的Meta分析結果表明，在肝臟切除手術中應用ERAS方案是安全、有效、可行的；應用TEE指導術中GDT，ERAS組較對照組可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，加速術后康復。在我國，孟改革等[47]也進行了GDT對肝切除術患者預后影響的RCT研究，結果顯示，與單獨使用晶體液比較，加入適量膠體液可降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，但在組織灌注和術后恢復等方面兩組未見明顯差異。上述多個相對高質量的研究表明，在肝臟手術中應用ERAS模式進行圍手術期管理或應用GDT理念優(yōu)化容量管理或將兩種理念結合應用均能在一定程度上給患者帶來確切益處。因此，推薦在肝臟手術中應用ERAS理念行GDT優(yōu)化容量管理，以加速術后康復。

4.4 頭頸部惡性腫瘤手術

頭頸部惡性腫瘤患者通常營養(yǎng)不良，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術操作較復雜，常涉及自由皮瓣移植[48]。術中液體超負荷可增加術后液體相關并發(fā)癥如腦水腫、肺水腫的發(fā)生率；循環(huán)容量不足又會導致組織灌注不足，影響術后意識恢復和降低移植皮瓣存活率，故需維持較精確的液體管理模式[49]。由于頭頸部手術部位的限制，目前臨床常采用Flotrac/Vigileo或LiDCO設備，監(jiān)測SVV、PPV等指標來優(yōu)化機體容量管理。Coyle等[50]對31例行頭頸部惡性腫瘤手術的患者應用了ERAS理念行圍手術期管理，其中僅有10%的患者行術中GDT，研究表明在此類手術中行ERAS方案是安全有效的，可明顯改善患者預后、縮短住院時間, 但GDT能否使患者受益則無法評價。Abdel-Galil等[51]的研究表明，術中利用TEE指導液體管理可縮短術后恢復時間和住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。但因其需要麻醉醫(yī)生頻繁接近頭部以優(yōu)化探頭位置，故不太適用于頭頸部惡性腫瘤手術。Chalmers等[52]報道，與PiCCO?相比，在頭頸部惡性腫瘤術術中使用LiDCOTM rapid?行GDT，可得到與其相似的益處，即術中液體用量、與容量管理相關的并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間均減少。目前ERAS理念在頭頸部惡性腫瘤手術中的應用逐漸增多，越來越多的學者對此展開研究且絕大多數研究均證實應用ERAS模式或GDT理念或兩者結合可給此類患者帶來明確益處，故推薦在頭頸部惡性腫瘤手術中應用ERAS模式行術中GDT。

5 結論

隨著大型手術和中高?；颊咴絹碓蕉?，臨床對具有循證醫(yī)學證據的ERAS方案的需求日益增加。在ERAS研究伊始，學者們即已發(fā)現優(yōu)化術中液體管理能給患者帶來顯著益處。從傳統(tǒng)的補液方案發(fā)展到限制性補液方案，再發(fā)展到循證醫(yī)學證據支持的個體化GDT方案，研究者們對術中液體管理方案的爭議一直存在。眾多高質量研究表明，對于接受大型手術的中高?；颊撸g中應用GDT具有顯著優(yōu)勢，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、加速術后康復、提高生活質量，這與ERAS理念不謀而合。嚴格來說，ERAS模式下的圍手術期液體管理應包括患者術前、術中和術后整個診療過程的液體管理，且每個診療階段的液體管理對患者預后均存在重要影響，任何一個診療階段處理不當都可能會破壞整個ERAS路徑，影響最后結局。本文僅詳細探討ERAS模式下的術中液體管理，未涉及術前和術后液體管理方案。介于目前醫(yī)療模式以及整個ERAS方案實施中的角色擔當，麻醉醫(yī)生僅僅能夠掌控與精確處理患者術中液體管理階段。術前與術后液體管理往往仍是外科醫(yī)生在執(zhí)行，這與麻醉醫(yī)生倡導的圍手術期連續(xù)統(tǒng)一的液體管理理念相違背。圍手術期液體管理的理念雖早已存在，但對于目前的醫(yī)療發(fā)展模式而言，上述理念在臨床上尚無法真正統(tǒng)一實施。隨著圍手術期醫(yī)學科概念的提出，期待未來能夠成立專門的學科來統(tǒng)一管理患者圍手術期過程，屆時，麻醉醫(yī)生想要對擇期手術患者實施連續(xù)統(tǒng)一的液體管理或將成為可能。